Казуистический случай сочетания перекрута большого сальника и острого флегмонозного аппендицита

В структуре острых хирургических заболеваний перекрут и/или некроз жировых структур брюшной полости – жировых подвесков толстой кишки, предбрюшинных липом, пряди большого сальника, встречается достаточно редко, по сводным данным разных авторов они определяются с частотой порядка 0,3 % [1, 6–10, 14, 15]. Особенностью указанных острых хирургических заболеваний является отсутствие патогномоничных признаков и специфических данных клинико-лабораторных показателей, а также объективные сложности их неинвазивной инструментальной диагностики [1, 4, 10–16]. У большинства пациентов с перекрутом и/или некрозом жировых структур брюшной полости при физикальном обследовании выявляются болезненность при пальпации живота, чаще она имеет локальный характер, могут выявляться аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина– Блюмберга [3–10].

По указанным причинам на дооперацион-ном этапе достаточно редко ставится правильный диагноз, в абсолютном большинстве случаев диагноз становится ясен исключительно интраоперационно, при ревизии брюшной полости, предпринятой по поводу других острых хирургических или гинекологических заболеваний [1, 4, 8–14].

В лечении перекрута и/или некроза жировых структур брюшной полости хирургический метод следует признать основным, несмотря на имеющиеся предложения отдельных авторов по консервативному ведению пациентов в тех случаях, когда диагноз перекрута все же удается установить, не входя в брюшную полость [1, 9–11]. Очевидно, что хирургическое вмешательство может быть успешно выполнено как из срединной лапаротомии, так и лапароскопическим методом [11]. Выбор доступа в повседневной клинической практике, главным образом, определяется системой оказания неотложной хирургической помощи и оснащенностью конкретного стационара. Естественно, что в настоящее время все большее значение в диагностике перекрута и/или некроза жировых структур брюшной полости и в их лечении придается лапароскопии, однако, стоит отметить, что конверсия и переход на лапаротомию по-прежнему требуется в 5–11 % предпринятых лапароскопических вмешательств [1, 4, 10–14].

Классическая открытая аппендэктомия – операция профессионального старта, именно с этого вмешательства, как правило, начинает каждый хирург. Отработанная техника данного оперативного вмешательства, частая встречаемость острого аппендицита, все это соблазняет хирурга к выполнению аппендэк- томии при малейших подозрениях на острый аппендицит [2].

По официальным данным Минздрава РФ, в нашей стране в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 пациентов с острым аппендицитом, 224 412 из которых были оперированы, летальность составила 0,13 %.

По сводным данным, из 80 регионов Российской Федерации на 2017 г., представленной Российским обществом хирургов (Нижний Новгород, 2018 г.), ситуация по острому аппендициту выглядела следующим образом: количество пациентов составило 176 131, оперативная активность 99,1 %, послеоперационная летальность 0,12 %, общая летальность 0,13 %.

Большинство хирургов, особенно начинающих, продолжают руководствоваться алгоритмом В. М. Минца (1909): «…операция должна быть продиктована намеками, а не вполне развившимися клиническими симптомами». Однако хирургу, вне зависимости от стажа и опыта, не следует забывать о том, что в клинической практике продолжает оставаться место для казуистических случаев [6].

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больной К., 53 года, поступил в хирургическое отделение в срочном порядке, через 10 часов от начала заболевания был доставлен каретой скорой медицинской помощью (СМП) с диагнозом: Острый аппендицит.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на умеренную боль в околопупочной и в правой подвздошной области, сухость во рту. Со слов пациента боль в животе появилась после физической нагрузки (находился на свадьбе, участвовал в конкурсах, танцевал). Травму отрицал. Когда возникла боль в животе, самостоятельно принимал спазмолитический препарат (но-шпу) – без эффекта, в связи с чем вызвал карету СМП.

Анамнез жизни без особенностей: туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекцию отрицал. Наследственность не отягощена, вредные привычки – курение отрицал, указал на эпизодический прием алкоголя. Гемотрансфузий и операций не было. Лекарственная непереносимость не выявлена, аллергологический анамнез не отягощен. Эпидемиологический анамнез без особенностей.

При первичном объективном обследовании состояние расценено ближе к удовлетворительному. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Обращает на себя внимание, что при пальпации живота, вне зависимости от его отделов, пациент произвольно напрягает мышцы передней брюшной стенки (управляемый де-фанс), как бы препятствуя глубокой пальпации. Отмечены положительные аппендикулярные симптомы: Менделя–Раздольского, Воскресенского, Щеткина–Блюмберга, Черемс-кого–Кушниренко [3].

