Влияние растительного препарата канефрон Н на результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии

ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России

очекаменная болезнь (МКБ) – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний. По данным О.И. Аполихина и соавт. [1], в России число офи циально зарегистрированных новых больных МКБ составляет ежегодно почти 750 тыс.чел., а в США это заболевание встречается у 5,2% населения [2].

Внедрение в урологическую практику дистанционной ударноволновой литотрипсии принципиально изменило подходы к лечению МКБ, позволив в большинстве случаев отказаться от открытого оперативного вмешательства. Однако, как справедливо отмечает Д.А. Бешлиев [3], дистанционная литотрипсия (ДЛТ) требует постоянного совершенствования. Важно не только разрушить конкремент в почке или мочеточнике, но и добиться скорейшего и неосложненного отхождения всех его фрагментов.

Разработав и внедрив сложнейшую аппаратуру для ДЛТ, урологи, чтобы снизить число осложнений и добиться быстрой и безболезненной элиминации фрагментов конкремента, обратились к старейшему методу лечения, известному с 27 века до н.э. – к фитотерапии. Однако к современной фитотерапии ныне предъявляются строгие требования. Это должны быть не БАДы, а полноценные лекарственные средства, приготовленные по новым технологиям, с доказанными в исследованиях эффективностью и безопасностью, с приме- нением особых способов выращивания растений, сбора, переработки и производства, с многоступенчатым контролем качества. Таким препаратом нового поколения является Ка-нефрон® Н (Bionorica SE, Германия).

В состав этого препарата входят золототысячник (Centaurium umbellatum), любисток (Levisticum officinale) и розмарин (Rosmarinus officinale). Активными веществами указанных растений являются фенолкарбоновые кислоты, эфирные масла, горечи, фталеины, розмариновая кислота и флавоноиды. Препарат Канефрон® Н обладает выраженным антимикробным, антиадгезивным, противовоспалительным, спазмолитическим, диуретическим, сосудорасширяющим, нефропротекторным и антиоксидантным действием [4-6].

Важно, что к компонентам Ка-нефрона® Н не развивается устойчивости микроорганизмов, в отличие от синтетических антибактериальных средств.

Каждый из перечисленных эффектов Канефрона® Н весьма ценен для больных МКБ, подвергающихся ДЛТ, которым необходима и защита почечной паренхимы от повреждающих действий ударных волн, и улучшение функции почки с усилением диуреза, и расширение мочеточника для быстрой элиминации фрагментов камня, и антимикробный и противовоспалительный эффекты с учетом почти постоянного наличия инфекции и воспаления при МКБ и обострения этих процессов после дробления камня и при отхождении его фрагментов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В урологической клинике ПГМУ на базе ГКБ №2 г. Перми в 20112013 гг. проведено проспективное рандомизированное исследование с целью изучения влияния растительного лекарственного препарата Ка-нефрон® Н на результаты ДЛТ.

Все пациенты перед включением в исследование подписывали информированное согласие.

Всем больным проведено комплексное клиническое обследование, включающее общие анализы крови и мочи, пробу Де Альмейда, биохимические исследования сыворотки крови с определением белка, глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты; пробу Реберга, коагулограмму, ЭКГ, посев мочи по методу Gould, обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящих путей. По показаниям выполняли изотопную ренографию или динамическую нефросцинтиграфию, компьютерную томографию, урете-ропиелоскопию, допплерографию сосудов почек и другие методы.

Критерии включения: больные с одиночными камнями лоханки, чашечки или мочеточника диаметром от 0,6 до 2,0 см.

Критерии исключения: беременность, нефункционирующая почка, обструкция в мочевыводящих путях ниже уровня камня, нарушения свертывающей системы крови, ожирение, острый пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита, коралловидные или множественные камни почек, показания к дренированию почки катетером-стент или мочеточниковым катетером.

Всем больным ДЛТ проводилась на аппаратуре «Dornier Compact Delta II» с электромагнитным принципом генерации ударных волн, при наличии ультразвуковой и рентгеновской систем наведения. ДЛТ выполнялась без обезболивания, в щадящем режиме, при этом 76% импульсов проведено в низкоэнергетическом режиме.

