Структурные преобразования мочевого пузыря и его сосудистой системы у мужчин пожилого и старческого возраста

экспериментальная и клиническая урология № 2 2 0 2 0

Процесс старения населения планеты становится одной из наиболее значимых социальных трансформаций двадцать первого века [1-5]. Согласно статистическим данным с возрастом увеличивается число лиц с расстройствами функции нижних мочевых путей [6-8]. Клинически и уродинамически возрастные изменения нижних мочевых путей проявляются снижением скорости потока мочи и емкости мочевого пузыря, появлением его гиперактивности, а также увеличением объема остаточной мочи [9,10]. Причины подобных патологических состояний до сегодняшнего дня не совсем понятны. Также не ясны различия между последствиями так называемого «биологического старения» и нарушениями,связанными с экзогенными факторами, такими как образ жизни, вредные привычки, сопутствующие заболевания и т.д. [11,12]. По мнению большинства авторов, в качестве наиболее важных «внешних» факторов дизурических явлений выступают сосудистые расстройства и нарушение нервной трофики, прогрессирующие в процессе старения человека. При этом в качестве причин регионарных гемодинамических нарушений, чаще всего исследователи называют атеросклероз сосудов малого таза, эндотелиальную дисфункцию,гормональные нарушения и инфравезикальную обструкцию [13-15].

Между тем, в литературе достаточно фрагментарно и противоречиво описывается морфология сосудистого русла мочевого пузыря в аспекте естественного старения, а также связь между системным нарушением гемоциркуляции и расстройствами кровообращения в стенке органа, отражающие морфогенез «сенильного детрузора» [16-18]. Сложившаяся ситуация требует проведения масштабных сравнительных исследований с привлечением больших популяций людей разных возрастных групп и использованием современных морфологических методик.Все это и предопределило ход и характер нашей работы.

Целью настоящего исследования явилось изучение структурных изменений мочевого пузыря и его сосудистого русла у мужчин пожилого и старческого возраста, а также определение роли данных изменений в развитии функциональных нарушений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Кусочки мочевого пузыря были взяты у 15 мужчин в возрасте 60-80 лет, умерших от заболеваний, не относящихся к урологической и сердечно-сосудистой патологии. В качестве контроля использовали материал, полученный от 10 лиц в возрасте 20-30 лет, погибших в результате травм. Из различных зон мочевого пузыря вырезали фрагменты стенки на всю толщину, включая наружную оболочку и паравезикальную клетчатку. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилин-эозином, по Массону – на соединительную ткань и по Харту – на эластические волокна.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При микроскопическом исследовании выявлено, что уротелий (переходный эпителий), выстилающий слизистую оболочку мочевого пузыря, имел неравномерную толщину, в результате чередования участков атрофии и гиперплазии.Эпителиальные клетки уротелия имели светлую и вакуолизированную цитоплазму, т.е. подвергались гидропической дистрофии. Кроме того, обнаруживалась и десквамация клеток эпителия, иногда достигавшей практически полной утраты выстилки,что свидетельствует не только о дистрофии, но и о нарушении регенераторного процесса (рис. 1). В собственной пластинке слизистой оболочки выявлялось разрастание грубоволокнистой соединительной ткани и появление в ней воспалительного инфильтрата, представленного лимфоцитами и плазматическими клетками с единичными нейтрофилами,что указывает на наличие хронического воспаления (рис. 1). Подслизистая основа мочевого пузыря, как и собственная пластинка, также подвергалась разрастанию грубоволокнистой соединительной ткани. В мышечной оболочке (детрузоре) выявлялось незначительное истончение пучков гладкомышечных волокон, между которыми, нередко, по сравнению с контрольной серией,определялись крупные прослойки грубоволокнистой соединительной ткани, или хорошо заметная тонкопетлистая сеть, состоящая из коллагеновых волокон (рис. 2). В тоже время количество эластических волокон, оплетающих пучки гладких мышц детрузора, уменьшалось, а оставшиеся волокна подвергались дефрагментации.

Рис. 1. Десквамация уротелия и хроническое воспаление слизистой оболочки.

Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение 200

Fig. 1. Urothelial desquamation and chronic mucosal inflammation. Stained with hematoxylin-eosin. Increase 200

Грубые структурные изменения наблюдались и в сосудистом бассейне мочевого пузыря, включая артерии и вены различного калибра. Так, в крупных внеорган-ных артериях и артериях наружной оболочки с экспериментальная и клиническая урология №2 2 0 2 0 паравезикальной клетчаткой определялись атеросклеротические бляшки, находящиеся в стадии липосклероза и атероматоза, что приводило, в ряде случаев, к сужению просвета сосудов выше 25%. Кроме того, в них отмечалось расщепление внутренней эластической мембраны на несколько отдельных пластинок (гиперэластоз).

