Эндо- и эпикардиальная аблация желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка

ВАК 14.01.05

Поступила в редколлегию 21 октября 2013 г.

В.А. Сакович,

Е.Б. Кропоткин,

С.Н. Артеменко,

В.В. Шабанов,

А.Г. Стрельников,

Р.Т. Камиев,

А.Б. Романов,

Е.А. Покушалов, 2013

Цель – оценить эффективность эндо- и эпикардиальной аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ) в течение отдаленного периода наблюдения. В период с февраля 2008 г. по февраль 2013 г. были проанализированы данные 72 пациентов с АДПЖ и желудочковыми тахикардиями (ЖТ), которым выполнялась эндо- (n = 72) и эпикардиальная аблация (n = 21) зоны ЖТ. Первичной конечной точкой исследования было отсутствие желудочковых тахиаритмий после оперативного вмешательства в течение отдаленного периода наблюдения. Вторичная конечная точка – осложнения оперативного вмешательства и динамика клинических данных. Период наблюдения пациентов составил 46,4±9,2 мес. для пациентов с первичной эндокардиальной аблацией и 39,7±3,5 мес. для пациентов, которым выполнялась эпикардиальная аблация ЖТ. Отдаленная эффективность аблации у пациентов с АДПЖ после одной процедуры эндокардиальной аблации без приема антиаритмических препаратов составила 57% (51 пациент), а после повторной эндокардиальной аблации – 86,2% (44 из 51 пациента). Эпикардиальная аблация выполнена 21 из 31 (67,7%) пациента. В конце периода наблюдения у 71,4% пациентов отсутствовали пароксизмы ЖТ. Четырем (19,1%) пациентам с рецидивами ЖТ выполнена повторная аблация как со стороны эпикарда, так и со стороны эндокарда. Общая эффективность эндо- и эпикардиальной аблации после повторных процедур составила 84,7% (61 пациент). У пациентов с АДПЖ и желудочковыми тахиаритмиями эндо- и эпикардиальная аблация является высокоэффективным и безопасным методом лечения и устраняет ЖТ у большинства пациентов этой группы в течение отдаленного периода наблюдения. Ключевые слова: желудочковая тахикардия; аблация; аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Аритмогенная дисплазия правого желудочка часто сопровождается желудочковыми нарушениями ритма сердца, в ряде случаев приводящих к внезапной смерти. Заболевание генетически детерминировано и связано с фиброзно-жировым замещением миокарда правого желудочка [1, 2]. Радиочастотная аблация желудочковых тахикардий является высокоэффективной методикой у пациентов без структурной патологии. Однако эффективность эндокардиальной аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка невысока [3–6].

В ряде исследований использовался эпикардиальный подход аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмо-генной дисплазией правого желудочка, который улучшил эффективность оперативного вмешательства [7, 8]. Цель данного исследования – оценка эффективности эндо- и эпикардиальной аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с АДПЖ в течение отдаленного периода наблюдения.

Материал и методы

Проанализированы данные 72 пациентов с АДПЖ и желудочковыми тахиаритмиями, которым с февраля 2008 г. по февраль 2013 г. выполняли эндо- (n = 72) и эпикардиальную аблацию (n = 21) зоны ЖТ. Всем пациентам диагноз АДПЖ был поставлен согласно большим и малым критериям диагностики АДПЖ у данной группы пациентов [9].

Критерии включения: пациенты с аритмоген-ной дисплазией правого желудочка, наличием как минимум одного эпизода симптоматичной, устойчивой, мономорфной ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), документированной по электрокардиограмме (ЭКГ) или холтеровскому мониторированию электрокардиограммы (ХМЭКГ), и неэффективность антиаритмических препаратов (ААП).

Критерии исключения были следующие: отказ пациента от проведения радиочастотной аблации, открытые вмешательства на сердце и сосудах в анамнезе.

Первичная конечная точка исследования – отсутствие желудочковых тахиаритмий после оперативного вмешательства в течение отдаленного периода наблюдения. Вторичная конечная точка – осложнения оперативного вмешательства и динамика клинических показателей.