Полная фрагментация камня до размеров фрагментов менее 2-3 мм достигнута у 298 (93,13%) больных 1-й группы и у 300 (93,17%) пациентов 2-й группы (р>0,05). Частичная дезинтеграция произошла у 19 (5,94%) больных 1-й группы и у 19(5,90%) пациентов 2-й группы (р>0,05).

По возрасту, полу, клиническому течению болезни, размерам и локализации камней, степени инфицирования мочевыводящих путей, методике выполнения ДЛТ и результатам фрагментации камня больные 1-й и 2-й групп не различались между собой (табл. 1).

После ДЛТ осуществляли наблюдение за больными, проводя все исследования в динамике. Сроки отхождения фрагментов конкрементов определяли по УЗИ (ежедневно или через день) и рентгенологически (по показаниям). После выписки из стационара за больным осуществлялось диспансерное наблюдение в поликлинике с контрольным обследованием через 3 месяца (т.е. после завершения курса лечения Канефроном® Н) и через 1 год (отдаленные результаты лечения).

Влияние Канефрона® Н на результаты ДЛТ оценено по следующим критериям:

• -    наличие полной элиминации фрагментов камня через 5 суток и 90 суток после ДЛТ;

• -    число больных с почечной ко-

  Таблица 1. Исходная характеристика больных МКБ, параметры ДЛТ и эффект

  разрушения камня

  Показатели	Основная группа (n=320)	Группа сравнения (n=322)	Уровень значимости, p
  Средний возраст больных, лет	43,2±4,8	44,2±4,9	>0,05
  Число мужчин	152(47,5%)	155(48,1%)	>0,05
  Локализация камней: лоханка	133(41,6%)	135(41,9%)	>0,05
  чашечка	32(10%)	30(9,4%)	>0,05
  Верхняя треть мочеточника	60(18,7%)	61(18,9%)	>0,05
  Средняя треть мочеточника	48(15%)	50(15,5%)	>0,05
  Нижняя треть мочеточника	47(14,7%)	46(14,3%)	>0,05
  Размеры камня почки, см	1,5±0,2	1,5±0,3	>0,05
  Размеры камня мочеточника, см	0,75±0,1	0,73±0,1	>0,05
  Боли в пояснице, число больных	320(100%)	322(100%)	>0,05
  Лейкоцитурия, число больных	208(65%)	206(64%)	>0,05
  Бактериурия, число больных	131(40,9%)	127(39,4%)	>0,05
  Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л	90±4	88±4	>0,05
  Клубочковая фильтрация, мл/мин	73,8±4,8	72±4,9	>0,05
  Суточный диурез, мл	1190±69	1211±65	>0,05
  pH мочи	5,7±0,5	5,8±0,5	>0,05
  Число сеансов ДЛТ на один камень	1,26±0,2	1,24±0,2	>0,05
  Среднее число импульсов на камень почки	1419±140	1401±138	>0,05
  Среднее число импульсов на камень мочеточника	1682±170	1698±174	>0,05
  Полная фрагментация камня, число больных	298(93,13%)	300(93,17%)	>0,05
  Частичная фрагментация камня, число больных	19(5,94%)	19(5,90%)	>0,05

  
  

ликой и «каменной дорожкой» в мочеточнике после ДЛТ;

• -    наличие инфекционно-воспалительных и других осложнений после ДЛТ;

• -    наличие послеоперационной лейкоцитурии и бактериурии;

• -    средний послеоперационный койко-день и средний срок реабилитации больных с восстановлением трудоспособности;

• -    наличие рецидива МКБ в течение 1 года после ДЛТ.

Статистическая обработка показателей проводилась с помощью программы Statistica 6.0. При создании базы данных использовался редактор Microsoft Excele. Достоверность различий между показателями оценивалась по t-критерию Стьюдента. Различия в результатах, полученных для 2-х групп, признавались статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование включено 642 больных МКБ с камнями почек и мочеточников (из них 307 мужчин) в возрасте от 20 до 75 лет (средний возраст 43, 7 года), которым была выполнена ДЛТ. Больные методом случайных чисел были разделены в две группы. В 1-й (основной) группе 320 больных за сутки до ДЛТ и в течение 90 суток после нее ежедневно получали препарат Канефрон® Н (Bionorica SE, Германия) в дозе по 2 драже 3 раза в сутки перорально.

У 322 пациентов 2-й (контрольной) группы проводилась ДЛТ со стандартной послеоперационной терапией (увеличение потребляемой жидкости, усиление двигательной активности, спазмолитики по показаниям).

