Телемедицина: нормативно-правовое обеспечение, реалии и перспективы применения в отечественном здравоохранении

Применение средств телеобучения с использованием видеоконференцсвязи и удаленного доступа экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 19 к источникам информации (включая хранилища медицинских изображений) снижает расходы медицинских учреждений на командировки сотрудников с целью повышения квалификации [10].

В нашей стране появилось профильное СМИ – и с 2017 года издается «Журнал телемедицины и электронного здравоохранения» [15].

Ведущие медицинские ВУЗы страны объявили о начале подготовки по специальностям сетевого врача. Сетевой врач (врач телемедицины) – это квалифицированный специалист, работающий в системе телемедицины, консультирующий пациентов онлайн с помощью современных средств связи и использующий программное обеспечение телемедицинских систем.

В связи с тем, что телемедицина является междисциплинарным научно-практическим направлением, то создан ряд государственных и общественных организаций (подразделений), объединяющих специалистов различного профиля в области телемедицины:

• -    институт телемедицины Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова [16];

• -    отдел развития региональной урологии с группой телемедицины НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России [17];

• -    кафедра «Телемедицины и информатизация здравоохранения»

Российского университета дружбы народов;

• -    национальная телемедицинская ассоциация.

• -    научно-производственное объединение «Национальное телемедицинское агентство»;

• -    некоммерческая организация «Национальная ассоциация здравоохранения» и др.

Будущее телемедицины заключается в создании современной телекоммуникационной обучающей инфраструктуры медицинского ВУЗа, что позволит организовать общее информационное пространство в сфере непрерывного профессионального образования для большого количества территориально удаленных медицинских специалистов. Дистанционные образовательные технологии на основе современных телекоммуникаций имеют следующие преимущества перед традиционной системой повышения квалификации врачей [18]:

• •    более полное удовлетворение потребностей практического врача в образовательных услугах;

• •    обеспечение возможности привлечения в качестве преподавателей и лекторов не только ведущих специалистов одного медицинского ВУЗа, но и других крупных отечественных и зарубежных специалистов;

• •    использование интерактивных средств общения с преподавателями и тестирования на научно-практических семинарах для оперативного обмена информацией о новых методах диагностики и лечения;

• •    обеспечение практически равного доступа к учебным материалам вне зависимости от месторасположения обучаемых;

• •    обеспечение возможности изучения учебных материалов непосредственно на рабочем месте медицинского работника;

• •    расширение возможностей подготовки заочных аспирантов;

• •    сокращение расходов на обучение (транспортных, командировочных, расходов на проживание во время обучения) и т.д.

  
  
  
  
  
  

НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ

Современная история развития телемедицины в ХХI веке началась с издания в целях координации и оптимизации работ по созданию и использованию телемедицинских технологий в системе охраны здоровья населения Российской Федерации и управления здравоохранением, совершенствования обучения и повышения квалификации медицинских работников и внедрения научных достижений в практику здравоохранения приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 27.08.2001 г. №344/76 «О введении в действие концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации» [19].

Вопросы телемедицины и информационной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации являлись предметом парламентских слушаний 22 мая 2002 года [20], а законодательные аспекты внедрения телемедицинских технологий – «круглого стола» Государственной думы Российской Федерации 19 февраля 2009 года [21].

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 364 от 28 апреля 2011 года «Об утверждении Концепции создания Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» в п. 9.2. «Совершенствование внедрения информационно-телекоммуникационных технологий в здравоохранении» было определено «Должен быть закреплен статус и механизм проведения телемедицинских консультаций и организации консилиумов, в том числе с использованием мобильных устройств» [22].

Согласно части 1 статьи 36.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным фе- деральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи [23].

С 1 января 2018 года вступил в действие Федеральный закон о телемедицине от 29 июля 2017 года №242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере здравоохранения», которым регламентированы правовые аспекты дистанционного оказания медицинской помощи в рамках дистанционного наблюдения за пациентом и его дистанционного консультирования [24]. Данный Федеральный закон ввел определение термина «телемедицинские технологии». Это – «информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента».

Затем был издан Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №965н от 30 ноября 2017 года «Об утверждения порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» [25]. Настоящий Порядок определяет правила применения телемедицинских технологий при организации и оказании медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения медицинской помощи и включает:

• •    порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

• •    порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии меди-

• цинских работников с пациентами и (или) их законными представителями.

Наконец, было опубликовано письмо директора Департамента информационных технологий и связи Министерства здравоохранения Российской Федерации Е.Л. Бойко от 9 апреля 2018 г. №18-2/0579 с пояснениями отдельных положений данного приказа [26].