Рис. 2. Разрастание грубоволокнистой соединительной ткани в виде узкопетлистой сети между атрофированными мышечными пучками. Окраска по Массону. Увеличение 160

Fig. 2. Growth of coarse-fiber connective tissue in the form of a narrow-leaf network between atrophied muscle bundles. Color by Masson. Increase 160

Во внутриорганных артериях мочевого пузыря, относящихся к сосудам мышечного типа, также происходили заметные изменения. Так, в крупных и средних артериях, по сравнению с контролем, наблюдалось утолщение стенки вследствие гипертрофии и гиперплазии гладких миоцитов средней оболочки (медии). Внутренняя эластическая мембрана данных сосудов становилась более складчатой, «гофрированной», утолщенной и расщепленной на отдельные пластинки (рис. 3). Эндотелиальные клетки внутренней оболочки (ин-тимы)вытягивались и ориентировались перпендикулярно просвету сосуда, принимая «частоколообразный» вид. Кроме того, в крупных артериях мочевого пузыря, наряду с утолщением медии, наблюдалось появление расширенного интимального слоя с равномерным и не-

Рис. 3. Крупная артерия мышечного типа с утолщенными стенками и расщеплением внутренней эластической мембраны на отдельные пластинки. Окраска по Харту. Увеличение 200

Fig. 3. Large muscle-type artery with thickened walls and splitting of the internal elastic membrane into separate plates. Color by Hart. Increase 200

равномерным расположением в нем продольно-расположенных пучков гладких миоцитов. Данный слой в части артерий замещался на грубоволокнистую соединительную ткань, просвет их заметно суживался, а медия подвергалась атрофии и склерозу (рис. 4). Описанные патологические изменения в стенках артерий указывают на повышение тонуса сосудов в результате наличия артериальной гипертензии с выраженным повышением диастолического давления.

Рис. 4. Крупная артерия мышечного типа с атрофией и склерозом циркулярной гладкой мускулатуры медии, выраженным утолщением интимы за счет разрастания соединительной ткани, а также значительным сужением просвета. Окраска по Массону. Увеличение 160

Fig. 4. large muscle-type artery with atrophy and sclerosis of the circulatory system smooth muscles of the media, a pronounced thickening of the intima due to the growth of connective tissue, as well as a significant narrowing of the lumen. Color by Masson. Increase 160

Морфологические изменения претерпевали и внутриорганные мелкие артерии и артериолы, относящиеся к сосудам сопротивления. Они имели утолщенную стенку и неравномерную складчатость внутренней эластической мембраны, по сравнению с сосудами контрольной серии. Большая часть артерий подвергалась гиалинозу. Этот процесс характеризуется появлением утолщенной,однородной,гомогенной стенки артерии с резким уменьшением просвета и утратой характерных слоев и, особенно, гладких миоцитов в средней оболочке (рис. 5). Исчезновение гладкой мускулатуры,

Рис. 5. Гиалиноз мелкой артерии с утолщением стенки и резким сужением просвета. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение 200.

Fig. 5. Hyalinosis of a small artery with a thickening of the wall and a sharp narrowing of the lumen. Stained with hematoxylin-eosin. Increase 200

мор

ология мочевого пузыря

экспериментальная и клиническая урология № 2 2 0 2 0 обладающей контрактильной функцией, приводило к неспособности таких сосудов менять тонус, поддерживая состояние хронической гипоксии.

Большинство вен собственной пластинки,подсли-зистой основы,мышечной оболочки,адвентиции и па-равезикальной клетчатки мочевого пузыря, по сравнению с контрольной серией,имели более толстую,за счет склероза, стенку. Количество в ней гладких миоцитов во внутреннем и среднем слоях резко уменьшалось, по сравнению с сосудами контрольной серии, где они имели достаточно мощные мышечные пучки, сокращение которых обеспечивало движение крови к сердцу против действия силы тяжести.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, наши исследования позволили определить, что у мужчин в процессе старения наблюдаются изменения в различных тканевых компонентах и слоях стенки мочевого пузыря, которые, как мы полагаем, являются морфологической основой возрастной инволюции. Наиболее выраженные структурные преобразования выявляются в сосудистом русле этого органа. В частности, в крупных внеорганных артериях мышечно-эластичного типа формируются атеросклеротические бляшки, вызывающие сужение просвета, что влечет за собой развитие хронической ишемии и гипоксии стенки мочевого пузыря. Наряду с изменениями во внеорганных артериях, одновременно, выраженному ремоделированию подвергаются и внутриорганные артерии мышечного типа различного калибра. В крупных и средних артериях этого органа морфологическая перестройка выражается в развитии гипертрофии гладкой мускулатуры медии и гиперэластоза, что отражает усиление тонуса данных сосудов [19,20]. В более мелких артериях мочевого пузыря (артерии сопротивления) наблюдается морфологическая картина гиалиноза. Данный процесс обусловлен периодически возникающей плазморрагией и плазматическим пропитыванием интимы, а затем и медии, с образованием плотной гомогенной белковой массы, замещающей все слои стенки, значительно суживающей просвет, что наряду с атеросклеротическими бляшками еще больше усиливает хроническую гипоксию. Таким образом, структурная перекалиб-ровка внутриорганных артерий различного уровня является выражением имеющейся у пациента гипертензии, причем, нередко, с кризовым течением и высокими цифрами артериального давления. Следовательно, сочетание атеросклеротических и ангиотонических, свойственных гипертензии, изменений в пожилом и старческом возрасте у мужчин приводит к вовлечению всего артериального русла мочевого пузыря, от поражения магистральных артерий до мелких сосудов сопротивления с редукцией кровотока в органе.