Субъективно больные 1-й группы, получающие Канефрон® Н, в первые дни после ДЛТ чувствовали себя лучше, чем больные группы сравнения. Несмотря на одинаковый процент дезинтеграции камней во время ДЛТ в наблюдаемых группах (93,1%), сроки освобождения почек и мочевыводящих путей от раздробленных фрагментов значительно различались. В 1-й группе больных на фоне приема Канефрона® Н через пять суток после ДЛТ полное освобождение почек и мочевыводящих путей от фрагментов камней зафиксировано у 262 (81,9%) больных, а во 2-й группе – только у 210 (65,2%) больных. Разница между показателями статистически значима ( р <0,05).

Через 3 месяца после ДЛТ (т.е. после завершения курса лечения Ка-нефроном® Н) полное освобождение мочевыводящих путей от фрагментов камней наступило у 298 (93,1%) больных основной группы (т.е. у всех пациентов, у которых при ДЛТ удалось добиться полной дезинтеграции камня) и у 252 (78,3%) больных группы сравнения. При этом во 2-й группе элиминации фрагментов добивались с большими усилиями (дополнительные сеансы ДЛТ, установка в мочеточник катетера или стента, дополнительная контактная уретеролитот-рипсия дорожки фрагментов и др.), а у 48 больных полностью дезинтегрированные путем ДЛТ фрагменты камней так и не отошли из мочевыводящих путей, в большинстве случаев в последующем став ядром нового камнеобразования.

В основной группе, благодаря применению Канефрона® Н, фрагменты камня отходили, как правило, безболезненно; приступы почечной колики отмечены только у трех (0,9%) больных. В группе сравнения почечная колика отмечена у 44 (13,7%) пациентов (р<0,01). Это потребовало большого расхода наркотических и ненаркотических анальгетиков для купирования болевого приступа у больных группы сравнения.

«Каменная дорожка» в тазовом отделе мочеточника наблюдалась у 7 (2,2%) больных 2-й группы и отсутствовала у больных 1-й группы.

Острый пиелонефрит, обусловленный обструкцией тазового отдела мочеточника фрагментами камней, развился у четырех (1,2%) больных второй группы и лишь у одного (0,3%) пациента основной группы.

Общее количество осложнений в ближайшем (стационарном) периоде после ДЛТ составило только 1,2% в 1-й группе и 17,1% в группе сравнения ( р <0,01). Таким образом, благодаря применению Канефрона® Н, осложнения после ДЛТ удалось уменьшить на 15,9%, что является весьма существенным.

Все возникшие после ДЛТ осложнения купированы консервативно. Тем не менее, во 2-й группе больных, в связи с большой частотой «каменных дорожек» в мочеточнике, острого обструктивного пиелонефрита и почечных колик, потребовалось большое число дополнительных инвазивных вмешательств (катетеризации мочеточника и установка катетера-стента в мочеточник), что увеличило нагрузку на медперсонал и потребовало дополнительной эксплуатации дорогостоящей техники и оборудования.

Большое число ближайших осложнений ДЛТ во 2-й группе удлинило средний койко-день в этой группе больных. Он составил 9,8±0,8 и ока-

Таблица 2. Динамика числа лейкоцитов в 1 мл мочи у больных 1-й и 2-й групп до и после ДЛТ

Срок исследования	Число лейкоцитов в 1 мл мочи		Уровень значимости р
	1-я группа	2-я группа
До ДЛТ	12820±450	12090±360	>0,05
Через 5 суток после ДЛТ	5051±210	14280±385	<0,01
Через 3 месяца после ДЛТ	1998±125	6088±290	<0,01

зался на 63,3% дольше, чем в 1-й группе (6,0±0,5) ( р <0,05).

Поскольку после выписки больных из стационара они сразу приступали к работе, средние сроки реабилитации пациентов и восстановления трудоспособности составили 9,8±0,8 суток во 2-й группе и 6,0±0,5 суток в 1-й группе.

Риск острого пиелонефрита после ДЛТ связан не только с возможной обструкцией мочеточника фрагментами разрушенного камня, но и с выходом микроорганизмов из глубоких слоев разрушенного конкремента в просвет мочевыводящих путей. Мы изучили динамику лейкоцитурии, среднего числа лейкоцитов в 1 мл мочи и динамику бактериурии до ДЛТ и в сроки 5 и 90 суток после ДЛТ (рис. 1-2, табл. 2).