Эти новые нормативно-правовые акты в области медицины подверглись достаточно широкому обсуждению медицинской и юридической общественности [27-29].

ЗАДАЧИ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ

Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях [24]:

• •    профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

• •    принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).

Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации). Дистанционное наблюдение осуществляется на основании данных о пациенте, зарегистрированных с применением медицинских изделий, предназначенных для мониторинга состояния организма человека, и (или) на основании данных, внесенных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, или государственную информационную систему в сфере здравоохранения экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 19 субъекта Российской Федерации, или медицинскую информационную систему.

Применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны.

В целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий используется единая система идентификации и аутентификации.

Телемедицинские технологии применяются при организации и оказании медицинской помощи при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с целью получения [25]:

• •    заключения медицинского работника сторонней медицинской организации, привлекаемого для проведения консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий (далее – консультант, врачи – участники консилиума) по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации;

• •    протокола консилиума врачей по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации.

Телемедицинские технологии могут использоваться при оказании следующих видов медицинской помощи [25]:

• •    первичная медико-санитарная помощь;

• •    специализированная, в том

числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

• •    скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

• •    паллиативная медицинская помощь;

• •    дистанционный мониторинг.

Медицинская помощь с применением телемедицинских технологий может оказываться в любых условиях: вне медицинской организации, амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно. Условия оказания помощи определяются фактическим местонахождением пациента.

Консультации (консилиумы врачей) с применением телемедицинских технологий проводятсяв следующих форматах:

• •    экстренная форма – при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного;

• •    неотложная форма – при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни больного;

• •    плановая форма – при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни больного, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния больного, угрозу его жизни и здоровью.

Консультации (консилиумы врачей) при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий проводятся в режиме реального времени и (или) отложенных консультаций.

УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи [24,25].

Используются следующие варианты оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий:

• •    консультации (консилиумы) при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой;

• •    дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой для формирования заключения по результатам диагностических исследований;

• •    дистанционное взаимодействие медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями;

• •    дистанционный мониторинг за состоянием здоровья пациента.

Для осуществления дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой или дистанционного взаимодействия медицинских работников с пациентами и (или) их законными представителями медицинская организация, медицинский работник которой осуществляет оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (далее – консультирующая медицинская организация), обеспечивает необходимое помещение, средства связи и оборудование для проведения консультаций (консилиумов врачей). В случае осуществления консультаций с применением телемедицинских технологий в мобильных условиях, консультирующая медицинская организация обеспечивает мобильные средства связи и оборудование для проведения консультаций.

В целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий используется единая система идентификации и аутентификации.

Консультация с применением телемедицинских технологий считается завершенной после получения запросившей организацией (пациентом или его законным представителем) медицинского заключения по результатам консультации или протокола консилиума врачей или предоставления доступа к соответствующим данным и направления уведомления по указанным контактным данным запросившей организации (пациента или его законного представителя).

Консультант (врачи – участники консилиума) несет ответственность за рекомендации, предоставленные по результатам консультации (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, в пределах данного им медицинского заключения.

Оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий осуществляется медицинскими работниками, сведения о которых внесены в Федеральный регистр медицинских работников, а также при условии регистрации соответствующих медицинских организаций в Федеральном реестре медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

Медицинские организации оказывают медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий с использованием Единой системы, государственной информационной системы в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, медицинских информационных систем медицинской организации, иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления инфор- мации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.

ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

• I.    Нельзя удаленно:

• -    проводить первичный осмотр пациента;

• -    ставить диагноз.

• II.    Необходимо наличие регистрации медицинской организации в Федеральном реестре медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

• III.    Необходимо занесение медицинских работников, как осуществляющих консультацию, так и запрашивающих ее, в Федеральный регистр медицинских работников (ФГМР), так как к осуществлению консультирования могут привлекаться только действующие сотрудники – медицинские работники консультирующей медицинской организации, сведения о которых внесены в ФГМР.

• IV.    Необходимо наличие:

• -    у пациента – гражданина, одного из его родителей или иного законного представителя усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации (ЕСИА). Пациенты (и другие лица), не авторизованные в ЕСИА не смогут воспользоваться дан-

• ным способом получения телемедицинской помощи, что существенно ограничивает круг потенциальных пользователей.

• -    у медицинского работника усиленной квалифицированной электронной подписи и т.д.

В настоящее время некоторые юристы считают, что остается недостаточно проработанным со стороны государственного законодательства ряд важных вопросов, связанных с ознакомлением и хранением персональных данных, регламентацией использования цифровой подписи и электронной медицинской карты, совместимостью информационных систем и другими аспектами участия в телемедицинском консультировании [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