Трудности диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных интерстициальными заболеваниями легких

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.П. Павлова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. Проблема ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики. Ранняя диагностика чрезвычайно важна, поскольку немедленное начало лечения обеспечивает его эффективность. Диагностика ТЭЛА осложнена тем, что ее симптомы имеют неспецифический характер в связи с полиморфизмом клинических проявлений (от бессимптомного до молниеносной фатальной манифестации). Значительные трудности возникают при диагностике ТЭЛА у больных с интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ). Трудности дифференциальной диагностики ТЭЛА обусловлены не только невозможностью своевременного применения современных диагностических методов, но и в ряде случаев некорректной интерпретацией результатов обследования.

Цель исследования. Показать возможности диагностических методов исследования и причины развития ТЭЛА у больных ИЗЛ.

Материал и методы. В исследование были включены 728 больных ИЗЛ, наблюдавшихся в клинике пульмонологии ПСПбГМУ в течение последних 10 лет: саркоидозом органов дыхания – СОД (n=395), интерстициальными пневмониями – ИП (n=130), лим-фангиолейомиоматозом – ЛАМ (n=62), гистиоцитозом Х – ГХ (n=96), альвеолярным протеинозом – АП (n=45). Всем больным проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с высоким разрешением (ВР). При выявлении косвенных признаков ТЭЛА выполнялась КТ-ангиография, части больным выполнялась перфузионная сцинтиграфия легких или однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) с Тс99m-микро-сферами с последующим совмещением КТ-ОФЭКТ изображения. У всех пациентов выполнялась допплерэхокардиография (Доп-плерЭХОКГ) и ультрасонография вен нижних конечностей (с использованием компрессионных проб) и, при необходимости, вен малого таза. Помимо стандартного лабораторного исследования периферической крови, обследование включало определение уровня D-димера и молекулярно-генетическое исследование образцов крови для исключения различного вида наследственных тромбофилий.

Результаты. Присоединение ТЭЛА было диагностировано у 64 из 728 пациентов с ИЗЛ (8,7 %): у 32 больных СОД (8,1 %), 19 пациентов с ИП (14,9 %), 9 женщин с ЛАМ (14,5 %), 2 больных ГХ (2,0 %) и 2 пациентов с АП (4,4 %).У большинства пациентов было диагностировано острое течение ТЭЛА (83 %). В 42 %случаевпричиной развития ТЭЛА был тромбоз в системе нижней полой вены (в основном – тромбоз глубоких вен нижних конечностей). Предрасполагающие факторы венозной тромбоэмболии определялись в 2/3 случаев. При возникновении острой ТЭЛА у большинства больных наблюдалось изменение состояния разной степени выраженности в зависимости от тяжести тромбоэмболии. Внезапное ухудшение состояния – появление (или усиление) одышки отмечали 54 пациента (84 %). Сухой кашель, обусловленный рефлекторным бронхообструктивным синдромом, отмечали 17 пациентов (26,5 %). Болевой синдром по типу кардиалгии проявлялся у 13пациентов (20,3 %). При инфаркте легкого пациенты жаловались на острые боли в грудной клетке и кровохар- канье (n=8 – 12,5 %). При ДопплерЭХОКГ были выявлены тромбы в полостях правого сердца у трех пациентов и повышение систолического давления в легочной артерии выше 35 мм рт. ст. у 47 пациентов (73,4 %). При КТ-исследовании органов грудной клетки на фоне типичной для определенной формы ИЗЛ картины дополнительно определялись: жидкость в плевральной полости (34,3 %), инфаркты легких (12,5 %), признаки интерстициального отека и жидкость в полости перикарда (3,1%). КТ-ангиография выявила дефекты заполнения контрастом легочной артерии у 33 больных (51,5 %) и в двух случаях (3,1 %) обызвествленный тромб в легочной артерии. Комбинация КТ-ангиографии и ОФЭКТ позволила дополнительно выявить проявления ТЭЛА в 16 случаях (локальные сегментарные и субсегментарные дефекты перфузии), включая тромбоз «insitu» у 6 больных ИЗЛ.

Заключение. Присоединение ТЭЛА на фоне ИЗЛ, как правило, сопровождается изменениями хорошо изученной клиникорентгенологической картины ИЗЛ, что затрудняет не только оценку течения основного заболевания, но и диагностику ТЭЛА. Аккуратное проведение диспансерного наблюдения больных ИЗЛ с использованием современных методов исследования: МСКТ с ВР, КТ-ангиографии, ОФЭКТ с Тс^99m с последующим совмещением КТ-ОФЭКТ изображения позволяет своевременно диагностировать ТЭЛА у этой категории больных.