Травматические повреждения верхних мочевых путей в общехирургической практике

Травмы органов мочеполовой системы занимают одно из ведущих мест в урологии [1–4]. От своевременно и правильно оказанной специализированной медицинской помощи пострадавшим с травмой мочеполовых органов в значительной степени зависят результаты их лечения [5].

Повреждения почек

Травма почки составляет приблизительно 1–5% случаев всех травм [6, 7] и встречается чаще, чем повреждения других органов мочеполовой системы и брюшной полости. Соотношение мужчин и женщин в аспекте травмы почки составляет 3:1 [8–10]. В сельской местности в подавляющем большинстве случаев (90–95%) встречается закрытая травма [11], в то время как в городе распространенность проникающих ранений может возрастать до 20% и выше [12].

Закрытая травма обычно возникает вследствие автодорожных катастроф, падения с высоты, при контактных видах спорта и нападении на человека. Дорожно-транспортные происшествия являются основной причиной возникновения более чем половины случаев закрытой травмы почек [13]. По данным Brandes S.B. at all (1999), травма почки при падении с высоты происходит в 16% наблюдений [14].

Разрыв почки и повреждение ее сосудов составляют 10–15% всех случаев закрытой травмы почки.

Приблизительно 8–10% закрытых или проникающих повреждений живота сопровождается повреждением почек. Частота сочетанных повреждений при проникающих ранениях почек составляет 77–100% случаев. Огнестрельные ранения чаще сочетаются с травмой других органов, чем колото-резаные. Ятрогенное повреждение почечной артерии с перфорацией или разрывом встречается редко. Обычно это происходит после выполнения ангиопластики или стентирования почечной артерии с частотой около 1,6% случаев [15].

В общей структуре травматизма сочетанные повреждения почек в мирное время наблюдаются в 1,0-8,0% случаев [5, 6, 16]. Частота развития осложнений у этих пострадавших с повреждениями почек достигает 12,0-84,0% [3]. Некоторые из развившихся ренальных осложнений требуют хирургического лечения, нередко заканчивающегося нефрэктомией [17].

В общей структуре посттравматических ренальных осложнений доминируют инфекционные осложнения, что составляет 55,2%, а неинфекционные – 44,8%. Основными причинами развития ренальных осложнений являются кровопотеря, сам комплекс повреждений, сопутствующие заболевания почек – у 29,0% пострадавших, заболевания нижних мочевыводящих путей, – у 43,2%, и запоздалая диагностика повреждений почек – у 4,5% [18].

Повреждения почек наиболее часто сочетаются с повреждениями органов живота – 65,2%, груди – 45,2%, черепно-мозговой травмой – 49%. В структуре повреждений превалируют ушибы – 40,6%, разрывы без повреждения ЧЛС составляют 27,1%, с повреждением ЧЛС – 20,0%, размозжения – 5,8%, повреждения почечной ножки – 6,5%. В структуре осложнений превалирует экстраренальные, наблюдаемые у всех пострадавших с шоком II–III степени, осложнения, обусловленные повреждением почек, наблюдались у 76% пострадавших. Летальность в группах с шоком II и III степени составляет 33,3 и 72,8%% соответственно и обусловлена экастраренальными причинами [3]

По данным литературы последних лет [3, 16] от 71 % до 88% пострадавших с травмой почки - лица молодого и среднего возраста (до 50-ти лет). В структуре наблюдений травматических повреждений органов мочеполовой системы по частоте, тяжести клинических проявлений и осложнений травме почки принадлежит основное место (61,5%). Среди причин как изолированных, так и сочетанных травм почки доминирует избиение – 63,0% [19].

