Коммуникативные трудности в практике онколога: мастер-класс в вопросах и ответах

Эффективная коммуникация важна как для пациентов, так и для врачей-онкологов. В исследованиях показано, что правильно построенные коммуникации повышают приверженность к лечению [1], повышают качество жизни пациентов [2,3]. Нарушение коммуникативного процесса усиливает психологический дистресс пациентов, приводит к конфликтам между врачом и пациентом, что может снижать удовлетворенность лечением и даже эффективность проводимого лечения из-за непонимания пациентом информации [2]. Неэффективная коммуникация вызывает и у врача стрессовое состояние, раздражительность и неудовлетворенность работой, что, в конечном итоге, приводит к эмоциональному выгоранию [4].

Большинство специалистов сходятся во мнении о важности эффективного взаимодействия врача и пациента, однако у врачей-онкологов наблюдаются определенные трудности в применении коммуникативных навыков. Так, по мнению D. Razavi et al. (2002), некоторые онкологи используют в общении с пациентами стратегии избегания, отрицая эмоциональные страдания пациентов, полностью сосредотачиваясь только на медицинской информации [5]. Другие специалисты понимают и реагируют на переживания пациентов, но не имеют опыта учитывать их эмоциональные и социальные проблемы.

В течение последнего десятилетия наблюдается интерес онкологов к программам обучения навыкам общения. В многочисленных исследованиях было показано, что специально разработанные программы помогают онкологам преодолеть трудности профессионального общения, изменить и улучшить навыки эффективного общения [6,7].

Мастер-класс — относительно новое направление в интерактивном обучении онкологов, на котором участники получают новые знания и практические навыки. Мастер-классы обычно проводятся опытными специалистами для лиц, достигших достаточного уровня профессионализма в определенной сфере [8].

В рамках Российского онкологического конгресса уже в течение пяти лет существуют мастер-классы, общая цель которых — дать необходимые знания и навыки для профессиональной психологической подготовки онкологов. В мастер-классах наряду с мини-лекциями используются обсуждения примеров из врачебной практики и ролевые игры [9].

В 2021 году проведенный мастер-класс «Как говорить с больным и его родственниками, или основные положения общения врача с онкологическим пациентом и его родственниками» познакомил врачей с различными аспектами коммуникаций. В нем затрагивались вопросы смысла общения врача с пациентом, обсуждались составные части взаимодействия врача-онколога с больным и его родственниками, а также обращалось внимание на адекватное информирование больного и коммуникативные навыки врача при взаимодействии [9].

В 2022 году мастер-класс «Профессиональная позиция и коммуникативные навыки врача-онколога» был посвящен обсуждению особенностей профессионального взаимодействия врача с пациентами. В рамках этого мастер-класса были рассмотрены важные вопросы о профессиональной и непрофессиональной позиции врача, а также обсуждалось, какие личные потребности реализует врач в процессе взаимодействия с пациентом и как это согласуется с его профессиональной позицией [9].

В 2023 году мастер-класс «Эмпатия в работе врача-онколога» познакомил врачей-онкологов с распространенным, но до конца не осознанным понятием «эмпатия». Было обсуждено значение коммуникативного навыка эмпатии в профессиональном взаимодействии врача с онкологическими пациентами и необходимость его применения в работе врача-онколога. На реальных клинических случаях из практики врачей было показано, каким образом проявляется эмпатия в вербальном и невербальном поведении [9].

В 2024 году проведен мастер-класс «Бесконфликтное общение врача и онкологического пациента», где были рассмотрены причины возникновения конфликтов в общении врача и онкологического пациента, а также в ролевых играх были продемонстрированы способы бесконфликтного общения между ними [10].

Мастер-класс в 2025 году был посвящен клиническому разбору коммуникативных ошибок в практике онколога. Целью данного мастер-класса являлось знакомство врачей-онкологов с типичными ошибками в коммуникациях с пациентами на примере конкретных случаев.

