Технология обучения клиническому общению студентов медицинских вузов

Медицина представляет собой одну из сфер научно-прикладной деятельности, в которой успешность ее результатов напрямую зависит от эффективности взаимодействия медицинских специалистов как в узком локальном, так и широком глобальном контекстах. Изучение, адаптация и внедрение передовых достижений научных исследований, полученных за рамками отечественной системы здравоохранения, будет способствовать модернизации локальных клинических практик.

Одним из важных аспектов медицинской деятельности является вербальное и невербальное взаимодействие с пациентом. В зарубежных университетах уже в течение нескольких десятилетий организуются и проводятся курсы по медицинской коммуникации, опубликован целый ряд научных статей и учебных пособий, которые используются в учебном процессе. В рамках подобных курсов проводится подробный анализ лучших практик общения пациента и медицинского персонала, осуществляется симуляционная коммуникативная деятельность с привлечением стандартизированных пациентов.

В последние годы в российских медицинских вузах в процесс преподавания клинических дисциплин также стали внедряться отдельные аспекты обучения общению [4]. При этом создатели подобных курсов реализуют пилотно-поисковые проекты, так как не существует единого регламентирующего документа; им приходится самостоятельно определять содержание обучения, определять эффективные приемы для ведения медицинской консультации, устанавливать подходы к оптимизации общения с «трудными» пациентами, выбирать симуляционные техники (ролевые игры, стандартизированные пациенты, компьютерные технологии и роботизированные пациенты) [4].

Однако подобные дисциплины внедрены далеко не во всех российских медицинских вузах, либо они предлагаются только в рамках программ дополнительного образования (Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова).

Необходимо отметить, что при изучении практик общения в симуляционных центрах основной акцент зачастую делается на знании клинических сценариев течения заболевания, в то время как вербальные и невербальные приемы взаимодействия, способствующие установлению терапевтических отношений и повышающие комплаентность пациента, не получают должного внимания.

В связи с этим особую значимость приобретает дальнейшее развитие всех компонентов обучения клиническому общению и разработка сбалансированного курса, учитывающего при организации коммуникации требований доказательной медицины, медицинской этики и коммуникативной лингвистики.

Целью данного исследования является анализ работ, посвященных обучению клиническому общению в зарубежных вузах, и творческая адаптация передовых подходов в рамках инновационного курса по обучению медицинской коммуникации, разработанного в Волгоградском государственном медицинском университете.

Материалы и методы

При проведении настоящего исследования применялся метод систематического обзора литературы, в рамках которого был проведен критический анализ учебных пособий и научных публикаций, освещающих современные практики обучения общению врачебного персонала с пациентами. На его основе проводился отбор наиболее эффективных приемов организации общения и их адаптация к социокультурным особенностям российского медицинского образования.

Результаты

В ходе проведения исследования был проведен критический анализ публикаций и учебных материалов, подготовленных и применяющихся в зарубежных медицинских вузах [5–7; 9; 10; 13; 14; 16]. Было установлено, что тематика курсов по обучению клиническому общению включает, как правило, следующие разделы: коммуникативные принципы проведения медицинской консультации, основные приемы, способствующие повышению успешности общения, кросс-культурные аспекты вербального взаимодействия в услови- ях учреждений здравоохранения, взаимодействие с пациентами с различными биосоциальными параметрами, виды осложненных коммуникативных ситуаций (эмоциогенные ситуации, общение на деликатные темы и т. п.) [6; 7; 10; 11; 14; 15].

В ходе анализа были установлены коммуникативные шаги, повышающие успешность общения. При рассмотрении релевантных для российской системы медицинского образования приемов вербального взаимодействия применялись социокультурные фильтры, отражающие ценностные и понятийные аспекты российской картины мира, в соответствии с которыми проводился отбор и адаптация изучаемого материала (например, тематика, приемлемая для обсуждения в ходе медицинского приема).

Разработка и внедрение на основе описанной выше деятельности курса «Мастер-класс по клиническому общению: лучшие мировые практики» в учебный процесс стали важным шагом в расширение гуманитарной составляющей медицинского образования в России. Данный курс позволяет обучающимся не только самостоятельно принимать участие в анализе передовых практик и приемов коммуникации медицинского персонала с пациентом, но и проводить критическую оценку их преимуществ и недостатков, а также максимально адаптировать их к условиям российского здравоохранения.