Повреждения почек занимают третье место среди повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства и составляют 2,5% урологических больных. В 38% летальных исходов при различных травмах фигурируют повреждения почек. В мирное время закрытые повреждения почек встречаются в 2 раза чаще, чем открытые. В группе изолированных повреждений почек летальность колеблется от 5% до 7%, а при сочетанных и множественных травмах она достигает 30%. При сочетанных травмах чувствительность рентгенографии в отношении травм мочевыводящих путей составляет 24%, специфичность 38%, точность 36%. Неотложное ультразвуковое исследование обладает высокой информативностью в распознавании закрытых повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой. Чувствительность ее составляет 92%, специфичность 95%, точность 93%. Чувствительность КТ составляет 100%, специфичность 96%, точность 95%. [20].

Повреждения мочеточников

Наиболее полный и современный обзор, посвященный травме мочеточника, в европейской литературе выполнен в 2002 году Z. Dobrowolski и соавт. (Польша). В период с 1995 по 1999 годы [21]. Было выявлено 452 случая повреждения мочеточников. Среди них 340 (75%) были ятрогенными, 81 (18%) – вследствие закрытой травмы и 31 (7%) – из-за проникающего ранения. Из 340 ятрогенных повреждений 247 (73%) возникли в ходе проведения гинекологических операций, 46 (14%) – при выполнении общехирургических вмешательств и 47 (14%) – при осуществлении урологических манипуляций. Таким образом, повреждение мочеточника чаще происходит в ходе врачебных действий, нежели в результате несчастного случая. Z. Dobrowolski и соавт. оценивают частоту повреждения мочеточника при выполнении гинекологических операций в полости малого таза примерно равной 1,6 на 1000 вмешательств. Повреждение верхней трети мочеточника описано в 60 (13%)

случаях, средней – в 61 (13%), нижней – в 331 (74%). Среднее время до установления диагноза составило 3,3 ч [21].

Травмы мочеточников чаще наблюдаются при тотальной лапароскопической гистерэктомии, проводимой в связи с инфильтративным эндометриозом или низким расположением миоматозных узлов в сочетании с ограничением подвижности матки. Профилактика повреждений мочеточников основана на использовании маточного манипулятора, фенестрации заднего листка широкой связки [22].

Травматические повреждения мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при хирургических, акушерско-гинекологических и урологических вмешательствах, не имеют тенденции к снижению и остаются на прежнем достаточно высоком уровне. В известной степени это связано с расширением показаний к операциям на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а в онкологической практике – со стремлением любой ценой избавить пациента от опухоли [23].

Интраоперационная травма мочевыводящих путей (МВП) может иметь самый разнообразный характер, который в ряде случаев впечатляет своей обширностью. Кроме непосредственного, разной степени тяжести механического воздействия на мочеточник, мочевой пузырь и уретру в ходе самого хирургического вмешательства, послеоперационное скопление экссудата и присоединение вторичной инфекции увеличивает риск ишемического некроза их стенок [24–27]. Поздняя диагностика повреждений МВП приводит к формированию мочевых затеков и свищей, развитию гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и перитониту, что существенно ухудшает непосредственные результаты реконструктивно-восстановительных операций и затрудняет послеоперационную реабилитацию пациентов [28]. Только у 20-25% больных травма мочеточников диагностируется во время операции. В большинстве же случаев такие повреждения выявляются после операции, в том числе и в отдаленные сроки после ее выполнения [29]. Запоздалая диагностика и, как следствие, необратимые нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей и функции почек заканчивается органоуносящей операцией [30].

Большая часть диагностированных осложнений – 73,12% может быть устранена в ходе лапароскопических операций и не требует перехода на лапаротомию.

Повреждения органов малого таза при проведении лапароскопических операций в 61,76% наблюдений обусловлены применением электрохирургического воздействия и в 38,24% - механическими инструментами. Термические повреждения внутренних органов в 95,24% наблюдений не диагностируются интраоперационно и приводят к формированию фистул или развитию перитонита на 3–17 сутки после лапароскопических операций. В ходе лапароскопической операции возможно развитие двух и более осложнений. Частота комбинированных осложнений лапароскопических операций составляет 1,53/1000 [31].