В процессе проведения последнего мастер-класса ведущие обратили внимание, что есть различия в том, насколько врачи включены в его работу. С одной стороны, участие в мастер-классе добровольное и анонимное, т. е. это исключительно желание врача получить новые знания и практические навыки для построения эффективных коммуникаций с пациентом. С другой стороны, как было написано выше, это активный процесс обучения, а значит, требует активного участия самого врача. Однако, по нашим наблюдениям, все присутствующие условно разделились на 3 группы: активные, пассивные и активно-пассивные. Причем первые две группы были примерно одинаковы по численности, в третьей группе было меньше всего участников.

Активная группа располагалась ближе к ведущим, постепенно ее участники перемещались с дальних рядов вперед. Они активно отвечали на вопросы, сами их задавали, высказывали свое мнение по поводу ответов других участников, принимали участие в ролевых играх, комментировали их. Если их позиция не совпадала с мнением других участников, задавали дополнительные вопросы, приводили собственные примеры из практики. Поведение их было подвижным и гибким, что является положительным фактором, т. к. при таком поведении врач может успешно наладить контакт с любым пациентом. В конце мастер-класса они давали обратную связь об участии, высказывались о своих впечатлениях.

Пассивные участники размещались в конце зала: они не участвовали в обсуждениях, но при этом внимательно наблюдали за происходящим. Некоторые выходили из зала, но снова возвращались и продолжали наблюдать.

Третья группа участников располагалась в середине зала, занимая промежуточную позицию. Их активность была незначительной, проявляясь преимущественно в тех случаях, когда они были не согласны с мнением ведущих. Для них была характерна реакция сопротивления: им трудно было посмотреть на обсуждаемую проблему иначе, чем они привыкли, они отрицали явные коммуникативные ошибки, считая их надуманными. Как указывалось выше, и это совпадает с мнением D. Razavi et al. (2002), действительно, некоторые врачи используют в общении с пациентами стратегию избегания, которая проявляется в ригидности, излишней защите своей позиции, и мешает адекватному взаимодействию с пациентами [5].

В результате пятилетней работы были вскрыты основные трудности коммуникаций и выявлена недооценка врачами психологических проблем, которые могут играть важную роль в лечебном процессе.

Базовыми параметрами профессионального общения онколога с пациентом являются качественный контакт и наличие доверия. Отсутствие контакта и доверия может вызывать у врача напряжение и быть источником неприятных переживаний. На контакт влияет внешний вид врача, манера вербального и невербального поведения, при- чем могут иметь значение даже мелочи и детали. Важно помнить, что не только врач оценивает состояние пациента, но и пациент также составляет свое мнение о враче, и оно влияет на степень доверия.

Сложность для врача состоит в необходимости установления персональных отношений с каждым пациентом, так как к каждому нужен свой подход. Очень важно понимать ситуацию пациента, его реакции, состояние и поведение, но, в отличие от психолога, врачу не следует в эту ситуацию вовлекаться эмоционально, потому что это может мешать его работе [11]. Необходимо психологически поддерживать пациента, оставаясь в своей профессиональной позиции врача.

Приведем историю, рассказанную пациенткой М. Н., 51 год, у которой метастаз в головной мозг был выявлен через 7 лет после лечения рака молочной железы. Она проходила химиотерапию в онкологической клинике у постоянного врача, которая знала ее давно и относилась к ней вежливо, но формально. Нельзя сказать, что пациентка была довольна этим контактом, но она привыкла к своему врачу. Придя в очередной раз на прием, пациентка узнала, что ее врач в отпуске и ее будет принимать другой специалист. Она очень встревожилась, потому что с прежним врачом у нее сложились понятные отношения, а новый врач — это что-то неизведанное и тревожное. Врач оказался молодым мужчиной. Он ознакомился с медицинскими документами, внимательно выслушал, осмотрел, побеседовал и сделал то же самое — выписал рецепт.