Всем пациентам до операции выполнялось стандартное диагностическое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, лабораторные анализы, рентгенографию органов грудной клетки, 12-канальную поверхностную ЭКГ, 24-часовое ХМЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ для оценки систолической функции ПЖ и ЛЖ. Контрольное обследование пациентов выполняли через 3, 6, 12, 24 и 36 мес. от начала исследования.

Диагностические катетеры для электрофизиологического исследования были установлены в коронарный синус и верхушку ПЖ. Программная стимуляция до 3 экстрастимулов, залповая (burst) и учащающая стимуляция ПЖ выполнены у всех пациентов. Эндокардиальное картирование ПЖ проведено у всех пациентов с помощью системы CARTO XP (Biosense Webster) на синусовом ритме и во время ЖТ (стимуляционное, активационное и entrainment картирование) [10, 11]. При картировании также использовали 3,5/4 мм орошаемый катетер с открытым контуром. Области с амплитудой биполярной электрограммы более 1,5 мВ считали нормальными, а области с амплитудой менее 0,5 мВ оценивали как рубец.

При эпикардиальной аблации доступ осуществляли по методике, описанной Е. Sosa и его сотрудниками [12]. Пункция производилась между верхушкой мечевидного отростка и реберной дугой слева под углом 45°, по направлению в сторону левой лопатки. Под рентгеновским контролем кончик иглы доводили до сердечной тени, после чего вводили контрастное вещество до попадания в полость перикарда. Далее иглу заменяли на интродьюсер диаметром 8F и через него абла-ционный катетер устанавливали в полость перикарда.

Эпикардиальное картирование проводилось по тем же принципам, что и эндокардиальное. Всем пациентам перед РЧА выполнена селективная коронарография для исключения риска повреждения коронарной артерии во время воздействия.

Эндокардиальное воздействие проводили в течение 60–120 с с мощностью от 30 до 40 Вт, с максимальной температурой 43 °С. В областях, близких к диафрагмальному нерву, проводилась стимуляция с отображением локализации на 3D карте ПЖ. Эпикардиальную аблацию осуществляли с помощью 8F абла-ционного электрода с 4 мм кончиком (Navistar, Biosense Webster) в режиме контроля температуры (55 °С, с максимальной энергией 25 Вт). Длительность каждой аппликации не менее 30 с и продолжалась до 60 с в случае купирования желудочковой тахикардии.

Места аблации. Все точки с электрограммой от 0,5 до 1,5 мВ, фракционированные сигналы и поздние потен- циалы. Со стороны эпикарда конечной точкой аблации было устранение данных электрограмм. Со стороны эндокарда – уменьшение амплитуды сигнала менее 0,5 мВ, а также полное исчезновение фрагментированных сигналов и поздних потенциалов.

Точки (области), в которых происходила индукция или поддержание желудочковых тахикардий (истмус или фокусная активация). При отсутствии истмуса/фокуса или гемодинамически нестабильном характере ЖТ выполнялась аблация субстрата до снижения электрограммы менее 0,5 мВ и полного исчезновения фрагментированных сигналов и поздних потенциалов при их наличии [13].

После успешного картирования и аблации всех индуцируемых желудочковых тахикардий процедура считалась полностью эффективной. Аблация частично эффективна, если устранены только клинически значимые желудочковые тахикардии. Процедура рассматривалась как неэффективная в случае безуспешной аблации.

В конце процедуры эпикардиальной аблации инт-родьюсер оставался в полости перикарда на 2–4 ч в целях профилактики тампонады сердца. Всем пациентам проведен контроль уровня тропонина в течение 48 ч после процедуры аблации. Все пациенты после эпикардиальной аблации получали аспирин в дозе 2–3 мг/кг в течение 3 мес. после процедуры.

Результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение или как абсолютные значения и проценты. Количественные данные сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Качественные признаки сопоставляли методом χ ². Сравнение функционального класса (ФК) осуществляли с помощью критерия Манна – Уитни. Метод Каплана – Майера был использован для определения эффективности и рассчитывался как процент отсутствия желудочковых тахикардий. Значение p<0,05 считали статистически достоверным. Все статистические расчеты проводили с использованием версии программного обеспечения SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, II, USA).

