Исходы беременности у женщин с врожденными пороками сердца, осложненными инфекционным эндокардитом, как проявление системного воздействия хронического воспаления

Т.М. Соколова, А.В. Усова*

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий» * Новосибирский государственный медицинский университет

Проведено изучение течения беременности у пациенток с врожденными пороками сердца (ВПС), осложненными инфекционным эндокардитом (ИЭ). Обследована 21 жещина, в возрасте от 16 до 38 лет. Исследование показало, что острый и подострый ИЭ является противопоказанием к беременности. Прерывание беременности проводится в любом сроке по жизненным показаниям под защитой массивной антибиотикотерапии, но и при этом летальность крайне высока. Хронический ИЭ с невысокой степенью активности и хорошо поддающийся лечению, при отсутствии тяжелого поражения сердца позволяет разрешить вынашивание беременности и роды. При решении вопроса о допустимости беременности у пациенток с ВПС, осложненными ИЭ, необходимо обследование пациентки в специализированном кардиохирургическом учреждении.

Инфекционный эндокардит - воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями. Проблема ИЭ приобрела особую актуальность в связи с увеличением заболеваемости в последние десятилетия. В расчёте на 1 млн населения заболеваемость эндокардитом составляет: в США - 38-93 чел., в Швеции - 59, Канаде - 20-25, Англии - 23-25, Франции - 18-23, Германии и Италии - 16. В России этот показатель достиг 46,3 чел. на 1 млн населения.

Инфекционный эндокардит - полиэтиологич-ное заболевание. В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 128 микроорганизмов. Вид возбудителя во многом определяет уровень летальности при ИЭ. Если в 1950-60-е годы преобладал зеленящий стрептококк, то в последние десятилетия XX века основными возбудителями ИЭ стали эпидермальный и золотистый стафилококки, которые выделяют у 75-80% больных с положительной гемокультурой. Количество смертельных исходов при ИЭ, вызванном золотистым стафилококком и грамотрицательными бактериями, составляет соответственно 60-80 и 47-72%.

Клиническая классификация ИЭ: по клинико-морфологической форме(первичная,возникающая на неизменённых клапанах сердца; вторичная, развивающаяся на предшествующей патологии клапанов и крупных сосудов), по этиологическому фактору (стрепто-, стафило-, энтерококковый, грибковый), по течению (острый - длительностью до 2 мес., подострый -более 2 мес., хронический рецидивирующий, затяжной - более 6 мес.).

Острый (септический) ИЭ - воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, частым формированием гнойных метастазов в различные органы и ткани, преимущественно без иммунных проявлений, которые не успевают развиться из-за скоротечности болезни. Острый ИЭ - осложнение сепсиса.

Подострый ИЭ - особая форма сепсиса, обусловленная внутрисердечным инфекционным очагом, который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболии, нарастающие изменения в иммунной системе, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита. Этот вариант заболевания возникает при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке, гемофилюсе), определённых соотношениях патогенности возбудителя и реактивности организма, а также при недостаточно эффективной антибактериальной терапии.

Затяжной ИЭ представляет собой этиологический вариант подострого эндокардита. Его вызывают зеленящий стрептококк или близкие к нему штаммы стрептококка. Характеризуется пролонгированным течением, отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений, обусловленных поражением циркулирующих иммунных комплексов.

Инфекционный эндокардит - одно из серьезных осложнений пороков сердца, который в значительной мере определяет естественное течение заболевания и результаты хирургического лечения. В последние годы проблема ИЭ приобретает особую актуальность в связи с ростом его частоты (до 30-50% при врожденных пороках сердца (ВПС) и 70-80% при приобретенных пороках сердца (ППС). Цель настоящего исследования - анализ влияния ИЭ, осложняющего ВПС, на течение и исходы беременности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В настоящем исследовании изучены исходы беременности у 21 пациентки с ВПС, осложненными ИЭ (19 пациенток с хроническим затяжным течением ИЭ, две пациентки с острым течением ИЭ). Среди них незаросший артериальный проток имелся у двух пациенток; митральная недостаточность - у двух пациенток; аортальный стеноз - у двух пациенток; четыре пациентки перенесли ранее коррекцию дефекта межпредсердной перегородки, две пациентки - коррекцию атриовентрикулярной коммуникации, четыре пациентки - коррекцию дефекта межжелудочковой перегородки, одна пациентка - коррекцию незаросшего артериального протока, две пациентки - коррекцию аортального стеноза,двум пациенткам с тетрадой Фалло был ранее наложен аорто-легочный анастомоз. 18 пациенток с хроническим ИЭ отно-сили0сь к I-II ФК по NYHA, одна - к III ФК.

