Хирургическое лечение диафизарных переломов бедренной кости

Введение. Лечение диафизарных переломов длинных костей, и бедренной кости в частности, является одной из сложнейших и актуальных задач современной травматологии [1]. В лечении переломов данной локализации, как ни на каком другом сегменте, применяются различные методики, доступные современной медицине, но всё большее распространение в последние десятилетия получают погружные методики [2].

Россия является страной-лидером по использованию методик внешней фиксации при лечении переломов любых локализаций. Травматологов всегда привлекали хорошие репозиционные возможности аппаратов, невысокая цена конструкций, а также возможность их многоразового использования [3, 4, 6]. Необходимо отметить, что хорошая репозиция на данном сегменте является едва ли не определяющей в перспективе дальнейшей функции конечности, поскольку при недостаточно точной репозиции происходит изменение оси конечности, что чревато развитием тяжёлого остеоартроза в смежных с областью травмы суставах. Однако спицевые и комбинированные спице-стержневые методики имеют на данном уровне достаточно ограниченное применение из-за недостаточной прочности фиксации, а также громоздкости конструкций [3, 6].

Таким образом, актуальной представляется задача по совершенствованию стержневых методик чре-скостного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов бедренной кости.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с диафизарными переломами бедрен-

410002, г. Саратов, ул. Чернышевского, 148,

ФГУ Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития,

ной кости путём использования оригинальных методов стержневого чрескостного остеосинтеза.

Материалы и методы. Клиническая часть работы основана на опыте лечения 50 пациентов с диафизарными переломами бедренной кости, которым был выполнен остеосинтез по разработанной методике. Эти пациенты составили основную группу. Группу сравнения составили 49 пациентов с диафизарными переломами бедренной кости, пролеченные с применением спицевого аппарата внешней фиксации. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и видам рассматриваемых повреждений.

По локализации в обеих группах преобладали переломы на уровне средней трети диафиза бедренной кости: 29 наблюдений (59.1%, n=49) – в группе сравнения и 20 наблюдений (40%, n=50) – в основной группе; затем по частоте встречаемости следовали переломы нижней трети и переломы верхней трети диафиза. По характеру повреждения преобладали поперечные и косые переломы.

С целью оценки состояния регионарной макрогемодинамики у больных с диафизарными переломами бёдер в процессе фиксации стержневыми аппаратами для чрескостного остеосинтеза мы использовали метод ультразвуковой допплерографии. Запись допплерограмм производили при помощи аппарата «Sonicaid» (Англия).

Клинические методы исследования включали сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов лечения больных с переломами диафиза бедренной кости, лечившихся с применением спицевых аппаратов внешней фиксации, а также с применением разработанных методик стержневого чрескостного остеосинтеза.

Клинические исследования. За основу технологии управляемой стержневой чрескостной внешней фиксации диафиза бедренной кости мы принимали общие принципы чрескостного остеосинтеза и опыт других авторов в применении внешней фиксации [5, 7, 10, 11]. Компоновки аппаратов монтировали из деталей серийно выпускаемого набора аппарата Г.А. Илизарова, который является унифицированной системой многоцелевого назначения [8, 9]. В качестве внешних опор использовали полукольцевые опоры, опоры ¼ окружности и дуговые многодырчатые планки, которые располагали соответственно уровням и зонам установки стержневых остеофиксаторов. В качестве остеофиксаторов мы использовали стержневые конструкции типа ЦИТО, Штеймана и Шанца диаметром 5 – 6 мм, длиной от 60 – 150 мм.

Остеосинтез поперечных диафизарных переломов бедренной кости без значительного смещения у пациентов с массой тела до 75 кг выполняли с помощью рамочной схемы на основе дуговых внешних опор (рис. 1).

Остеосинтез косых переломов диафиза бедренной кости со смещением отломков или при массе тела пациента более 75 кг выполняли с помощью конструкции аппарата на основе полукольцевых внешних опор (рис. 2).

Данную компоновку аппарата внешней фиксации стержневого типа мы разработали с учётом данных, полученных ранее в результате компьютерного моделирования аппаратов для чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости, а также исходя из анатомических особенностей бедра.

Послеоперационное наблюдение за пациентами основной группы производили по амбулаторностационарному принципу, следуя общим принципам ведения пациентов, прооперированных методом чрескостного остеосинтеза [10]. Отличительные особенности наблюдения за пациентами заключались в отсутствии необходимости контроля за натяжением фиксаторов в аппарате.

Исследования сосудов. Процесс консолидации переломов находится в прямой зависимости от состояния мягко-тканного аппарата травмированной конечности. В связи с этим информация о состоянии периферического кровообращения является необходимой и актуальной в течение всего процесса лечения пациентов с тем или иным видом повреждения.