Результаты

Средний возраст пациентов составил 32,1±15,6 года (диапазон от 10 до 45 лет). Мужчин было 62,5%. Симптомы сердечной недостаточности (СН) по NYHA имел 61 (84,7%) пациент. Артериальная гипертензия и сахарный диабет присутствовали у пятерых (5,6%) и одного (1,4%) пациента. Наиболее частыми симптомами перед оперативным вмешательством были жалобы на сердцебиение (n = 72; 100%). Пресинкопальные состояния выявлены у 27 (37,5%) пациентов, а синкопе у 21 (29,2%) пациента. Мономорфная желудочковая тахикардия была выявлена у 71 пациента (98,6%). Кардиовертер-дефибриллятор до или во время процедуры аблации был имплантирован 51 (70,8%) пациенту. Основные дооперационные характеристики пациентов (n = 72) представлены ниже.

Возраст, годы	32,1±15,6
Мужчины, n (%)	45 (62,5)
АГ, n (%)	4 (5,6)
Сахарный диабет, n (%)	1 (1,4)
ФК СН по NYHA, n (%)
Отсутствие ФК	11 (15,3)
I	50 (69,4)
II	10 (13,9)
III	1 (1,4)
Жалобы, n (%)
сердцебиение	72 (100)
одышка при физической нагрузке	4 (5,6)
загрудинная боль/дискомфорт	2 (2,8)
пресинкопе	27 (37,5)
синкопе	21 (29,2)
Внезапная сердечная смерть, n (%)	4 (5,6)
ЖТ, n (%)
устойчивая	70 (97,2)
неустойчивая	2 (2,8)
мономорфная	71 (98,6)
полиморфная	1 (1,4)
БЛНПГ при ЖТ, n (%)	72 (100)
ФВ ЛЖ, %	55±8
КДР ЛЖ, см	4,9±0,8
ИКД, n (%)	51 (70,8)

Эндокардиальное картирование и аблация выполнены у 72 пациентов. Низкоамплитудные области выявлены также у всех пациентов с преимущественной локализацией в области латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана, верхушке или диафрагмальной поверхности правого желудочка. В конце процедуры аблации у 65 (90,2%) пациентов не удалось индуцировать клиническую ЖТ. У 6 (8,4%) пациентов индуцировали короткие пароксизмы ЖТ, соответствующей по морфологии QRS клинической ЖТ.

• У одного пациента (1,4%) ЖТ имела полиморфный характер и аблационное воздействие было неэффективно.

У 21 (29,2%) пациента после неэффективной эндокардиальной аблации выполнялась эпикардиальная аблация. Среднее время до ее выполнения составило 7,4±4,8 мес. Во время данного вмешательства проводилось детальное картирование правого желудочка с эндо- и с эпикардиальной сторон. При картировании эндокардиальной поверхности правого желудочка количество точек для построения 3D реконструкции составило 102,9±14,6, а с эпикардиальной поверхности 99,6±14,2 точек (р = 0,72 ).

Количество точек для 3D реконструкции правого желудочка при первичной эндокардиальной аблации и эпикардиальной аблации составило 98,7±15,9 и 99,6±14,2 (р = 0,07; рис. 1). Сравнительная характеристика остальных интраоперационных данных при первичной эндо- кардиальной аблации и эпикардиальной аблации представлена в таблице. Во время эндокардиального картирования наиболее ранняя активация выявлялась в области свободной и диафрагмальной стенки правого желудочка ближе к фиброзному кольцу трикуспидального клапана. Толщина миокарда правого желудочка в месте ранней активации составляла 9,2±1,4 мм (от 8 до 14 мм). Во время операции были индуцированы 25 видов мономорфной, гемодинамически стабильной ЖТ (средняя продолжительность цикла 297,8±19,3 мс). Стабильная ЖТ по механизму макроре-ентри была зафиксирована у 3 (14,3%) из 21 пациента с локализацией в области свободной стенки правого желудочка.

