Эволюционирующие подходы к инфекционным угрозам в трансфузиологии: систематический обзор литературы

Шулакова Надежда Ивановна – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (е-mail: ; тел.: 8 (495) 974-96-46; ORCID: .

Тутельян Алексей Викторович – академик РАН, доктор медицинских наук, руководитель лаборатории инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (е-mail: ; тел.: 8 (495) 974-96-46; ORCID: .

Акимкин Василий Геннадьевич – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор (е-mail: ; ORCID: .

успешную трансфузию крови от человека к челове-ку2. В России впервые успешное переливание крови роженице с кровотечением от ее мужа провел Андрей Мартынович Вольф (1832)3. Дальнейшим толчком развития переливания крови стало открытие австрийским ученым иммунологом К. Ландштейнером (1901) групп крови4, а впоследствии и резус-фактора, совместно с американским иммунологом и трансфузиологом А. Винером [2]. В конце XIX в. в опытах по самозаражению была задокументирована возможность передачи инфекций через переливание крови5.

Проблема инфекционной безопасности донорской крови и ее компонентов многозначна в связи с наличием значительного числа патогенов, способных передаваться через кровь, и разнообразием терминов в современной литературе, определяющих эти заболевания. Как известно, в конце XX – начале XXI в. в структуре инфекционных болезней особую значимость приобретали заболевания, передающиеся через кровь и другие биологические жидкости. Это было обусловлено эпидемией инъекционной наркомании и риском заражения в медицинских учреждениях6. В этот же период проведены попытки сфоpмиpовать пpедставление о так называемых тpансфузионных вирусных инфекциях (ТВИ) [3–5]. В недавней работе зарубежных авторов [6] ТВИ трактуются как заболевания, передающиеся через «загрязненную кровь или кровяные продукты». Исследования отечественных авторов показали, что возбудители этих инфекций могут длительный период времени находиться в крови, при этом их персистенция может быть значимой при развитии хронических форм и несостоятельности иммунной системы [7]. В России в настоящее время Постановлением Правительства РФ от 14.05.2025 № 641 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов» (вступило в силу с 01.09.2025) введено понятие гемотрансмиссивных инфекций (ГТИ), которые определены как инфекции, передающиеся в том числе через донорскую кровь и ее компоненты7.

Обзор научной литературы показывает, что среди ГТИ наиболее важное эпидемиологическое значение занимает ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты В и С, что связано с их глобальным распространением, определенными отличиями от дpугих виpусных инфекций по pяду эпидемиологических и патогенетических особенностей [5, 8, 9]. Открытие вируса гепатита В (ВГВ) и разработка доступных методов его диагностики обозначили его роль в передаче возбудителя при транфузиях [7, 9]. В середине 80-х гг. группа ГТИ пополнилась ВИЧ-инфекцией, что побудило принять ряд законодательных актов по обеспечению эпидбезопасности переливаемой крови и ее компонентов [10]. В 1989 г. был идентифицирован вирус гепатита С (ВГС), а в последствии (1995) и вирус гепатита G (ВГG). Позднее эта группа была дополнена сравнительно малоизученной инфекцией, вызываемой вирусом TTV (transfusion-transmissible virus) [11].

Данные литературы показывают, что из общего числа патогенных для человека микроорганизмов, по разным оценкам, до 70–150 патогенов могут передаваться при трансфузиях крови и ее компонен-тов6. В то же время в целом ряде опубликованных работ отмечается, что наиболее значимыми патогенами для трансфузии остаются ВГВ и ВГС (HBV и HCV), ВИЧ (HIV), вирус человеческой T-лейкемии (HTLV-I), а в некоторых случаях – парвовирус B19, вирус гепатита A (HAV) и цитомегаловирус (CMV). Особое беспокойство вызывает возможная передача прионного белка, вызывающая трансмиссивную губчатую энцефалопатию (болезнь Крейтцфельдта – Якоба). В перспективе интерес могут представлять и другие вирусы, такие как Нипах, Хендра, а также TTV, SEN [12–15]. Было высказано предположение, что реальную угрозу инфицирования реципиента при гемотрансфузии могут представлять практически все инфекционные заболевания, в патогенезе которых есть период присутствия возбудителя в крови [16, 17].

