Возможности эндобронхиальной ультрасонографии (рЭБУС) в комбинации с предварительной КТ-навигацией в диагностике периферического рака легкого I стадии

Бронхоскопия — это ключевой метод диагностики, который широко применяется при обследовании пациентов с заболеваниями лёгких. Согласно действующему в Российской Федерации алгоритму, всем больным на первом этапе инвазивного обследования рекомендуется проведение бронхоскопии с биопсией [1,2]. На данный момент этот метод является наиболее физиологичным и позволяет получить материал из ткани лёгкого для последующего изучения через естественные дыхательные пути. По сравнению с более агрессивными хирургическими подходами, риск развития осложнений минимален [3].

Эффективность диагностики заболеваний с помощью бронхоскопии зависит от нескольких факторов [4-7]. Для получения материала из очага в лёгком с целью цитологического или морфологического исследования важно правильно спланировать маршрут введения биопсийных инструментов [8-12]. Одним из способов решения этой задачи является использование навигации при трансбронхиальной биопсии по данным компьютерной томографии (КТн) [1,13]. Этот метод помогает заранее определить оптимальный путь к интересующей области при планировании исследования. Однако даже в этом случае существует риск получить отрицательный результат биопсии. Применение навигационной технологии в реальном времени, такой как рЭБУС (эндобронхиальная ультрасонография с радиальными зондами), позволяет оценить правильность расположения биопсийных инструментов относительно очага в процессе проведения исследования [2,14]. Цель исследования: оценить эффективность получения диагностически значимого материала бронхобиопсии под ЭБУС-контролем с предварительной КТ-навигацией в диагностике периферических очаговых образований легких максимальным размером до 3 см.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 179 пациентов с впервые выявленными очаговыми образованиями в лёгких, расположенными на периферии и имеющими максимальный размер до 3 см. Эти изменения не соответствовали постваспалительным мелким очагам или типичным внутрилегочным лимфоузлам, доброкачественный характер которых был очевиден по результатам компьютерной томографии (КТ). Возраст пациентов варьировался от 18 до 74 лет, и у всех не было противопоказаний для проведения бронхоскопии с биопсией. Все участники подписали согласие на участие в исследовании.

Основная группа состояла из 89 пациентов, которые проходили обследование в ФГБУ РНЦРР Минздрава России в период с 2019 по 2025 год. В контрольную группу вошли 90 пациентов, обследованных в то же время, но в период с 2015 по 2019 годы. Бронхоскопия у этих пациентов проводилась до внедрения методики КТ-навигации и без использования навигационных систем в режиме реального времени. Группы были сопоставимы по возрасту пациентов, размеру, структуре, расположению очагов относительно бронха. Каждому пациенту из основной группы перед бронхоскопией проведена КТ-навигация для определения оптимальной трассы от долевого бронха до приводящего к очагу бронху (выбор приоритетного бронха при наличии двух приводящих ветвей). Бронхоскопия с бронхобиопсией проводилась под эндосонографическим ультразвуковым контролем с применением радиального минизонда.

КТ органов грудной клетки проводилась как с внутривенным контрастным усилением, так и без него, в условиях РНЦРР. Для этого использовался 160-срезовый компьютерный томограф производства Canon (Toshiba), модель Aquilion Lightning (ТSХ-036А), и 128-срезовый компьютерный томограф фирмы General Electric, модель Optima CT 660.

Для проведения эндоскопического исследования трахеи и бронхов была использована видеоэндоскопическая система от Olympus Medical Systems Corporation — EVIS EXERA iii. Эта система включает в себя видеопроцессор CV-190PLUS, который обладает функциями детализации структуры и переходных зон изображения, а также поддерживает высокое разрешение. В качестве источника света был выбран CLV 190. Для выполнения бронхоскопии применялись бронхоскопы BF-Q190 и BF-P190. Навигационная радиальная эндобронхиальная ультрасонография (рЭБУС) проводилась с использованием высокочастотных минизондов Olympus UM-S20-17R диаметром 1,8 мм, которые подключались к эндоскопическому ультразвуковому центру Olympus EVIS EUS EU—ME2 PRIEMIER PLUS через передающий привод.

В ходе исследования был проведен качественный и количественный анализ полученных параметров. Статистически значимым считалось значение p<0,05.