По словам пациентки, когда она вышла из поликлиники, она испытала воодушевление, у нее было впечатление, что за спиной «выросли крылья». Она задала себе вопрос: а что произошло, ведь метастаз никуда не делся? — и сама же ответила: я поговорила с настоящим врачом. В этом случае врач проявил интерес именно к ней, к ее ситуации, и пациентка испытала к нему доверие, что для нее это было очень важно.

Основоположник отечественной онкологии Н.Н. Петров писал об этом так: «Больной — это всегда человеческая личность со всеми ее сложными переживаниями, а отнюдь не безличный случай» [12].

Существуют общие подходы и принципы, но нет универсальной инструкции как следует себя вести с пациентом, и далее, отвечая на вопросы, мы предлагаем некий гипотетический ответ, потому что контекст ситуации каждый раз может быть другим.

На примере вопросов, заданных в ходе мастер-класса, мы предложим некоторые принципы и конкретные пути разрешения сложных ситуаций, возникающих на приеме врачей-онкологов. Для соблюдения конфиденциальности были изменены детали, но сохранен смысл вопросов. Все примеры, которые мы приводим, это примеры из практики, а не придуманные авторами истории.

ВОПРОС 1

Пациент знает, как надо его лечить

• •    Сегодня пациенты все чаще приходят к онкологу с уже готовым сценарием лечения в голове. Они читают истории лечения других людей, верят в конкретные методы и ожидают, что врач подтвердит их выбор лечения. И если ты — как врач — говоришь, что это не сработает, или даже навредит, то ты автоматически становишься «плохим специалистом». Как врачу в этой ситуации не идти на поводу у ожиданий пациента и при этом не разрушить контакт? Как убедить пациента лечиться так, как ему действительно показано, а не так, как он себе это представлял?

Ответ. Действительно, в настоящее время пациенты являются более информированными о своей болезни, причем информацию они получают из разных источников, включая интернет, «сарафанное» радио. У них складывается мнение о том, как их надо «правильно» лечить, они буквально могут составить для себя схему лечения. Такие пациенты и их родственники все чаще приходят к онкологу суже сложившимся представлением о лечении. В этом случае, можно сказать, что авторитет специалиста, врача-онколога, начинает конкурировать с абстрактным мнением интернета. Что делать специалисту в такой ситуации?

Первое, что нужно сделать врачу — похвалить пациента, за то, что он интересуется лечением, это значит, что он мотивирован и хочет вылечиться. Врач может сказать: «Вы молодец, это нам поможет выбрать для вас лучшую тактику лечения. Обращаю ваше внимание на то, что в интернете есть много полезной информации, касающейся того или иного заболевания, но она для пациентов вообще. Предлагаемое в интернете лечение носит абстрактный характер, а не конкретный, но ведь вы не являетесь абстрактным человеком. Нам надо, используя мой опыт и знания и ваше желание и готовность лечиться, выбрать конкретно для вас правильную тактику лечения в настоящий момент. Готовы ли вы, чтобы мы сейчас вместе это обсудили?»

Если вы хотите быть услышанным, не приступайте к сообщению информации, изложению плана лечения без эмоциональной готовности и прямого согласия на это пациента. В зависимости от ситуации, если пациента переполняют очень сильные чувства, или он не готов ответить, такой разговор имеет смысл перенести на другой ближайший прием.

План лечения излагайте доступными для пациента словами, а не только медицинскими терминами, и убедитесь, что он сейчас, в данный момент, слышит вас и понимает сказанное вами.

ВОПРОС 2

На приеме — родственник

• •    Очень часто на прием «приходит» не сам пациент, а его родственник. Он заходит в кабинет первым, сразу занимает пространство, уже все прочитал, все понял, уже решил, как и чем нужно лечить больного. Он отвечает на вопросы, перебивает пациента, формулирует жалобы за него, а сам пациент стоит чуть позади и почти не участвует в разговоре. Врач уже в первые минуты видит и слышит самого пациента — оценивает его состояние, уровень понимания, степень включенности, готовность к лечению. Но разговор уходит в другую плоскость: приходится иметь дело не с больным человеком и его болезнью, а с тревогой, контролем и ожиданиями родственника. А времени мало, прием ограничен, и никакой подготовки к таким ситуациям у врача нет — этому не учат, это приходится нарабатывать годами на собственном опыте.