Как известно, отдельное место в трансфузиологии занимает проблема сочетанного инфицирования различными видами вирусов (коинфекция). В исследованиях, проведенных в Пакистане, показано, что при показателях распространенности HBV и HCV 6,7 и 14,3 % соответственно доля сопутст- вующих заболеваний ВИЧ/HCV достигала 80 %, а HBV/HCV – 20 %8 [6]. Закономерности распространенности «множественных» инфекций среди доноров представляют определенный риск для реципиентов крови и ее продуктов. В соответствии с данными ВОЗ, риск заражения HBV у ВИЧ-инфицированных пациентов может увеличиваться на 40 %, по сравнению с ВИЧ-отрицательными9 [18].

В настоящее время мировая статистика заболеваемости инфекций, вызванных гемоконтактными патогенами и возбудителем сифилиса, не отличается позитивом. В Глобальном докладе ВОЗ о прогрессе в борьбе с ВИЧ, вирусными гепатитами и инфекциями, передаваемыми половым путем (2021), отмечается, что предположительно 354 [274–499] млн человек в мире живут с хронической инфекцией, вызванной BГВ или ВГC10. На гепатиты B и C приходится порядка 96 % случаев смерти от всех вирусных гепатитов. Новые данные из 187 стран мира показывают, что предполагаемое число смертей от вирусного гепатита с 2019 г. выросло с 1,1 до 1,3 млн в 2022 г. Из них 83 % были вызваны ГB, а 17 % – ГC11. По состоянию на конец 2024 г., численность людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, оценивалась на уровне 40,8 млн человек, из которых 65 % проживали в Африканском регионе. По разным оценкам, в указанном году от причин, обусловленных ВИЧ-инфекцией, умерло от 480 тыс. до 1,0 млн человек и произошло 1,3 млн новых случаев заражения этой инфекцией11.

Согласно данным, представленным в государственном докладе Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2024 году»12, эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации остается напряженной. Несмотря на то что в 2024 г. среднемноголетний показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией был на 31,4 % ниже показателя 2012–2023 гг., регистрировались случаи, связанные с оказанием медицинской помощи. В этиологической структуре впервые зарегистрированных случаев ХВГ преобладал ХГС, доля его составляла 78,7 % среди всех ХВГ. Несмотря на снижение

(в 2,4 раза) доли ОГВ в 2024 г. по сравнению с 2012 г., удельный вес ОГС в структуре острых вирусных гепатитов вырос на 13,5 %.

Инфицированностъ населения ВГВ и ВГС как потенциального донорского контингента в плане риска «попадания» таких лиц в популяцию доноров, может различаться. Наличие этой вариабельности может быть обусловлено местными факторами (инфраструктура здравоохранения, процессы скрининга доноров крови, здоровье населения), оказывающими определенное влияние на показатели распространенности этих инфекций. Показано, что риск передачи патогенов зависит от эндемичности регионов и варьируется в отдельных регионах, популяциях, донорских группах, что требует тщательного скрининга и мониторинга в целях минимизации риска передачи ГТИ [6, 19, 20]. Согласно данным ВОЗ, показатели распространенности передаваемых при переливании крови и ее компонентов ГТИ в мире варьируются в среднем для ВИЧ от 0,002 до 0,70 %, для ВГВ – от 0,02 до 2,81 %, а для ВГС – от 0,07 до 1,0 %. При этом они могут быть значительно ниже в странах с высоким уровнем экономического развития, чем в странах со средним и низким уровнем дохода.