% больных

Рис. 1. Динамика лейкоцитурии у больных обеих групп до и после ДЛТ. І – 1-я группа больных, ІІ – 2-я группа.

% больных

До 2ЫТ Через 5 суток Через 3 месяца

Рис. 2. Динамика бактериурии у больных обеих групп до и после ДЛТ. І – 1-я группа больных, ІІ – 2-я группа

Во 2-й группе, в которой больным не проводилась фитотерапия, через 5 суток после ДЛТ установлено увеличение числа больных с лейкоци-турией (223 чел.; 69,3%), по-вышение среднего числа лейкоцитов в 1 мл мочи до 14280±385 и увеличение числа больных с бактериурией (138 чел.; 42,9%). Постепенная элиминация фрагментов камня, в том числе, инфи-цированых, и улучшение уродинамики способствовали уменьшению числа больных с лейкоцитурией и бак-териурией, но даже через 3 месяца после ДЛТ в этой группе лейкоциту-рия сохранялась у 102 (31,7%) больных, а бактериурия — у 61 (18,9%).

Иная картина была в основной группе больных, где уже через 5 суток после ДЛТ число больных с лейкоцитурией и бактериурией значительно уменьшилось и составило соответственно 49,1% и 25,0%, а число лейкоцитов в 1 мл мочи снизилось до 5051±210. Полученные результаты обусловлены антимикробным и противовоспалительным эффектами Канефрона® Н, который получали данные больные. Через 90 суток у подавляющего большинства пациентов основной группы произошла санация мочевыводящих путей: бактериурия сохранилась лишь у 3 (0,9%) больных; лейкоци-турия – у 8 (2,5%), а среднее число лейкоцитов в 1 мл мочи нормализовалось.

Указанные выше положительные сдвиги, произошедшие под влиянием Канефрона® Н, явились не только профилактикой инфекционновоспалительных осложнений ДЛТ и МКБ. Это, также, может препятствовать образованию новых конкрементов, т.е. снизить риск рецидивов МКБ.

Наряду с другими факторами быстрому отхождению фрагментов

Таблица 3. Показатели функции почек у больных обеих групп до и после ДЛТ (числитель – основная группа, знаменатель – группа сравнения)

Показатели	До ДЛТ Через 5 суток		Через 3 месяца
Суточный диурез	1190±69	1702±95	1655±80
	1211±65	1450±66	1395±76
Креатинин сыворотки крови,	90±4	99±5	80±4
мкмоль/л	88±4	114±9	87±4
Клубочковая фильтрация, мл/мин	73,8±4,8 72,0±4,9	74,4±5,0 67,1±6,2	82,0±4,8 74,0±5,0
Процент больных с протеинурией, %	65,0	65,9	__ 7,8 __
	64,0	99,4	31,7
pH мочи	5,7±0,5 5,8±0,5	6,2±0,4 5,9±0,6	6,5±0,4 5,9±0,5

камней у большинства больных основной группы способствовало значительное повышение у них суточного диуреза, который в среднем составил 143% от исходного уровня через 5 суток и 139,1% от исходного уровня к 90 суткам после ДЛТ. Это произошло под влиянием канеф-рона Н, обладающего сильным диуретическим эффектом (табл. 3). Суточный диурез у больных основной группы повысился более значительно ( p <0,01), чем у больных контрольной группы, где использовалась рутинная водная нагрузка.

В исследовании было выявлено некоторое нефропротекторное действие канефрона Н. Любая ДЛТ приводит к минимальному стресс-ушибу почечной паренхимы [3]. Однако ка-нефрон Н, обладающий нефропро-текторным действием, несколько уменьшал неблагоприятное воздействие ударных волн на паренхиму почек.

Во 2-й группе через 5 суток после ДЛТ несколько снижалась клубочковая фильтрация, незначительно возрастало среднее содержание креатинина сыворотки крови, и практически у всех больных отмечена протеинурия. Изменения этих показателей у больных основной группы были менее выражены, а через 90 суток отмечено снижение уровня креатинина сыворотки крови, возрастание клубочковой фильтрации и значительное снижение числа больных с протеинурией по сравнению с исходным уровнем до ДЛТ (табл. 3).