Наряду с этим, в порядке адаптации к изменившимся условиям кровообращения, проявляющейся ишемией стенки мочевого пузыря, в артериях крупного и среднего калибра, по всей их окружности, наблюдается появление интимального слоя, состоящего из продольно-расположенных гладких миоцитов, сокращение которых приводит к значительному уменьшению просвета и повышению сопротивления кровотоку, что позволяет «переключать» потоки артериальной крови в разные части детрузора, в зависимости от его функциональной потребности. В литературе такие артерии получили название «замыкающих», а данный слой – «функциональным» [21]. Следует отметить, что со временем интимальный слой замыкающих артерий подвергается склерозу, а просвет их уменьшается, что также ведет к прогрессированию хронической гипоксии. Склеротическим и атрофическим изменениям подвергаются внеорганные и внутриорганные венозные коллекторы, способствуя, тем самым, нарушению венозного оттока. Фактор хронической гипоксии, активируя колагеногенез, способствует развитию склероза собственной пластинки, подслизистой основы и межмышечной соединительной ткани, что сопровождается атрофическими изменениями в детрузоре и угнетению его сократительной функции. Возникшие функциональные нарушения со стороны структурно измененного мышечного слоя лежат в основе такого состояния как «сенильный мочевой пузырь». Кроме того, нарушение сосудистой трофики сопровождается повреждением уротелия, снижая его способность к нормальной регенерации, что приводит к снижению защитных свойств, частичной или полной деск-вамации и неминуемо инициирует развитие хронического воспаления, склероза и замыкания «порочного круга».

ВЫВОДЫ

• 1.    В ходе старения человека ремоделированию подвергается все сосудистое русло мочевого пузыря, включая внеорганные артерии, внутриорганные артерии и венозные коллекторы различного калибра;

• 2.    Во внеорганных артериях мочевого пузыря, имеющих строение сосудов эласто-мышечного типа, отмечается стенозирующий атеросклероз и гиперэластоз;

• 3.    Внутриорганные артерии мочевого пузыря мышечного типа крупного и среднего калибра характеризуются гиперэластозом и утолщением средней оболочки за счет пролиферации гладких миоцитов;

• 4.    Внутриорганные артерии мышечного типа мелкого калибра подвергаются гиалинозу, который выражается в виде значительного сужения просвета и замещения всех слоев стенки гомогенной бесструктурной массой;

• 5.    Изменения внутриорганных артерий различного калибра являются отражением длительно существующей гипертензии с периодически наступающими кризами;

• 6.    В условиях нарушенной гемодинамики в стенке мочевого пузыря, в порядке адаптации, формируются замыкающие артерии с хорошо заметным функциональным слоем в интиме;

• 7.    Роль замыкающих артерий сводится к «переключению» потоков артериальной крови в зависимости от функциональной потребности;

• 8.    Со временем стенки внутриорганных артерий склерозируются, в том числе и функциональный слой замыкающих сосудов, а их просвет уменьшается;

• 9.    Вены мочевого пузыря утрачивают мощный гладкомышечный слой в стенке и подвергаются склерозу;

• 10.    Ремоделирование артериального бассейна мочевого пузыря, сопровождаясь ишемией ее стенки, приводит к развитию склероза слизистой оболочки, подслизистой основы, атрофии гладкой мускулатуры детрузора, уменьшению в нем эластических волокон с их дефрагментацией;

• 11.    Редукция кровотока в мочевом пузыре приводит к дистрофии уротелия, десквамации и развитию хронического активного воспаления слизистой оболочки.

экспериментальная и клиническая урология № 2 2 0 2 0