В структуру курса включено три учебных модуля, охватывающих различные аспекты клинического общения. В первом модуле проводится детальный анализ целей и особенностей различных этапов медицинской консультации, а также коммуникативных приемов, используемых в их ходе. Далее осуществляется теоретическое изучение и практическое освоение основных коммуникативных стратегий и тактик повышения успешности клинического общения и приемов их организации в медицинском дискурсе. На заключительном этапе обучающиеся получают представления о наиболее часто возникающих коммуникативных помехах и неудачах в клиническом общении и путях их преодоления [3].

Определена и подробно описана специфика каждого из изучаемых модулей. В рамках первого модуля проводится детальный анализ лучших образцов коммуникативного поведения врача, включающих вербальные и невербальные средства, на этапах начала консультации, жалоб больного, истории настоящего заболевания, истории жизни больного, семейного анамнеза, эпидемиологического анамнеза, социального анамнеза, нутрицион-ного анамнеза, обзора систем организма, физикального осмотра. Детально рассмотрена проблематика, обсуждаемая на каждом из этих этапов. Например, в фокусе коммуникации на этапе семейного анамнеза оказываются различные аспекты наследственной истории и физиологических особенностей пациента, а именно генетические заболевания, такие как серповидноклеточная анемия, заболевания, передающиеся от поколения к поколению, например, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, карцинома груди, особенности, общие для членов одной семьи, такие как низкий рост, а также текущие заболевания, которые могут свидетельствовать об инфекционном процессе и воздействии токсических веществ в среде проживания. Студенты активно вовлечены в анализ социокультурных различий, учет которых необходим для повышения успешности общения.

Например, на этапе начала консультации подробно рассматривается невербальная составляющая, включающая комфортную дистанцию общения, пространственное положение участников общения, зрительный контакт и др. Обучающихся знакомят с теорией основателя проксемики Эдварда Холла о различных видах пространства, окружающего человека. Студенты выполняют практические задания, в ходе которых они учатся применять дифференцированый подход на основе учета социокультурных, гендерных и даже возрастных различий. Например, в рамках европейских и американской культур оптимальным вариантом общения считается коммуникация на расстоянии от 90 до 150 см, то есть по верхней границе личностной зоны и по нижнему пределу социальной зоны. В восточных и азиатских культурах может происходить увеличение границ общения, связанное с религиозными и гендерными требованиями. Таким образом, обучающиеся учатся принимать решение о приемлемой дистанции общения в зависимости от социокультурной принад- лежности пациента. Кроме того, представления о необходимом и достаточном зрительном контакте также варьируются в различных социумах и требуют корректировки в зависимости от этнической принадлежности пациента.

В рамках второго модуля студентов знакомят с основами пациентоцентричного общения, включающего установление представлений, ожиданий и сомнений пациента, тактиками, применяемыми для вовлечения пациента в процесс совместного принятия решения, способами представления негативной диагностической информации.

Анализируется социокультурная специфика сообщения диагностической информации, а также новые форматы предоставления информации, появившиеся во время пандемии (формат SPIKES сообщения диагноза по телефону).

Подробно изучаются коммуникативные шаги, участвующие в реализации объяснения, разъяснения и уточнения и выполняются задания, требующие практического применения данных приемов (например, «отредактируйте объяснение пациента для соответствия уровню восприятия пациента»).

Наряду с этим обучающихся знакомят с корпусом рекомендательных высказываний врача и невербальных приемов, сопровождающих их, с теоретическими и практическими аспектами вербального сопровождения клинического обоснования.

Одним из важным направлений развития медицинской коммуникативистики и социологии в настоящее время является медицинская нарратология, которая рассматривается в том числе и как эффективный инструмент подготовки студентов медицинского профиля [8; 12]. В связи с этим в рамках второго модуля рассматриваются типы нарративов и коммуникативные задачи, которые они призваны решать в ходе общения врача и пациента.