Как врачу профессионально выстроить разговор, если в кабинет первым заходит родственник, берет общение на себя и фактически говорит вместо пациента? Как корректно обозначить границы, вернуть фокус внимания на пациента и при этом не спровоцировать конфликт и не потерять доверие семьи? Если мягко идти за родственником — страдает контакт с пациентом и качество лечения; если жестко вернуть разговор к пациенту — легко получить сопротивление, обиду и открытый конфликт.

Ответ. В этой ситуации врачу важно определиться, с кем он работает, кто для него является главным действующим лицом: родственник или пациент. И если это пациент, то для врача важно «отделить» родственника. Но как сделать, если он заполняет все пространство?

Надо напрямую обратиться к родственнику и сказать: «Я вижу и понимаю, как вас волнует судьба близкого человека, и для пациента важно, что в преодолении болезни и лечении он не одинок. И в настоящий момент вы являетесь для него очень мощной поддержкой. Однако сейчас я хочу услышать, как себя чувствует пациент от него самого, потому что это важно для моего понимания его состояния и выработки индивидуального, рассчитанного на него плана лечения. Поэтому я прошу вас сейчас немного подождать, пока мы закончим разговор. У вас будет возможность пояснить что-то или сказать, когда я к вам обращусь. Если вам трудно быть в кабинете, вы можете посидеть за дверью, я вас обязательно приглашу».

Затем, даже если вы с пациентом все уже обсудили, надо все равно позвать родственника, кратко сообщить ему о вашем решении, ответить на его вопросы, если они возникнут. Это важно, потому что родственник является значимым ресурсом для пациента.

Часто родственники берут инициативу в свои руки, подставляют плечо, что в некоторых случаях избыточно, но в некоторых — необходимо. Иногда во время приема, когда больного могут охватить очень сильные чувства, врач может даже обратиться к родственнику и попросить его посидеть с пациентом, дать возможность прийти пациенту в себя — успокоиться за пределами кабинета.

Врач может через какое-то время выйти из кабинета и поинтересоваться, как пациент себя чувствует и сможет ли он доехать до дома. Такая форма выражения участия к пациенту, его состоянию улучшает контакт и укрепляет доверие к врачу. В этом также состоит и психологическая поддержка больного, и наглядное признание значимости родственника, необходимости его помощи.

ВОПРОС 3

Про плохие новости

• •    Как врачу быть в ситуации, когда сообщение плохих новостей о диагнозе и прогнозе годами «пасуется» от специалиста к специалисту, а в итоге именно ты оказываешься тем, кто впервые говорит пациенту правду — и автоматически становишься «плохим доктором», лишившим его иллюзий, надежды и «того самого лечения», о котором ему до этого неофициально намекали? Где граница между профессиональной честностью и ощущением, что ты лично стал причиной чужого отчаяния?

Ответ. В руководстве Р.Д. Твайкросса и Д.Р. Фрамп-тона «Введение в паллиативное лечение», вышедшем в 1992 году [13], говорится: врач должен знать, что «плохие новости никогда не могут звучать хорошо». Существует выражение, известное еще с древних времен: «поставщику плохих новостей отрубают голову». Люди не хотят слышать плохих новостей, они вызывают у них страх, который выражается в виде агрессии и злости по отношению к тому, кто эти новости сообщает.

Врачу, который сообщает плохую новость, важно знать, что эта информация может вызвать у пациента очень сильные негативные чувства (слезы, раздражение, злость), которые он проецирует на врача: ведь именно он является источником этих новостей, вот почему врач становится «плохим доктором».

В такой ситуации нужно соблюдать несколько правил. Во-первых, нужно проверить, насколько пациент готов слышать эту новость. Во-вторых, насколько сам врач готов ее сообщить.