Результаты

Мы провели сравнительный анализ результатов бронхоскопии в двух группах: в зависимости от того, как хорошо был виден «приводящий» бронх, от размера очагов, их локализации, стороны поражения, а также от рентгеноморфологических признаков, таких как контуры и структура очагов и перифокальные изменения.

Результаты исследования показали, что использование бронхоскопии в сочетании с КТ-навигацией и рЭБУС значительно повышает её результативность по сравнению с традиционной бронхоскопией. Методика позволила получить информативный морфологический материал у 62,9% пациентов (56 из 89), что является статистически значимым результатом (p < 0,001). Это на 32,9% больше, чем в контрольной группе (30,0%) (Табл. 1).

Табл. 1. Сравнительная таблица результативности биопсии

Группа	Успешные биопсии	Результативность	Прирост	p-value
КТ-навигация + рЭБУС	56/89	62,9%	+32,9%	<0,001***
Исторический контроль	27/90	30,0%	--	--

Проведен анализ результативности бронхоскопии в зависимости от визуализации «подходящего» к очагу бронха (Рис. 1).

При визуализации бронха в исследуемой группе диагноз был верифицирован в 79,5% случаев по сравнению с 39,2% в контрольной группе, что составляет увеличение на 40,3% (p=0,002). Если же бронх не визуализировался, то диагноз был поставлен в 50% случаев против 17,9% в контрольной группе — это увеличение на 32,1% (p=0,002). Общая эффективность диагностики в исследуемой группе составила 62,9% по сравнению с 30,0% в контрольной группе, что означает увеличение на 32,9% (p<0,001). В обеих группах была выявлена высокая эффективность при наличии связи между очагом и бронхом.

Рис. 1. Сравнительный анализ результативности бронхоскопии в зависимости от визуализации «подходящего» к очагу бронха.

Эффективность комбинации методов при визуализации бронха увеличилась вдвое (RR = 2,03), а без визуализации — втрое (RR = 2,79).

Был проведён анализ результативности в зависимости от размеров очага (Рис. 2). Для очагов размером от 1 до 3 см был отмечен максимальный прирост (+36,9%, p < 0,001). Для мелких очагов (менее 1 см) разница оказалась незначимой (+13,3%, p = 0,42). Общий прирост результативности составил +33,2% (63,2% против 30,0%). Среди мелких образований статистически значимых различий между группами выявлено не было.

Проведен анализ результативности в зависимости от структуры очага (Рис. 3).

Рис. 3. Прирост результативности бронхоскопии в зависимости от плотности очага при бронхоскопии под рЭБУС контролем.

Общая результативность возросла на 62,9% преимущественно за счёт более крупных солидных очагов (82,0%). Комбинированное использование методов показало наибольшую результативность в случаях с солидными очагами, продемонстрировав прирост на 40,1% (p < 0,001), что привело к увеличению показателя до 71,2% по сравнению с 31,1% без применения комбинированных методов. В случае с субсолидными очагами возможности методов оказались ограниченными: прирост составил лишь 5,6% (p = 0,99) (44,4% по сравнению с 50,0% без применения комбинированных методов). В случаях с очагами, имеющими вид «матового стекла», метод оказался неэффективным.

Проведен анализ результативности в зависимости от расположения очага по зонам (Рис. 4). Для периферических локализаций можно чётко увидеть тенденцию повышения результативности при сочетании КТ-навигации и рЭБУС. Бронхоскопия всегда сложнее даётся при работе с периферическими зонами, поэтому существует прямая зависимость между близостью образования к центральной зоне и эффективностью бронхоскопии. Тем не менее использование КТ-навигации и рЭБУС перед проведением бронхоскопии значительно повышает результаты при любом расположении очага.

Рис. 4. Сравнительный анализ результативности бронхоскопии в зависимости от расположения очага по зонам.

Проведен анализ результативности в зависимости от долевой локализации очага (Рис. 5). Результативность бронхоскопии оказалась выше при расположении образования в нижних и средней долях (нижняя доля справа - 83,3%, нижняя слева - 71,4%, средняя - 100%). Однако проведение бронхоскопии в случае расположения очага в верхней доле, особенно слева, было затруднено из-за анатомических особенностей (например, труднодоступности бронха Б1) и ограничений гибкости бронхоскопа. В результате, эффективность бронхоскопии при локализации образования в верхней доле справа составила 34,5%, а слева - 38,5%.

Рис. 5. Сравнительный анализ результативности бронхоскопии в зависимости от расположения очага по долям легкого.