S.K. Thakur et al. [6] на большой выборке доноров крови (42 158) показали, что совокупная частота ГТИ у доноров крови была на уровне 2,071 %, а частота распространения HBV, HCV, ВИЧ-I/II и возбудителя малярии – в пределах 1,048; 0,425; 0,221; 0,377 и 0,0024 % соответственно. Высокие показатели распространенности наблюдались в Малави, Кении и Гане, с совокупным уровнем 10,7 %, включая 3,4 % для HBV, 2,4 % для HCV и 2,4 % для ВИЧ [6, 21, 22]. Результаты этого исследования были сопоставимы с данными, полученными другими индийскими исследователями, которые сообщили об общей распространенности этих инфекций у доноров крови на уровне 2,038 % (1,111 % для ВГВ, 0,431 % для ВГС, 0,201 % для ВИЧ, 0,29 % при сифилисе и 0,006 % для малярии) [6].

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 20 июля 2012 г. № 125-ФЗ (ред. от 28.12.2024) «О донорстве крови и ее компонентов», одним из основных принципов донорства крови и

(или) ее компонентов является их безопасность¹³. При этом в каждом звене процедур заготовки и клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов не исключен риск ошибки, который может иметь негативные последствия для реципиентов и / или продуктов крови^6,14 [23]. В последние годы значительное число публикаций сфокусировано на рисках , обусловленных передачей возбудителей ГТИ от донора к реципиенту^6,15 [4, 7, 9, 13, 20, 24–29]. Опубликованные исследования демонстрируют, что вероятность передачи инфекций при переливании крови предусматривала и усиление мер безопасности в службе крови в части отбора доноров, повышения чувствительности методов скрининга патогенов [30–32]. Качественный отбор доноров является одним из приоритетных направлений профилактики на пути обеспечения вирусной безопасности гемотрансфузионных сред, минимизации риска инфицирования гемоконтактными инфекциями при трансфузиях¹⁵ [33–37]. В настоящее время в России приказом Минздрава России от 28.10.2020 № 1166н «Об утверждении порядка прохождения донорами медицинского обследования и перечня медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови и (или) ее компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при наличии временных медицинских показаний, от донорства крови и (или) ее компонентов» регламентирован порядок прохождения донорами медицинского обследования¹⁶.

Как известно, скрининг на ГТИ для исключения донаций крови с риском передачи реципиентам этих инфекций продолжает оставаться значимой составной частью обеспечения безопасной трансфузии. Эволюция микроорганизмов и недостаточная изученность спектра возможных возбудителей [14, 15, 27, 28], ограниченность схемы обязательного обследования доноров [36], недостаточная чувствительностью диагностических методов6 [25, 37, 38], а также дефекты проведения тестирования6 могут трансформировать риск передачи патогенов ГТИ.

Эволюционирующие подходы к инфекционным угрозам были центральными для модернизации политики и практик переливания крови еще с момента трагедии переливания ВИЧ [29]. Риски в системе обеспечения инфекционной безопасности донорской крови могут иметь место как в отношении классических (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С), так и «возникающих» и «вновь возникающих» ГТИ [15, 28]. Данные литературных источников показывают, что с начала XXI в. не менее 13 новых патогенов требовали постоянного внимания со стороны службы крови [29], что подчеркивает необходимость проактивного подхода к безопасности трансфузий, направленного на снижение рисков, связанных с переливанием компонентов крови, на всех этапах работы с кровью: от забора до клинического использования. Такой подход должен обеспечивать меры по профилактике инфекционных осложнений, иммунологических реакций и других рисков, связанных с переливанием [39]. Обзор научной литературы демонстрирует, что «возникающие» и «вновь возникающие» патогены представляют значительный риск для трансфузионной медицины . Вместе с классическими патогенами, передающимися через кровь, все чаще сообщается о передаче арбовирусов через переливание крови¹⁷ [40–42]. Имеющиеся сообщения о вирусах, передающихся через трансфузию (вирусы Западного Нила и денге), были дополнены информацией о других арбовирусах, предположительно причастных к передаче различных заболеваний (вирусы Зика, желтой лихорадки, энцефалита, переносимого клещами, вирус японского энцефалита и др.)¹⁸ [43].