Значительную роль для установления адекватности понимания пациентом информации играет успешное применение врачом тактик обобщения (суммирования), повтора, конфронтации, также включенных в повестку данного модуля. Кроме того, на этом этапе происходит изучение и практическое освоение приемов, имеющих существенное значение для установления терапевтических отношений с пациентом – активного слушания и эмпатии, ободрения, суггестии. Еще одной задачей, решаемой в рамках второго модуля, является рассмотрение типологии и специфики вопросов, используемых на различных этапах медицинской консультации применительно к решаемым задачам [1].

В рамках третьего модуля анализируются ситуации коммуникативно-осложненного общения – межкультурное непонимание, общение на деликатные темы, а также эмо-циогенная коммуникация. Кросс-культурная компетенция врача является важным условием его востребованности в современном медицинском сообществе, в связи с этим проводится изучение межэтнических различий в медицинских коммуникативных практиках, составляются рекомендации по адаптации вербального и невербального поведения к особенностям пациентов, представляющих различные в культурном и религиозном плане сообщества [2].

Установлен перечень основных тем, обсуждение которых вызывает дискомфорт и может привести к провалу в общении (употребление алкоголя; использование наркотиков в целях развлечения; злоупотребление рецептурными препаратами; сексуальная активность, практики и проблемы; жестокость партнера по интимным отношениям; история физического и сексуального насилия; мысли о суициде или убийстве других людей; психические заболевания). Приводится алгоритм проведения опроса, позволяющий снять напряжение и избежать стигматизации пациента.

В завершение третьего модуля в фокусе внимания оказываются ситуации эмоциоген-ного общения, в которых пациенты транслируют такие эмоции и чувства, как тревожность, гнев и расстроенность, устанавливается последовательность коммуникативных шагов для урегулирования конфликтных и напряженных ситуаций.

В практическом аспекте развитие коммуникативной компетенции осуществляется в ходе анализа различных видов коммуникативного поведения и определения наиболее приемлемых в социокультурном плане моделей. Дидактический инструментарий, применяемый для практического освоения изученных теоретических подходов и успешной организации коммуникации, включает выполнение различных заданий. К ним относятся: разбор и рефлексия по поводу социокультурной приемлемости различных коммуникативных практик; ознакомление с лучшими мировыми практиками и поиск культурно-приемлемых эквивалентов приемов речевого поведения; анализ симуляционных видеоресурсов, демонстрирующих медицинские консультации на английском и русском языках, и оценка степени достижения целей общения и эффективности применения приемов, способствующих успешности / коммуникативной неудаче в ходе общения.

Другими видами практических заданий являются изучение клинических случаев и сценариев общения и симуляция речевого поведения врача (в виде ролевой игры) в их рамках. Наряду с этим проводится разбор и сопоставление случаев надлежащего / ненадлежащего клинического общения (видеоролики, размещенные в сети Интернет), редактирование коммуникативных ошибок, допущенных врачом, в ходе анализа клинических случаев. Обучающиеся осуществляют также сбор информации о социокультурных особенностях различных систем здравоохранения и устанавливают факторы, влияющие на поведение пациентов из различных этнических контекстов, выбирают оптимальные модели поведения.

Важным моментом повышения профессиональной коммуникативной компетентности будущих врачей является также ознакомление с методикой коммуникативного поведения, опирающейся на применение различных наглядных материалов для облегчения восприятия информации пациентом в ходе опроса. Подобный способ визуальной поддержки общения широко используется за рубежом и является перспективным направлением развития просвещения пациентов в России.

Выводы

Таким образом, описанная в данном исследовании технология обучения клиническому общению студентов российских медицинских вузов основана на освоении передовых достижений, накопленных в зарубежных сис- темах медицинского образования и здравоохранения, и их адаптации к локальному социокультурному контексту. В процессе изучения данного образовательного курса обучающиеся активно участвуют в различных видах коммуникативной практики, осуществляют рефлексию по поводу эффективности и социокультурной приемлемости различных коммуникативных приемов и ходов, осваивают способы выстраивания терапевтических отношений с пациентами. Расширение профессиональной компетентности будущих врачей за счет «приращения» коммуникативной составляющей будет способствовать их более эффективной адаптации к различным контекстам здравоохранения и повышению комплаентности пациента.