Повреждения мочевого пузыря

Несмотря на совершенствование медицинского инструментария и хирургический техники, оперативное вмешательство на мочевом пузыре часто заканчивается развитием послеоперационных осложнений, которые требуют глубокого анализа причин их возникновения.

Более 20% всех операций, выполняемых на органах мочеполовой системы относятся к оперативным вмешательствам на мочевом пузыре, после которых развиваются осложнения от 8,4 до 18,8% больных [1].

Лечение ранений, закрытых повреждений мочевого пузыря и их последствий до настоящего времени представляет одну из самых сложных проблем хирургии. Летальность по результатам современных военных конфликтов при ранениях мочевого пузыря достигает 25,0% и несколько меньше в мирное время – до 14,0% [32, 33].

В мирное время разрывы мочевого пузыря встречаются очень редко, и по данным Устименко Е.М. (1978), Шевцова И.Г. (1986), Жукова И.Е. (1993) составляют 0,4-15% от общего числа различных повреждений.

Сочетание повреждений мочевого пузыря с переломами костей таза в 40–42% случаев, разрывом кишечника (41,0% случаев) или других внутренних органов (8–10% случаев) и значительная летальность при данном виде травмы, по данным разных авторов от 3 до 14%, заставляет по-новому взглянуть на проблему помощи больным с данной патологией [1, 24].

Нарушение целостности стенки мочевого пузыря встречается в 19,8% случаев среди всех травм мочеполовой системы, и в 41,9% сочетается с повреждением других органов: у 14,9% больных с переломом костей таза, у 20,3% с повреждением конечностей и паренхиматозных органов и у 6,7% с повреждением паренхиматозных органов и кишечника. Наиболее частыми формами повреждения мочевого пузыря в мирное время являются: закрытый внутрибрюшинный разрыв – 47,3%, отрыв мочевого пузыря от уретры – 21,6% и закрытый внебрюшинный разрыв -17,57% [34].

Различия в частоте повреждений верхушки, передней и задней стенки мочевого пузыря незначительны и составляют соответственно 16,22%, 14,86%, 12,16%, в то время как боковые стенки, вследствие особенности их анатомического расположения, повреждаются в 6,76% случаев. Нарушение целостности шейки мочевого пузыря происходит лишь в случае перелома костей таза и составляет 25,08% от всех повреждений мочевого пузыря.

Основными факторами, обусловливающими тяжесть состояния пациентов с повреждением мочевого пузыря, в 28,38% случаев является запущенный перитонит, в 20,3% случаев травматический шок и у 13,5% больных – острая кровопотеря.

Разрыв мочевого пузыря требует проведения активной хирургической тактики. Отсрочка операции более чем на 2 часа, приводит в 18,9% случаев к развитию осложнений и росту летальности. Летальные исходы, отмеченные только при сочетанных повреждениях мочевого пузыря, составляют 10,8% и обусловлены тяжелой степенью травматического шока [34].

При ранениях и закрытых травмах преобладают сочетанные повреждения мочевого пузыря, встречаясь в 100 % и 85 % соответственно. В структуре повреждений превалируют внебрюшинные разрывы (62%). Внутрибрюшинные разрывы составляют 28%, смешанные 10%. Ушибы мочевого пузыря встречаются редко (6,8%). Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря наиболее часто наблюдаются с переломами костей таза (65,8 %), а внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря сочетаются с повреждениями органов живота (53,9 %) [35].

Повреждения мочевого пузыря и других органов и анатомических областей обуславливает исключительную тяжесть этой категории пострадавших. Комплексная оценка тяжести этих повреждений по шкалам «ВПХ-П» показали, что они в большинстве относятся к категории тяжелых (34,1%) и крайне тяжелых (49,2%) с высокой летальностью (25,4 %) [35].

Комбинированные интра- и экстраперитонеальные разрывы могут встречаться в 2–20% наблюдений [36, 37, 38, 39]. Симультанное повреждение мочевого пузыря и простатомембранозной части уретры происходит у 10–29% мужчин [40].