Результаты. Сравнивая сроки фиксации в аппаратах у больных двух групп, нами замечено, что в основной группе они составляли в среднем на 15±5 дней меньше, чем у больных в группе сравнения. Количество осложнений, выявленных нами в группе сравнения, составило 40,8%, причём в большинстве случаев они носили воспалительный характер, а также отмечалась недостаточная прочность фиксации в аппарате. В группе же сравнения процент осложнений составил 18,6%.

Рис. 1. Схема остеосинтеза диафизарных поперечных, косых с линией перелома, близкой к поперечной, диафизарных переломов бедренной кости без значительного смещения стержневым аппаратом внешней фиксации. Условные обозначения: 1 – консольный стержень-остеофиксатор, 2 – кронштейн, 3 – резьбовая стяжка, 4 – внешняя опора (многодырчатая планка)

Рис. 2. Схема остеосинтеза нестабильных диафизарных переломов бедренной кости со смещением отломков стержневым аппаратом внешней фиксации. Условные обозначения: 1 – сквозной стержень-остеофиксатор, 2 - консольный стержень-остеофиксатор, 3 – кронштейн, 4 – внешняя опора (полукольцо), 5 - резьбовая стяжка

Исследование функционального состояния периферического кровообращения пациентов с диафизарными переломами бедренной кости, прооперированных по разработанным методикам, выявило сохранение основных тенденций изменения кровообращения травмированной конечности, которые, по данным ультразвуковой допплерографии, выражались в виде спазма магистральных сосудов в остром периоде, отсутствия острых локальных нарушений и дальнейшей нормализации состояния кровотока при наличии спазма разной степени выраженности. В результате исследования мы пришли к следующему заключению:

• 1)    регионарный кровоток у больных с диафизарными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей в остром периоде характеризуется спазмом магистральных сосудов;

• 2)    в процессе всего периода лечения, несмотря на отсутствие острых локальных проявлений перелома и стабильную фиксацию, на пораженной конечности отмечался разной степени выраженности спазм регионарных артерий, требующий медикаментозной коррекции. Полученные результаты соответствуют картине посттравматических изменений кровообращения, которые не усугубились в связи с остеосинтезом предложенными аппаратами.

Обсуждение. Внедрение в медицинскую практику понятия «качество жизни» позволило реализовать основные принципы комплексного биопсихосоциаль-ного подхода в оценке эффективности применяемых методов лечения пациентов с различной патологией. Качество жизни пациентов оценивали через 1 месяц после операции и через 1 неделю после снятия аппарата внешней фиксации. Для этого мы применяли стандартизированный опросник «Оберг: Система оценки дисфункции нижней конечности», разработанный U. Oberg et al., 1994.

Показатели интерпретировали в соответствии с обратной зависимостью (чем ниже показатель, тем в большей мере пациент удовлетворен своей жизнедеятельностью). Результаты оценки качества жизни у 50 пациентов с переломами бедренной кости, которых лечили с помощью метода чрескостного остеосинтеза по разработанной методике (M±m): через месяц после операции показатель качества жизни составлял 39,11±1,93, а после снятия аппарата внешней фиксации –26,68±1,77. Качество жизни оценили у 12 человек с переломом диафиза бедренной кости, пролеченных с использованием аппарата внешней фиксации спицевого типа в те же сроки, и получили следующие результаты: через месяц после операции – 53,34±1,93, а после снятия аппарата внешней фиксации – 35,84±1,52.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о позитивной динамике качества жизни пациентов в процессе лечения переломов бедренной кости посредством метода внешней фиксации стержневыми аппаратами. Позитивные изменения обнаружены как в плане улучшения физических возможностей, так и в плане бытовой и психосоциальной адаптации. Данный метод можно считать обеспечивающим в большинстве случаев достаточный уровень самообслуживания и независимости пациентов от посторонней помощи.

Применение разработанной методики лечения пациентов с диафизарными переломами бедренной кости позволило в 1,3 раза улучшить качество жизни по сравнению со спицевым методом фиксации на всех этапах лечения.

Заключение. Таким образом, остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости аппаратами внешней фиксации спицевого типа приводит к значительному количеству осложнений – 40,8%, в основном это воспалительные явления вокруг остеофиксаторов; отмечается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения.

Предложенные методики чрескостного остеосинтеза с использованием разработанных стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации не ухудшают функциональное состояние регионарной макрогемодинамики.

Применение разработанных методик чрескост-ного остеосинтеза позволило снизить количество специфических осложнений в 2 раза по результатам собственных исследований; добиться 96% положительных ближайших исходов лечения; уменьшить в 1,2 раза сроки стационарного лечения; в 1,3 раза улучшить качество жизни пациентов по сравнению со спицевым методом фиксации. Повысилась экономическая эффективность лечения.

Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научнотехнологического комплекса России на 2007-2012 годы» по Государственному контракту Федерального агентства по науке и инновациям от 30 сентября 2009 года 02.514.11.4121.