В современных исследованиях особое внимание уделяется зависимости риска передачи ВГВ и ВГС от методов скрининга донорской крови [36]. Как известно, становление иммунологических методов распознавания инфекционных заболеваний пришлось на конец XIX – начало XX в., при этом тестирование доноров крови начали проводить с обследования на сифилис еще в 40-х гг. прошлого столетия [44, 45]. Внедрение в 1970-х гг. прошлого столетия серологических исследований, направленных на выявление специфических к вирусам антител и антигенов, позволило обеспечить возможность выявления доноров крови, инфицированных классическими инфекционными агентами, передающимися через трансфузию (ВГВ, ВИЧ, ВГС). Однако в дальнейшем было показано, что эти исследования не всегда могут быть эффективными по причине серологического окна и не позволяют выявлять скрытые формы ГКИ [36]. Наибольшую проблему в этом плане представляет ВГС, что связано с его высокой скоростью репликации и поздним появлением специфических антител [38]. Вероятность получения ложноотрицательных результатов при скрининге может быть связана и с наличием мутантных или вариантных форм вирусов, неполным иммунным ответом у доноров («иммуномолчащие» доноры), пороговым уровнем детекции тест-систем и методов [32], а также с проблемами процесса их обследова-ния19 [46].

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ «Скрининг донорской крови на гемотрансмиссивные инфекции»20 скрининг всех дона-ций крови и ее компонентов должен быть обязательным на наличие возбудителей и маркеров гемоконтактных патогенов (ВИЧ (-1, -2), ВГВ, ВГС, сифилиса). Как свидетельствуют данные литературных источников, внедрение серологического тестирования на специфические антитела и антигены, оказалось эффективным для выявления доноров крови, инфицированных классическими инфекционными агентами, передающимися через трансфузию [35]. Обязательное тестирование донорской крови с помощью серологических методов на наличие антител к ВИЧ и ВГС, а также на HBsAg значительно сократило риск переливания от донора к реципиенту [38].

Однако существенные успехи в лабораторной диагностике ГТИ были достигнуты после внедрения в работу службы крови методов амплификации нуклеиновых кислот (nucleic acid amplification technologies, NAT) или NAT-технологий [32]. NAT-тестирование ВГВ как рутинная процедура впервые была внедрена в Германии, а затем в Японии. Определение у доноров РНК (ДНК) ВИЧ, ВГВ и ВГС с 1999 г. стало обязательным в странах Евросоюза [32], а с 2005 г. было рекомендовано ВОЗ21. В настоящее время тесты на основе HBV/HCV/ВИЧ нуклеиновых кислот (NAT) входят в алгоритм скринин- га крови во многих частях мира и позволяют обнаруживать патогены на более ранней стадии заболевания [47]. Доказано преимущество скрининга NAT над серологическими тестами в снижении величины остаточного риска инфекций (ОРИ), передающихся через трансфузию [32, 48]. Постепенное внедрение NAT-скрининга на ВИЧ, HCV и HBV снизило остаточный риск донорства в период инфекционного окна, так что риски на единицу составляли < 1 на 1 000 000 в США, других странах с высоким уровнем дохода и в регионах с высокой частотой NAT [45].

В России NAT-тестирование донорской крови начато в 2008 г., при этом применение молекулярных методов в службе крови до 2013 г. носило рекомендательный характер и использовалось ограниченно [49]. В настоящее время в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 14.05.2025 № 641 «Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов» (п. 38, раздел III. Обязательные требования к заготовке донорской крови и (или) ее ком-понентов)22 иммунологические исследования на маркеры вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), гепатитов B и C, сифилиса и молекулярнобиологические исследования на маркеры вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), гепатитов B и C проводятся в организации, осуществившей заготовку донорской крови и ее компонентов, или в организации, осуществляющей заготовку донорской крови и ее компонентов, уполномоченной исполнительным органом субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья. В соответствии с вышеуказанным постановлением проведение молекулярнобиологических исследований на маркеры вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), гепатитов B и C осуществляется для всех серонегативных образцов крови доноров, либо одновременно проводятся молекулярно-биологические и иммунологические исследования образцов крови доноров.