Повреждение мочевого пузыря в ходе выполнения гинекологических операций происходит в 0,3–8,3% случаев [41, 42].

Только 52% повреждений мочевого пузыря были обнаружены и устранены во время выполнения операции [43].

Выявление интраперитонеального разрыва мочевого пузыря после закрытой травмы во всех случаях требует осуществления хирургической ревизии. Этот тип повреждения, как правило, является следствием приложения силы с большой кинетической энергией и, соответственно, ассоциирован с наличием сочетанных повреждений и высоким уровнем смертности (до 20–40%) [44]. При подобных повреждениях обычно выявляют достаточно большой дефект стенки мочевого пузыря, что при отсутствии адекватного лечения сопровождается высоким риском развития мочевого перитонита [45].

Травматические разрывы мочевого пузыря встречаются довольно часто. Частота ранений, закрытых травм и повреждений органов мочеполовой системы достигает 7% из числа всех повреждений мирного времени и возрастает в 2-3 раза во время боевых действий и техногенных катастроф. До 70-80% случаев эти повреждения носят сочетанный характер, часто вызывают угрожающие жизни осложнения и нередко требуют оказания помощи в первые часы после травмы. Весьма часто причиной травматического разрыва мочевого пузыря является перелом костей переднего полукольца таза, в частности, переломы лобковых и седалищных костей. В основном разрывы мочевого пузыря встречаются в возрасте от 21 до 50 лет; у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Наиболее частыми причинами повреждения мочевого пузыря являются: дорожно-транспортные происшествия (25,7%); артифициальный фактор повреждений (22,2%); огнестрельные ранения таза (20,8%); прямой удар в проекции мочевого пузыря (16,7%); падение с высоты (10,4%) и производственный травматизм (4,2%) [46].

Основными причинами ранения мочевого пузыря при удалении фибромиомы матки являются: значительные разме- ры опухоли, большой объем производимых операций, атипическое расположение фиброматозных узлов, кровотечение и рубцово-спаечные изменения в парацервикальной клетчатке и брюшной полости. Высокий процент летальности (16,6%) при огнестрельных повреждениях мочевого пузыря в сочетании с переломами костей таза обусловлен травматическим шоком, кровопотерей, развитием затеков, флегмон таза, перитонитом и остеомиелитом; при внутрибрюшинных разрывах (11,5%) -перитонитом и абдоминальным сепсисом. Общая летальность достигает 9,72%. [46]

Наиболее частые повреждения нижних отделов мочеточника и мочевого пузыря встречаются у пациентов после гинекологических операций, которые составляют 63,4% случаев от всех выявленных осложнений. Второе место по частоте занимают пациенты после операций на мочевыводящих путях – 23%. На третьем месте находятся пациенты после хирургических операций на органах брюшной полости и прямой кишке – 7,8% [47].

По данным обращаемости в урологический стационар, имеющий профиль по урогинекологии, при различных хирургических вмешательствах чаще происходят ягрогенные повреждения мочеточников (63,5%), В том числе у 17,9% больных с двух сторон, затем следуют травмы мочевого пузыря (26,3%) и мочеиспускательного канала (3,0%), Комбинированные повреждения мочевыводяших путей имеют место у 7,2% больных.

Характер осложнений нераспознанных во время операции проникающих ятрогенных ранений мочевыводяших путей таких, как перитонит, мочевой затек и/или свищ, позволяют установить диагноз в ближайшие сроки после операции, как правило, до выписки больного из стационара. Данные состояния всегда возникают при ятрогенных повреждениях мочевого пузыря, уретры и пересечениях мочеточников [30].