По остальным системам и органам – без особенностей.

При поступлении пациент был осмотрен терапевтом, выставлен диагноз: Хронический гастродуоденит, вне обострения. Также выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Заключение

Наличие мелкодисперсной взвеси в полости желчного пузыря. Умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе. Наличие свободной жидкости в правой подвздошной области толщиной до 0,8 см. Аппендикс достоверно не визуализируется.

На основании жалоб, анамнестических данных, объективного исследования был выставлен предварительный диагноз: Острый аппендицит. В экстренном порядке пациент взят в операционную.

В связи с оперативным вмешательством согласно стандарту предоперационного обследования назначено обследование в объеме: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимическое исследование крови, коагулограмма, кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекцию, сифилис, определение группы крови и резус принадлежности, электрокардиография (ЭКГ).

В результатах анализов от 07.08.2018 г.:

ОАК: Эр. – 4,9х1012/л, Нb – 156 г/л, Hb – 46,8 %, Тр. – 228х109/л, Лейк. – 14,1х109/л, э – 0 %, п – 5 %, с – 80 %, л – 11 %, м – 4 %, СОЭ – 18 мм/ч;

ОАМ: желтая, мутная, кислая, белок – 0,8 г/л, сахар – 0 %, лейк. – густо на все п/зр., слизь – значительное количество в п/зр.;

диастаза мочи – 790 Е/л;

• биохимия крови – без изменений;

• коагулограмма – без изменений;

• серологические маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса – отрицательно;

ЭКГ – без особенностей.

Из протокола операции: «…под спинномозговой анестезией косопеременным разрезом Н. М. Волковича – П. И. Дъяконова длинной 8,0 см вскрыта брюшная полость. Выделилось до 50,0 мл алой крови. Пациенту выполнена седация, введены миорелаксанты, выполнена интубация трахеи, больной переведен на эндо-трахеальный наркоз. В связи с наличием гемо-перитонеумома, по абсолютным показаниям, с целью ревизии органов брюшной полости, выполнена срединная лапаротомия с обходом пупка слева. При ревизии органов брюшной полости выявлен перекрут пряди большого сальника на 360 °С подкравливанием пульсирующей струйкой. Ниже места перекрута на сальник наложен зажим, произведена резекция сальника. Прошивание сальника. Гемостаз – сухо. При ревизии желудка, кишечника и паренхиматозных органов аd oculus патологии не выявлено. При ревизии купола слепой кишки с основанием червеобразного отростка видимая его часть багрового цвета, аппендикс напряжен, сероза с инъецированными сосудами, по ходу отростка определяется его булавовидное расширение в дистальной части. Брыжейка отростка из-за ее мясистости и инфильтрации порционно взята на зажимы, отсечена, прошита, перевязана.

Выполнена антеградная аппендэктомия. Культя аппендикса после обработки 70%-м этиловым спиртом погружена в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами. Контроль на гемостаз – сухо. Малый таз (Дугласово пространство) дренирован полихлорвиниловой трубкой. Послойное ушивание раны правой подвздошной области и лапаротомной раны. Швы на кожу. Асептическая повязка».

Макропрепараты:

• 1)    прядь сальника 30,0 х 20,0 см бурого цвета с гематомой и начинающимся некрозом;

• 2)    червеобразный отросток слепой кишки 7,0 х 0,5 см булавовидной формы в дисталь-

• ной части, багрового цвета, напряжен, сероза с инъецированными сосудами, на разрезе слизистая утолщена с участками кровоизлияниями, в просвете продолговатый каловый камень 0,3 х 0,5 см.

Диагноз после операции: Перекрут пряди большого сальника. Гемоперитонеум. Вторичный аппендицит.

Результат прижизненного патологоанатомического (гистологического операционного материала) исследования от 17.08.2018 г.:

• -    препарат № 1: жировая ткань багрового цвета – жировая ткань с отеком, полнокровием сосудов, кровоизлияниями и локальным скоплением крови – гематома;

• -    препарат № 2: червеобразный отросток слепой кишки – флегмонозный аппендицит.

Послеоперационный период протекал гладко, пациент получал с целью обезболивания кеторол 1,0 мл 2 раза в сутки в/м, с целью профилактики инфекционных осложнений со стороны зоны операции, – антибиотик цефтриаксон 1000 мг 2 раза в сутки в/м. Улавливающий дренаж из малого таза удален через 1 сутки. Через день проводились перевязки. Швы сняты на 7-е сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Пациент выписан на 8-й день госпитализации с выздоровлением.