У 18 (81,8%) пациентов двадцать две ЖТ имели фокусный механизм. Абсолютное опережение в точке наиболее ранней активации (интервал V–QRS) составило 39,7±8,6 мс со стороны эпикарда и 17,3±3,4 мс со стороны эндокарда. У 16 из 18 пациентов расстояние от правой коронарной артерии до точки ранней активации составило ≥8 мм (в среднем 11,2±3,9 мм; диапазон от 5 до 15 мм) и считалось безопасным для аблации. У оставшихся двух пациентов расстояние от правой коронарной артерии до точки ранней активации составило 5 мм. В этих случаях радиочастотное воздействие выполнено вблизи очага аритмии на безопасном расстоянии от коронарной артерии (более 8 мм). Зоны наиболее ранней активации с эпи- и эндокардиальной сторон были расположены напротив друг друга у 14 (77,8%) из 18 пациентов.

У остальных пациентов (n = 4; 22,2%) расстояние от места наиболее ранней активации с эндо- и эпикардиальной поверхности составляло от 6 до 14 мм друг от друга. Среднее количество РЧ аппликаций составило 11,2±3,6 (диапазон 6–18) со временем рентгеноскопии 35,4±6,2 мин и длительностью процедуры 245±32 мин. В конце процедуры аблации у 20 (95,2%) из 21 пациента не удалось индуцировать клиническую ЖТ. У одного (4,8%) пациента индуцировали короткие пароксизмы ЖТ, соответствующей по морфологии QRS клинической ЖТ.

• У всех пациентов (n = 72) при изолированной эндокардиальной аблации не выявлено серьезных осложнений. У одного пациента (1,3%) возникла гематома в месте пункции. При эпикардиальном подходе перикардиальный выпот возник у 4 (19%) из 21 пациента. У одного (4,8%) пациента возникла тампонада сердца, которая потребовала установки дренажа в полость перикарда.

Период наблюдения составил 46,4±9,2 мес. для пациентов с первичной эндокардиальной аблацией и 39,7±3,5 мес. для пациентов, которым выполнялась эпикардиальная аблация ЖТ. С двумя (2,8%) из 72 пациентов, которым выполнялась только эндокардиальная аблация, не удалось связаться в период контрольного наблюдения (24 мес.). На контрольном обследовании через 18 мес. после оперативного вмешательства у пациентов отсутствовали пробежки ЖТ. У 31 (43%) пациента после первичной эндокардиальной аблации возникли рецидивы ЖЭС/

Рис. 1.

Пример активационного электроанатомического картирования ПЖ у пациента с АДПЖ.

Сравнительная характеристика интраоперационных данных при первичной эндо- и эпикардиальной аблации

Показатель	Аблация		р
	первичная эндокардиальная (n = 72)	эпикардиальная (n = 21)
Длина цикла ЖТ, мс	274,7±22,6	297,8±19,3	0,001
Кол-во точек для 3D реконструкции	98,7±15,9	99,6±14,2	0,07
Абсолютное опережение, мс	30,2±9,8	39,7±8,6	0,001
Кол-во аблационных воздействий	9,8±4,1	11,2±3,6	0,02
Время рентгеноскопии, мин	22,8±5,3	35,4±6,2	0,001
Длительность процедуры, мин	192±44	245±32	0,001

ЖТ. Среднее время возникновения рецидивов

ЖЭС/ЖТ составило 5,5±4,7 мес. Восьми из 31 (25,8%) пациента выполнена повторная эндокардиальная аблация (у троих пациентов повторное вмешательство было эффективным, у пятерых – неэффективным). Двое (6,5%) пациентов отказались от повторного вмешательства вследствие эффективности антиаритмических препаратов. Отдаленная эффективность аблации у пациентов с АДПЖ после одной процедуры эндокардиальной аблации без приема антиаритмических препаратов составила 57% (51 пациент; рис. 2, а ), после повторной эндокардиальной аблации – 86,2% (44 из 51 пациента; рис. 2, б ).