Хирургическое лечение выполнялось в клинике ННИИПК в период с 1972 по 2004 г. Течение беременности изучалось при непосредственном обращении женщин в поликлинику НИИ патологии кровообращения,кабинет гинеколога и на основании анкетных данных. Проведен анализ медицинской документации: историй болезни, карт диспансерного наблюдения, результатов анкетирования. Использовали классификацию хронической недостаточности кровообращения NYHA. Полученные результаты сравнивались с данными статистического отчета по Новосибирской области за 1998 г., по которым 90% беременностей завершились срочными (37-40 нед.) родами, 3% - преждевременными родами и 7% - выкидышами. Всем пациенткам с ВПС, осложненными ИЭ, во время госпитализации в ННИИПК (вне беременности) проводи лось бактериологическое исследование содержимого влагалища для идентификации возбудителя.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст женщин составил от 16 до 38 лет (в среднем 23,2±2,9 года). Из 27 беременностей у женщин с ВПС 12 (44,4%) завершились родами в срок, 3 (11,1%) - преждевременными, 12 (44,4%) - выкидышами, из них 9 (75%) произошли на ранних сроках (до 16 нед.), 3 (25%) - в срок 16-24 нед. В период беременности отмечено прогрессирование степени недостаточности митрального клапана у одной пациентки, у шести состояние ухудшилось в ближайшие 1-2 года после родов: в 4 случаях увеличилась степень аортального стеноза, у четырех произошло вовлечение в воспалительный процесс ранее интактного клапана.

Острый ИЭ во время беременности развился у двух больных: у больной с незаросшим артериальным протоком (в срок 28 нед.) и у больной с тетрадой Фалло после наложения межсосудистого анастомоза в срок 34 нед. Клинически заболевание выражалось высокой лихорадкой, геморрагическим синдромом, тромбоваскули-том. Оба случая закончились летальным исходом. Причиной смерти больных была септическая тромбоэмболия в сосуды головного мозга.

Анализ состояния детей при рождении показал: всего живых детей 15 (12 - доношенных, 3 - недоношенных), у 8 (53,3%) новорожденных (из них у 5 доношенных и 3 недоношенных) были выявлены признаки внутриутробного инфицирования: внутриутробная пневмония у двух, ста-филодермия у трех, стафилококковый дизбак-териоз у четырех детей, один новорожденный погиб от гнойно-септических осложнений.

Исходы беременности у пациенток с ВПС, осложненными ИЭ, характеризуются высокой частотой самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, а также прогрессированием поражения клапанов и миокарда больных, что способствует внутриутробному инфицированию новорожденных, перинатальной и материнской смертности.

Острый и подострый ИЭ служат противопоказанием к беременности. Прерывание беременности проводится в любом сроке по жизненным показаниям под защитой массивной антибиотикотерапии. Однако и при этом летальность крайне высока. Хронический ИЭ с невысокой степенью активности и хорошо поддающийся лечению при отсутствии тяжелого поражения сердца позволяет разрешить вынашивание беременности и роды.

Бактериологическими исследованиями влагалищного содержимого у пациенток с ВПС, осложненными ИЭ (вне беременности), подтверждена 100% обсемененность аэробными и факультативными анаэробными микроорганизмами, которые преобладали в ассоциациях и преимущественно выделены: Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus epidermidis, E. Coli, Staphylococcus haemolyticus, Candida albicans . Таким образом, нарушения кровообращения и процессы, протекающие в организме больного с порокам сердца, объединяют все системы в единый организм, который функционирует по заданной биологической программе, в которой важную роль играет кровообращение, а инфицирование сосудистой системы на фоне снижения биологических факторов защиты организма (иммунитета), формирует патологические процессы в органах и системах.

ВЫВОДЫ

При решении вопроса о допустимости беременности у пациенток с ВПС, осложненными ИЭ, необходимо обследование пациентки в специализированном кардиохирургическом учреждении. Вынашивание беременности у больных с ВПС, осложненными ИЭ, возможно только при наступлении стойкой ремиссии. При наступлении беременности у пациенток с ВПС, осложненными хроническим ИЭ, необходимо информировать женщину о высоком риске раз вития осложнений и возможном неблагоприятном исходе беременности.