Проведен анализ результативности по стороне расположения новообразования (Рис. 6). При анализе результатов биопсии очагов в зависимости от стороны поражения были выявлены схожие показатели, с небольшим преимуществом правой стороны.

Рис. 6. Сравнительный анализ результативности бронхоскопии в зависимости от стороны расположения очагов в легких.

Клинический пример

Пациент А., 57 лет. По месту жительства пациенту была проведена КТ органов грудной клетки, в результате которой в парамедиастинальных отделах С1 правого лёгкого был обнаружен очаг. Для дальнейшего обследования пациент обратился в РНЦРР. При повторном анализе КТ-данных в С1 правого лёгкого был выявлен солидный очаг с чёткими и бугристыми контурами, который располагался рядом с ветвью Б1. Было выдвинуто предположение о злокачественном характере этого образования. С целью верификации изменений в легком выполнена бронхоскопия с бронхобипсией очага под рЭБУС контролем и 7

предварительной КТ навигацией (КТн). По данным КТн определена трасса до зоны интереса. На сканограмме, полученной с помощью рЭБУС-навигации, на 12-13 часов условного циферблата по отношению к мини-зоне была обнаружена тень очага. Полученный материал был направлен на цитологическое исследование. Результаты показали наличие аденокистозного рака (Рис. 7).

б.

а.

в.

г.

Рис. 7. Визуализация на рентгеновской компьютерной томографии (ВРКТ). Аксиальная плоскость: (а) Легочный режим; (б) Мягкотканный режим. В парамедиастинальных отделах С1 правого лёгкого визуализируется солидный очаг, по контуру которого проходит бронх; (в) Бронхоскопия под рЭБУС-контролем. Минизонд в зоне интереса; (г) Гистологическое исследование. Аденокистозный рак. Клетки, похожие на базалоидные, с гиперхромными ядрами образуют скопления, которые окружают плотный ацидофильный матрикс шаровидной формы. Материал браш-биопсии был исследован с помощью традиционного цитологического метода с окрашиванием азуром и эозином. Исследование проводилось с использованием объектива с увеличением 40×.

Обсуждение

В результате исследования было выявлено, что использование бронхоскопии под рЭБУС-контролем с предварительной КТ-навигацией значительно повысило эффективность бронхобиопсии. В исследуемой группе этот показатель составил 62,9%, что значительно выше, чем в контрольной группе (30,0%, p<0,001). Особенно заметный прирост результативности был зафиксирован в случаях, когда очаги имели солидную плотность и размеры от 1 до 3 см, независимо от их расположения в лёгком. При наличии приводящего бронха эффективность увеличилась на 40,3% (79,5% в исследуемой группе против 39,2% в контрольной). Однако возможности метода оказались ограничены при работе с очагами размером менее 1 см. Прирост результативности составил лишь 9,1% (p=0,42), а при расположении очагов в верхних долях лёгких эффективность составила 34,5–38,5%. При субсолидных очагах метод оказался малоэффективным. При очагах по типу «матового стекла» не было зафиксировано ни одного результативного случая.

Проведённое исследование позволяет сделать вывод, что данный метод эффективен в случаях, когда размер очага превышает 1 см. Если же очаги имеют вид «матового стекла» или их размер составляет менее 1 см, то следует рассмотреть альтернативные методы диагностики. Когда очаги располагаются в верхних долях лёгких, каждый случай требует индивидуального подхода. Это связано с особенностями анатомии и ограничениями гибкости бронхоскопических инструментов.

Заключение

Комбинированный подход с применением нескольких вариантов навигации должен занять важное место в диагностическом алгоритме, будучи малоинвазивным, но достаточно эффективным для подтверждения злокачественности очаговых образований легких размерами до 3 см. В сложных диагностических случаях, особенно при неубедительных или отрицательных результатах цитологического и морфологического исследования, применяются более инвазивные методы хирургической диагностики.

Вклад авторов. Лагкуева И.Д., Черниченко Н.В.: сбор и обработка информации, написание текста; Солодкий В.А.: концепция и дизайн исследования; Котляров П.М., Сусарев И.О., Шуинова Е.А.: правка и редактирование статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Финансирование. Собственные средства ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России.

Декларация по этике. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Разрешение этического комитета не требовалось. При проведении исследования были соблюдены права пациентов и все требования биоэтики.

Заявление об информированном согласии. От всех субъектов, принимающих участие в исследовании, было получено информированное согласие.