Эпикардиальная аблация выполнена 21 из 31 (67,7%) пациента. В конце периода наблюдения у 15 (71,4%) из 21 пациента отсутствовали пароксизмы ЖТ (рис. 2, в ). Четверым (19,1%) пациентам с рецидивами ЖТ выполнена повторная аблация как со стороны эпикарда, так и со стороны эндокарда (у двоих пациентов она оказалась эффективной). Два пациента (9,5%) отказались от повторного вмешательства вследствие эффективности антиарит-мических препаратов. Таким образом, общая эффективность эндо- и эпикардиальной аблации после повторных процедур составила 84,7% (61 пациент; рис. 2, г ).

В конце периода наблюдения стандартная 12-канальная ЭКГ и результаты 24-часового холтеровского мониторирования электрокардиограммы получены у всех 72 (100%) пациентов. Синусовый ритм без ЖТ имели 61 (84,7%) из 72 пациентов. Кроме того, симптомы сердечной недостаточности по NYHA отсутствовали у 55 (76,4%) пациентов, в то время как до оперативного лечения симптомы сердечной недостаточности отсут- ствовали только у 11 (15,3%) пациентов (р = 0,001). Устойчивая ЖТ регистрировалась у 6 (8,3%) пациентов по сравнению с 70 (97,2%) до оперативного вмешательства (р = 0,001). У всех 6 пациентов пароксизмы ЖТ купировались с помощью антитахикардитической стимуляции имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Обсуждение

Основные результататы данного исследования состоят в том, что эндо- и эпикардиальная аблация желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка является высокоэффективным и безопасным методом лечения. Эффективность эндокардиальной аблации после одной или нескольких процедур составила 57 и 86,2%. Эпикардиальная аблация была эффективна у 71,4% пациентов, в то время как общая эффективность после эндо- и эпикардиальной аблации составила 84,7%. Лишь у одного пациента после эпикардиальной аблации возникла тампонада сердца, которая потребовала установки дренажа в полость перикарда. Результаты проведенного исследования сопоставимы с результатами и R. Bai с коллегами, которые продемонстрировали эффективность эндо- и эпикардиальной аблации после выполнения нескольких вмешательств, равную 86 и 83% [13].

Радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий традиционно применялась у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка лишь при неэффективности медикаментозной терапии вследствие возможного высокого риска перфорации правого желудочка [5]. С развитием технологий катетерная аблация стала одним из методов выбора при лечении этой категории пациен-

Рис. 2.

Эффективность (%) оперативного лечения у пациентов с АДПЖ без приема ААП после: одной (а) и повторной (б) процедур эндокардиальной аблации;

в – эпикардиальной аблации; г – всех эндо-и эпикардиальных процедур.

0     6     12    18   24    30    36      0     6     12    18   24    30    36

Месяцы после операции

Месяцы после операции

тов, так как антиаритмические препараты в большинстве случаев не эффективны и не могут остановить прогрессирование заболевания, а имплантация кардиовертера-дефибриллятора также не приводит к излечению.

Тем не менее в ряде исследований показано, что эффективность эндокардиальной аблации не так высока, и в некоторых случаях эпикардиальная аблация может быть альтернативным способом для улучшения эффективности оперативного вмешательства [7, 8, 14].

Существует несколько объяснений, почему эндокардиальное воздействие не всегда эффективно у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка. Во-первых, у таких пациентов часть миокарда правого желудочка может быть утолщена и, следовательно, воздействие со стороны эндокарда не приводит к достижению трансмурального повреждения. В этом отношении аблация со стороны эпикарда помогает достичь трансму-ральности. Во-вторых, предполагаемая область аблации со стороны эндокарда может быть местом выхода ре-ентри со стороны эпикрада. Таким образом, эпикардиальное воздействие может увеличить эффективность оперативного лечения у пациентов с арит-могенной дисплазией правого желудочка [8, 13].

У пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка и желудочковыми тахиаритмиями эндо- и эпикардиальная аблация – высокоэффективный и безопасный метод лечения, устраняющий ЖТ у большинства пациентов данной группы в течение отдаленного периода наблюдения.