Диагностический подход к лечебной тактике при солитарных образованиях почек

Киста почки — доброкачественное жидкостное образование почки, отграниченное от полостной системы почки. Кисты почек развиваются из почечных канальцев и теряют свою связь с остальными канальцами и структурами почки после увеличения в размере до нескольких миллиметров. Причиной развития кист почки является усиленный рост эпителиальных клеток, выстилающих почечные канальцы изнутри и нарушающий нормальное выделение мочи. Простая киста почки — доброкачественное, тонкостенное, объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Диагностируется, по данным Ю.Г. Аляева[1], киста у 3 % всех взрослых урологических больных. С внедрением в урологию ультразвукового метода исследования, значительно чаще стали выявлять кистозные образования почек [1, 2, 5, 10].

Использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило почти у 70 % пациентов диагностировать кисты почек. В настоящее время описаны характерные ультразвуковые и томографические признаки солидарной кисты почек — кистозное образование с четкими, ровными контурами, анэхогенным содержимым, эффектом дистального усиления. Наличие в кистах плотных перегородок, накапливающих контрастные препараты, неровность стенок являются признаками злокачественной опухоли почки. В некоторых случаях дифференциальная диагностика кист почечного синуса с расширенной чашечно-лоханочной системой имеет определенные трудности. Весьма информативным и надежным методом дифференциальной диагностики при данных состояниях является фармакоультразвуковое исследование с введением диуретиков. При этом кисты не изменяют своей формы и размеров на фоне расширения чашечнолоханочной системы. Проблема кистозных образований почек весьма актуальна, и, несмотря на существующий арсенал современных методов обследования, диагностика этих заболеваний в ряде случаев весьма затруднительна.

Цель исследования: целесообразный подход к современным диагностическим и эндоурологическим методам лечения солитарной кисты почек Материал и методы: В клинике АГМИ в отделении урологии в течение 2012-2014 гг. обследовано 42 пациентов с кистозными образованиями почек. Всем пациентам выполнено УЗИ органов мочевой системы. Больным с кистами почечного синуса и парапельвикальными кистами с целью дифференциальной диагностики с расширенной чашечнолоханочной системой проводилось ультразвуковое исследование почек с лазиксом. 25 пациентам выполнена экскреторная урография.

Парапельвикальная киста правой почки с деформацией чашечнолоханочной системы, визуализирующаяся при экскреторной урографии В 35 наблюдениях применена МСКТ почек с контрастированием и последующей трехмерной реконструкцией полученных изображений. 12 пациентам выполнена магнитно-резонансная томография, из них — 7 в связи с подозрением на рак почки, 5 — по причине непереносимости рентгеноконтрастных препаратов. У 6 больных использована модификация магнитно-резонансной томографии — магнитно-резонансная урография, что позволило с высокой степенью достоверности дифференцировать расширенную чашечно-лоханочную систему и кисты почек. Всем пациентам проведено эходопплерографическое исследование почек. Отмечено, что выраженные нарушения гемодинамики почки могут наблюдаться и при отсутствии клинической симптоматики являются показаниями к оперативному лечению.

Результаты исследования: При проведении УЗИ у 37 пациентов выявлены солитарные кисты почек. Этим пациентам с клинической симптоматикой, нарушениями гемо- и уродинамики почки выполнена пункция кисты под УЗ контролем с последующим склерозированием стенок. Пациенты в удовлетворительном состоянии выписаны домой через 1-2 дня. Рецидив кист отмечен у 11 (16,1 %) в течение 6 месяцев после операции, из них у 8 обнаружены кисты менее 3 см бессимптомного течения и не требовавшие повторной пункции, в 3 — наблюдениях манипуляция повторена.

Следующую группу составили 14 (17 %) больных, у которых при УЗИ высказано предположение о наличии злокачественного процесса; 13 (92,8 %, n=14) пациентам этой группы выполнена МСКТ почек с контрастированием. В 6 (40 %, n=15) наблюдениях, полученная при КТ информация оказалась недостаточной, в связи с чем применена МРТ. На основании результатов комплексного обследования, с использованием

УЗИ, МСКТ, у 11 пациентов убедительных данных на наличие опухоли почки выявлено не было. Данная группа находится под динамическим наблюдением, УЗИ проводится каждые 6 месяцев, МСКТ — ежегодно.

В данной группе 2 (2,4 %) наблюдениях при УЗИ и МСКТ в почках обнаружено множество жидкостных образований различного размера, с плотными перегородками, интенсивно накапливающими контрастные препараты, в связи с чем заподозрена кистозная форма почечноклеточного рака. Из 14 пациентов 3 оперированы: 2 нефрэктомии, 1 резекция почки. При гистологическом исследовании полученного материала в 2 наблюдениях выявлен рак в кисте, 1 кистозная форма рака почки.

Обсуждение. УЗИ, являясь первым диагностическим методом обследования урологических больных, практически во всех наблюдениях позволяет получить существенную информацию о состоянии почек и мочевых путей, выявить кистозное образование почки, определить его характеристики.

Применение МСКТ позволяет получить полную информацию о состоянии паренхимы почки, верхних мочевых путей, расположении, форме кист, соотношении их с чашечно-лоханочной системой почки и магистральными сосудами. Вместе с тем результаты сравнительного анализа показали, что нативная фаза компьютерной томографии в обследовании кист почечного синуса практически не имеет преимуществ перед ультразвуковым исследованием, так как без контрастирования достаточно трудно отличить скопления жидкостных элементов без четких границ в проекции почечного синуса от чашечно-лоханочной системы. В связи с этим мы рекомендуем выполнение компьютерной томографии с контрастным усилением. Необходимо также отметить, что компьютерная томография не всегда позволяет выявить перегородки в полости кисты, определяемые при УЗИ. МРТ может быть использована при неэффективности или противопоказаниях к выполнению рентгеноконтрастных исследований. На МРТ без контрастирования можно получить послойное изображение почки, элементов чашечно-лоханочной системы, структур почечного синуса. Метод не связан с лучевой нагрузкой, что является его важным преимуществом для определенной категории больных. Большинство пациентов кистами почек не требуют лечения и могут длительно наблюдаться.

Лечение простых кист почек чаще всего сводится к их пункции с эвакуацией содержимого и склерозированием стенок. Пункция кисты со склеротерапией применима как метод выбора при простых однокамерных кистах почки диаметром до 4-6 см, с чёткими ровными контурами и однородной внутренней структурой, если пункционный канал проходит экстраренально и экстраперитонеально. Открытые оперативные методы в настоящее время используются лишь при осложненных и злокачественных кистах.

Литературы:

• 1 .Аляев Ю.Г, Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. Москва: Изд. Р. Валент. 2001.

• 2 .Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M. Пороки развития почки и мочеточников/ М.: Наука. 1988.

• 3 .Ахметов Н.Р. Хирургическое лечение солитарных кист почек/Дис. ...к.м.н. Уфа, 2000.