В связи с выполненным оперативным лечением было рекомендовано продолжить амбулаторное лечение под наблюдением хирурга в поликлинике по месту жительства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный казуистический случай из собственной клинической практики показывает, что оперирующему хирургу пришлось столкнуться с сочетанием перекрута большого сальника и острого флегмонозного аппендицита, который, по счастливому стечению обстоятельств, не привел к врачебной ошибке, развитию осложнений и возможного неблагоприятного исхода.

В то же время оба оперативных приема были выполнены из срединной лапаротомии, а доступ Волковича–Дъяконова оказался диагностическим и фактически излишним. Начало оперативного пособия с диагностической лапароскопии позволило бы произвести инспекцию брюшной полости, поставить правильный диагноз, выполнить конверсию на срединную лапаротомию и избежать дополнительной травма-тизации тканей передней брюшной стенки.

Следует отметить, что данный случай можно расценивать как благоприятное стечение обстоятельств, в результате которых самопроизвольно была предотвращена ошибка (не-диагностированный перекрут пряди большого сальника с развитием ишемии и некроза), которая могла бы проявиться послеоперационным перитонитом.

Предпосылкой для подобного сценария могло стать то обстоятельство, что перекрут жировых структур брюшной полости не имеет патогномоничных симптомов и специфических отклонений в клинико-лабораторных показателях (в нашем случае отмечено повышение уровня диастазы мочи, возможно, маркер ишемии), а также относительную редкость данной патологии в рутинной хирургической практике.

На наш взгляд, учитывая современные тенденции в мировой и отечественной хирургии, этапом окончательной диагностики в ур-гентной хирургии должна стать диагностическая лапароскопия, позволяющая не допустить непреднамеренную ятрогению и совершение врачебной ошибки в нетипичных, казуистических случаях. Данное обстоятельство приобретает особую актуальность в настоящее время, когда преследование врачей, в том числе уголовное, зачастую является трендом современного российского общества. Говоря о начинающих хирургах, нужно признать существование социальнопрофессионального парадокса, заключающегося в том, что приступая к самостоятельной профессиональной деятельности, начинающий хирург несет за свои действия всю полноту юридической ответственности наравне с опытными коллегами. К сожалению, отечественная Фемида не учитывает существующий феномен гипоскиллии как следствие затянувшегося реформирования отечественного медицинского образования, в том числе в части подготовки хирургов [8].

Стоит обратить внимание, что диагностическая лапароскопия как этап окончательной диагностики острых хирургических (гинекологических) заболеваний органов брюшной полости является эффективным и безопасным методом, позволяющим установить диагноз пе-рекрута жировых структур в брюшной полости в 97,8 % случаев. При этом завершить вмешательство лапароскопическим доступом удается у 93,3 % пациентов. Данная тактика при пе-рекруте и/или некрозе жировых структур обладает рядом преимуществ перед лапаротомией, обеспечивая более раннюю активизацию пациентов и менее длительные сроки пребыва- ния в стационаре после хирургического вмешательства [10–12].

Данный клинический кейс демонстрирует трудности дооперационной диагностики пере-крута и/или некроза жировых структур брюшной полости, а при сочетании двух и более острых хирургических патологий может стать причиной врачебной ошибки и развития непреднамеренной ятрогении.

Диагностическая лапароскопия как этап окончательной диагностики острой хирургической патологии следует рассматривать как золотой стандарт, целесообразно введение данной методики в регламентирующие документы: стандарты оказания медицинской помощи и национальные клинические рекомендации.

Отсутствие острой хирургической патологии, установленное при диагностической лапароскопии, позволяет ею же закончить вмешательство, что дает возможность сократить занятость хирургической койки, длительность госпитализации и нетрудоспособности пациента, а при острой хирургической патологии – выполнить малоинвазивное вмешательство или произвести конверсию.

Необходимо предусматривать оснащение хирургической службы, позволяющее рутинно выполнять диагностическую лапароскопию как метод окончательной диагностики в ургентной хирургии. При обучении студентов медицинских вузов, ординаторов и курсантов хирургического профиля, а также при формировании обучающих программ в рамках проекта непрерывного медицинского образования следует учитывать возможности применения диагностической лапароскопии, техническое выполнение которой доступно в том числе начинающим хирургам.