В ряде работ отечественных и зарубежных авторов показано, что возможность прямого выявления в донорской крови вирусной РНК (ДНК) позволила существенно сократить период «диагностического окна» [32, 37, 50–53] и тем самым снизить риск инфицирования реципиентов.

Отдельное место в транфузиологии принадлежит так называемой скрытой (латентной) HBV-инфекции, серологический профиль которой характеризуется обнаружением ДНК HBV в ткани печени и анти-НВсor

(в частности, анти-HBcor (IgG) в крови при негативном HBsAg) [26, 54–57]. Скрытую инфекцию гепатита B относят к глобально распространенной инфекции, при этом частота ее зависит от распространенности HBV в географическом регионе. Данные метаанализа свидетельствуют, что распространенность скрытой инфекции ГВ у доноров крови варьируется от 0,0003 до 16,48 % в зависимости от различных групп исследований [58]. По мнению F. Hollinger [59], в США распространенность скрытой ВГВ-инфекции среди доноров крови составляет 2,4 %, а в схожих группах доноров, проживающих на эндемичных территориях, достигает 6 %. Установлено, что остаточный риск инфицирования, связанный с донорами с латентной инфекцией ВГВ, и крайне низким уровнем вирусной ДНК, которые не обнаруживаются или периодически обнаруживаются с помощью самых чувствительных тестов, сохраняется чаще в странах, где не проводят скрининг на анти-HBc [57]. D. Candotti et al. [60] на моделях, разработанных на основе клинических и экспериментальных данных, был оценен риск передачи вируса, связанного с донорами, инфицированными HBV, и уходом от HBsAg и вирусного ДНК-скрининга в диапазоне от 3 до 14 %.

В настоящее время показано, что скрытые инфекции HBV могут способствовать прогрессированию заболеваний печени, приводя к развитию гепатоцеллюлярной карциномы [26, 61–63]. Кроме того, иммуносупрессия способна запускать вирусную репликацию, что может привести к опасной для жизни декомпенсации печени [63]. Клиническая значимость скрытой инфекции ГB связана с возможностью передачи инфекции при крайне низкой вирусной нагрузке. Исследования показывают пере- дачу HBV с компонентами крови от доноров со скрытой формой этой инфекции, содержащей низкое количество вирусов (< 200 вирионов) [60].

Данные научной литературы свидетельствуют, что в результате улучшения отбора доноров, тестирования, контроля процессов, клинической практики трансфузии и мониторинга после переливания, в США и других странах с высоким уровнем дохода трансфузия теперь является безопасной медицинской процедурой [28]. В то же время в России ежегодно регистрируются факты передачи ГТИ, связанные с оказанием медицинской помощи, и в числе этих инцидентов имеют место единичные случаи, связанные с гемотрансфузиями [64, 65].

Резюмируя данные литературных источников, следует отметить, что проведенная просветительская работа среди доноров, переход на безвозмездное донорство, использование современных технологий по отбору (селекции) доноров, серологическому и молекулярно-генетическому тестированию донорской крови на ГТИ, применение современных фильтрационных технологий, карантинизации крови и др. обеспечили существенный эффект по снижению инфекционных рисков при переливании крови и ее компонентов [3, 8, 12, 15, 19, 24, 32, 35–38, 49, 50, 66–68]. Вместе с тем определение оптимального сочетания методов для каждого из компонентов крови, обеспечивающих надлежащую инфекционную безопасность, – дело будущего [68].

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.