Важно, что регулярный трехмесячный прием Канефрона® Н под- держивал рН мочи в оптимальных пределах – от 6,2 до 6,5. При данных значениях рН создаются наиболее благоприятные условия для метафи-лактики МКБ [4, 7].

Диспансерное наблюдение за больными показало, что при сроке наблюдения 1 год после ДЛТ рецидив камней почек и мочеточников в 1-й группе наблюдался лишь у 9 (2,8%) больных, а во 2-й группе был зафиксирован у 21 (6,5%) больных, т.е. отмечен в 2,3 раза чаще.

Канефрон® Н хорошо переносится. В основной группе ни у одного пациента признаков непереносимости, побочных эффектов и осложнений при приеме Канефрона® Н не отмечено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование дополняет и углубляет сведения о благоприятном действии Канефрона® Н на больных, подвергнутых ДЛТ. Так, А.В. Амосов и соавт. [7] отмечают, что к моменту выписки из стационара после ДЛТ полное отхождение фрагментов камня без проведения литокинетической терапии отмечается лишь у 28,1% больных. Назначение после ДЛТ Ка-нефрона® Н приводило к значительной стимуляции литокинеза: в течение 5 суток после ДЛТ фрагменты камней почек отходили у 72,7% больных, верхней трети мочеточника – у 71,4%, нижней трети мочеточника – у 90%. По мнению указанных авторов [7], это обусловлено комплексным спазмоли-тическим и диуретическим действием препарата и его другими эффектами, в частности уменьшением отека слизистой мочеточника под влиянием противовоспалительного действия препарата.

А.И. Неймарк и И.В. Каблова [8] изучали содержание щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и других ферментов в моче и установили, что ДЛТ оказывает прямое повреждающее действие на канальцевый аппарат почки с повышением проницаемости клеточных мембран, что подтверждается резким повышением □ цаеактивности изучаемых ферментов в ближайшее время после ДЛТ. При проведении ДЛТ больным, которые получали Канефрон® Н, уровень ферментов повышался незначительно и в течение нескольких суток после ДЛТ приходил в норму, что доказывает нефропротекторное действие Канеф-рона® Н. Таким образом, назначение Канефрона® Н способствует защите почки от повреждающего действия ударных волн.

Ю.Г. Аляев и соавт. [4] придают большое значение антимикробному и противовоспалительному действию Канефрона® Н, назначаемому после ДЛТ. Благодаря Канефрону® Н, в основной группе больных после ДЛТ лей-коцитурия купировалась через 7 суток у 90% пациентов, в то время как в группе сравнения только у 42%. Назначение Канефрона® Н является профилактикой развития инфекционновоспалительных осложнений ДЛТ, в частности, острого пиелонефрита. С.Н. Калинина и соавт. [9] назначали Ка-нефрон® Ндо и после выполнения ДЛТ и отметили, что у больных основной группы за 60 суток происходило исчезновение лейкоцитурии у 82,6% больных и ликвидация бактериурии у большинства пациентов.

Ю.Г. Аляев и соавт. [4] изучали роль Канефрона® Н в метафилактике МКБ. Оказалось, что трехмесячная терапия этим препаратом после ДЛТ способствует снижению концентрации мочевой кислоты в крови и моче, снижению гиперкальциурии и нормализует рН мочи, поддерживая его на уровне 6,2-6,8, что препятствует выпадению кристаллов солей в осадок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты подтверждают эффективность препарата Канефрон® Н в лечении больных

МКБ в период и после проведения дистанционной литотрипсии. Происходит более быстрая и полная элиминация фрагментов разрушенного камня из мочевыводящих путей по сравнению с больными группы сравнения. Препарат снижает частоту возникновения почечной колики и риск формирования "каменной дорожки" в мочеточнике после ДЛТ. Канефрон® Н эффективен в профилактике инфекционновоспалительных осложнений ДЛТ, снижая степень лейкоцитурии и бак-териурии. Уменьшается общее количество осложнений после ДЛТ, на 63,3% сокращаются сроки лечения. Трехмесячный прием Канефрона® Н играет положительную роль в мета-филактике МКБ, в 2,3 раза сокращая число рецидивов камней почек и мочеточников. Препарат Канефрон® Н хорошо переносится больными и не имеет побочных эффектов. □

Резюме: