Внедрение и клиническое значение стандартизированного протокола ультразвукового исследования при местно-распространённом раке шейки матки

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 618.146-006.6-036.22(575.2)                  

Рак шейки матки продолжает оставаться одной из наиболее значимых проблем современной онкологии, особенно в странах с ограниченными возможностями ранней диагностики и профилактики. Высокая доля местно-распространённых форм заболевания во многом обусловлена отсутствием организованных скрининговых программ и недостаточной доступностью современных методов визуализации. Точная оценка локального распространения опухолевого процесса, степени параметральной инфильтрации и вовлечения соседних структур имеет решающее значение для стадирования заболевания и выбора оптимальной лечебной тактики. В то же время такие методы, как ПЭТ/КТ и МРТ, остаются ограниченно доступными для значительной части пациенток в условиях развивающихся стран. В этих условиях ультразвуковое исследование, благодаря своей доступности, неинвазивности и возможности многократного применения, приобретает особую роль в диагностике рака шейки матки. Однако отсутствие унифицированного подхода к проведению и интерпретации УЗИ приводит к вариабельности заключений и снижению диагностической ценности метода.

Цель исследования: оценить клиническое значение внедрения стандартизированного протокола ультразвукового исследования при диагностике местно-распространённого рака шейки матки и его влияние на принятие клинических решений.

Материал и методы исследования

В ходе исследования был разработан и внедрён стандартизированный протокол ультразвукового исследования органов малого таза у пациенток с подозрением на местнораспространённый рак шейки матки. Протокол был направлен на унификацию ультразвуковой оценки распространённости опухолевого процесса и повышение диагностической точности при стадировании заболевания. Протокол включал обязательную оценку следующих параметров: размеров и эхоструктуры опухолевого образования; глубины инвазии опухоли в строму шейки матки; степени параметральной инфильтрации; состояния влагалища и тела матки; наличия признаков вовлечения мочевого пузыря и прямой кишки; состояния регионарных лимфатических узлов; характеристик опухолевого кровотока с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования. Для ректовагинального ультразвукового исследования использовали микроконвексный ультразвуковой датчик высокой плотности с частотным диапазоном 3-9 МГц и глубиной сканирования 28-159 мм. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводилось преимущественно при наполненном мочевом пузыре в положении пациентки лёжа на спине. Трансвагинальное исследование выполнялось после опорожнения мочевого пузыря.

В ходе трансвагинального исследования оценивали взаимное расположение органов малого таза, состояние мочевого пузыря, общие размеры матки (длина, ширина, переднезадний размер), форму, контуры и внутреннюю эхоструктуру тела и шейки матки, а также параметры срединных маточных структур (М-эхо). По показаниям дополнительно выполнялось трансректальное ультразвуковое исследование органов малого таза в В-режиме для уточнения степени инвазии опухоли шейки матки в соседние структуры и распространения процесса во влагалище, что имело значение при выборе дальнейшей тактики лечения. С помощью импульсной спектральной допплерометрии оценивали показатели кровотока в опухолевых сосудах (Vmax, RI), при этом контрольный объём располагали в зоне наибольшей васкуляризации опухоли.

Полученные ультразвуковые изображения архивировались с использованием термобумаги. Все данные фиксировались и использовались для последующего анализа статических и динамических эхограмм с применением программного обеспечения SPSS, что обеспечивало возможность частично ретроспективного и проспективного анализа.

Разработанный стандартизированный ультразвуковой протокол был внедрён в диагностический процесс Национального центра онкологии и гематологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, что подтверждено соответствующим актом внедрения. Обучение врачей ультразвуковой диагностики проводилось на базе учреждения с разъяснением критериев интерпретации ультразвуковых признаков и алгоритмов стадирования опухолевого процесса.

Ультразвуковое исследование выполнялось по разработанному стандартизированному протоколу.

Протокол ультразвукового трансвагинального исследования:

Матка не увеличена, размерами мм, контуры ровные, миометрий однородный, без узловых образований. Эндометрий мм. Полость матки не расширена.

Шейка матки размерами:

• -    длина____мм; ширина____мм; передне-задний размер____мм;

В шейке матки определяется гипоэхогенное/гиперэхогенное солидное образование, размерами:

• -    длина____мм; ширина____мм; передне-задний размер____мм; объем - см³ .

Образование с (четкими, нечеткими, ровными, неровными) контурами.

Образование (интимно, интактно) прилежит к задней стенке мочевого пузыря с (признаками инвазии, без инвазии) в её стенку. Протяженность инвазии до _____мм.

Образование (интимно, интактно) прилежит к передней стенке прямой кишки с (признаками инвазии, без инвазии) в её стенку. Протяженность инвазии до _____мм.

Инфильтрация в (параметральную клетчатку, соседние органы, влагалище, клетчатки вокруг шейки матки) , толщина инфильтрации до ____мм.

При ЦДК образования кровоток с признаками неоангиогенеза:

• -    нет кровотока;

• -    минимальный кровоток до 5 спектр (шкалы);

• -    умеренный кровоток от 6 до 10;

• -    выраженный кровоток более 11.

При артериальной перфузии образования:

Vmax, RI – в толще образования

Vmax, RI – по периметру образования

Задний свод/передний свод/боковые своды – инфильтрированы/не инфильтрированы.

В Дугласовом пространстве карман свободной/постовуляторной жидкости в объеме ___мл.

В толще шейки матки/вдоль цервикального канала наботовы кисты до мм. Правый яичник __х__х__ мм, с фолликулами/без фолликулов; левый яичник __х__х__ мм, с фолликулами/без фолликулов.

Результаты и обсуждение

Внедрение стандартизированного протокола ультразвукового исследования позволило существенно повысить воспроизводимость и сопоставимость ультразвуковых заключений. Отмечено улучшение качества оценки параметральной инфильтрации и локального распространения опухоли, что имеет ключевое значение при стадировании местнораспространённого рака шейки матки.

Использование единого диагностического подхода способствовало более обоснованному выбору лечебной тактики, в том числе при решении вопроса о возможности применения комбинированных методов лечения. Кроме того, стандартизация УЗИ снизила зависимость диагностического результата от субъективного опыта специалиста и позволила использовать метод в качестве надёжного инструмента первичной оценки распространённости опухолевого процесса (Рисунок 1, 2).

Рисунок 1. Трансвагинальное исследование. Поперечное сканирование (Желтая линия – опухоль шейки матки; Розовая линия – влагалище; Темно-синияя линия инвазия; Горчичная линия – опухолевая инфильтрация; Зеленая линия - опухолевая инфильтрация верхней трети влагалища)

а                              б                              в

Рисунок 2. а) вагинальное исследование; б) ректальное исследование; в) ректо-вагинальное исследование

Рисунок 3. ДоплерограММА РШМ стадии 2б в режиме ЦДК

Ректовагинальную ультразвуковую доплерографию полученных в режиме ЭДК применяли для изучения пространственного отображения внутриопухолевого кровотока. С помощью импульсной потоковой спектральной доплерометрии оценовали скорость кровотока в опухолевых сосудах. Помещали метку контрольного обьема в точку исследования кровотока и вне зависимости от их хода относительно ультразвукового луча визуализировали все сосуды.

Рисунок 4. Трансректальное исследование: Розовая линия – влагалище; Красная линия – стенка мочевого пузыря; Бирюзовая линия – гематома влагалища; Зеленая линия – опухолевая инфильтрация верхней трети влагалища; Желтая линия – опухоль шейки матки; Фиолетовая линия – стенки кишечника

Таблица

СТЕПЕНИ ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Нет кровотока (до 1)

Обсуждение

Полученные результаты подтверждают, что ультразвуковое исследование при условии стандартизированного выполнения и интерпретации может служить эффективной альтернативой более дорогостоящим методам визуализации. Особенно это актуально для стран с ограниченными ресурсами здравоохранения, где доступ к ПЭТ/КТ и МРТ остаётся ограниченным.

Внедрение унифицированного протокола УЗИ способствует повышению качества диагностики, оптимизации маршрутизации пациенток и рациональному использованию ресурсов онкологической службы. Практическая значимость данного подхода заключается в возможности его масштабирования и внедрения в учреждения различного уровня.

Заключение

Внедрение стандартизированного протокола ультразвукового исследования при местнораспространённом раке шейки матки способствует повышению точности диагностики, улучшению стадирования заболевания и обоснованному выбору лечебной тактики. Данный подход является доступным и может быть рекомендован для широкого применения в практическом здравоохранении.