Осложнения травм почек и мочевыводящих путей в абдоминальной хирургии

Наиболее частыми осложнениями при травмах почек и верхних мочевыводящих путей являются гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости и забрюшинной клетчатки и, в частности, перитонит. Перитонит, обусловленный воздействием мочи на брюшину в результате повреждений и заболеваний органов мочевой системы, составляет 10–15% общего количества перитонитов, а летальность колеблется от 15 до 30% [1, 48]. Основными причинами мочевого перитонита являются бытовая травма (66,4%) и ятрогенные повреждения мочевого пузыря (20,2%). Среди многообразия перитонитов в настоящее время необоснованно мало внимания уделяется мочевому перитониту. Особенности патогенеза мочевого перитонита, такие как наличие фазы асептического воспаления, постепенность развития перитонеальных явлений в течение 2–5 суток, частая тампонада перфорационного отверстия, возможное отсутствие четких указаний на травму способствуют отсрочке адекватного хирургического лечения [1, 48, 50]. Это приводит к развитию гнойно-септических осложнений, являющихся одной из причин смерти данной категории больных [49, 50].

По мере его прогрессирования происходит нарастание интоксикации, частоты гиперкинетического синдрома и снижение иммунологической реактивности организма, проявляющееся угнетением фагоцитарной активности и дифференцировки Т-лимфоцитов на фоне повышения в плазме крови циркулирующих иммунных комплексов. Выраженность клинических проявлений мочевого перитонита определяется его продолжительностью. По мере его прогрессирования повышается частота болевого синдрома (90%), тахикардии (88,8%), одышки (66,6 %) и расстройства мочеиспускания (100%). Это сопровождается ростом лейкоцитарного индекса интоксикации и ухудшением сердечно-сосудистой деятельности с преобладанием гиперкинетического синдрома (63%).

При перитоните, вызванном повреждениями верхних мочевых путей, наблюдается развитие иммунной недостаточности, проявляющееся угнетением неспецифической резистентности, клеточного звена иммунитета и снижением содержания иммуноглобулинов. Наибольшие изменения отмечены со стороны фагоцитарной активности нейтрофилов [51].

В широкую клиническую практику для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости метод прямой эндолимфатической антибиотикоте-рапии стал внедряться в последние 25 лет благодаря работам Ю. Е. Выренкова, И. В. Яремы, Р. Т. Панченкова, В. М. Буянова, С. У. Джумабаева, В. К. Гостищева, А. С. Еромолова. Применение эндолимфатической лекарственной терапии стало возможным после экспериментальных и клинических исследований Р. Т. Панченкова, Ю. Е. Выренкова, И. В. Яремы [52–55]. В настоящее время применение монооксида азота в медицине осуществляется путем введения доноров NO, индукторов NOS или ингаляцией газообразного монооксида азота. Это стало возможным благодаря разработке специальных аппаратов «Плазон», вырабатывающих помимо высокотемпературных воздушно-плазменных потоков потоки низкой температуры с повышенным содержанием монооксида азота. Преимущество предложенного способа экзогенной NO-терапии с использованием воздушно-плазменного аппарата заключается в возможности осуществлять локальное воздействие путем подведения необходимой концентрации монооксида азота непосредственно к пораженному участку тканей и органов [56]. Особого внимания заслуживают исследования, посвященные сочетанному использованию NO-воздействия и антибиотикопрофилактики в отношении развития хирургической инфекции. Особенно актуальными являются предложения обратить пристальное внимание на эндолимфатическое (в т.ч. лимфотропное) введение антибактериального средства, фармакокинетика которого приобретает «специфические» черты под влиянием экзогенного монооксида азота. Создание повышенной концентрации антибиотика в лимфатических узлах, а также в тканях оперируемой зоны, которая изначально подвержена патологическому процессу, обеспечивает столь желанный потенцированный антибактериальный эффект [56].

Таким образом, ранения и травмы почек и мочевыводящих путей остаются актуальной проблемой. Перитонит, вызванный повреждениями мочевыводящих путей, имеет свои особенно- сти. Комплексное лечение перитонита с использованием NO-терапии и лимфотропного введения антибиотиков дает положительные результаты.