В начале сообщения важно дать «предупредительный сигнал». В упомянутом выше руководстве предлагают такую фразу: «к сожалению, результаты последних исследований были неблагоприятными». И только после этого сообщить то, что есть на самом деле, сообщить правду. При этом нужно говорить не спеша и делать паузы, чтобы пациент мог освоить ту информацию, которую вы сообщаете.

Например: врач-онколог сказал пациентке, что лечение по протоколу не было для нее позитивным и не дало ожи- даемых хороших результатов. Пациентка в ответ спросила: «Доктор, а все-таки что у меня?» — и это несмотря на то, что на этапе подписания протокола лечения и информированного согласия она неоднократно встречалась с письменной формулировкой своего диагноза. В ответ врач очень спокойно и ровным голосом сказал: «У вас рак молочной железы с метастазами в кости таза». После этого возникла продолжительная пауза. Видимо, пациентка осваивала «новую» для себя информацию. Врач присутствовал вместе с ней в этой тяжелой ситуации, не отвлекался, не смотрел в компьютер или окно, не писал бумаги. Он выдержал эту паузу. Это и есть один из приемов коммуникативных навыков — присутствие [9].

Затем пациентка прервала молчание и спросила: «И что же мне теперь делать?» На что врач ответил: «А теперь мы попробуем другое лечение». И они стали его обсуждать.

Таким образом, после сообщения негативной информации нужно быть готовым к сильным чувствам пациента, дать предупредительный сигнал, затем сообщить неприятную новость, выдержать паузу, если она возникает, и дать надежду, которая должна быть для пациента реальной.

Другой пример. К врачу-онкологу в диспансер пришла пациентка с запущенной формой рака и спросила: «Доктор, вы меня вылечите?» Доктор ответила: «Вылечить мы вас не сможем, но мы вас будем лечить». Это было честно и правдиво, и пациентка продолжила лечиться.

Кроме сказанного, трудно представить, что специалисты, консультировавшие пациента ранее, не говорили ему о диагнозе. Скорее всего, пациенту неоднократно сообщали эту негативную информацию, но он от нее защищался. Психологические защиты — вытеснение и отрицание — не давали ее осознать. Пациенты, которые не могут сразу присвоить негативную информацию, встречаются нередко. Каждому следующему врачу они сообщают, что не знают, что с ними, ожидая услышать, что у них не то коварное заболевание.

ВОПРОС 4

Про рекомендации, которых «не было»

• •    Как избежать ситуации, когда ты подробно, четко, несколько раз проговариваешь рекомендации, пациент соглашается, кивает головой, записывает, а при следующей встрече выясняется, что он делал все наоборот, и он утверждает, что ты этого никогда не говорил? Как врачу понять это ошибка коммуникации, защитный механизм пациента или пределы человеческого восприятия в стрессовой ситуации и что с этим вообще можно сделать, чтобы перестать каждый раз чувствовать, что ты разговариваешь с пациентом на разных языках?

Ответ. В вопросе уже звучат три варианта подхода к этой ситуации: ошибка коммуникации, защитный механизм или пределы психики в стрессе. Рассмотрим все эти гипотезы.

Ошибка коммуникации может состоять в том, что отсутствует разделение ответственности между врачом и пациентом [9]. Врач предлагает, показывает и рассказывает, и пациент соглашается, кивает, слушает, врач перегружен ответственностью, а пациент остается пассивным участником. Не бойтесь говорить пациенту о его части ответственности: когда он ее осознает, это придает ему силу действовать. Важно подумать: пациент пассивен (кивает, записывает и не делает) или активен, чувствует ли он себя участником лечения? «Лечение необходимо рассматривать, как особую деятельность по преодолению заболевания и его последствий, в которую включены и врач, и пациент, проявляющий при этом свою индивидуальность и активность» [14].

Психологическая защита пациента. Пациент слушает и не слышит врача, имеет информацию о ситуации, но не пережил ее: «умом понимаю, а сердцем принять не могу». Процесс принятия длительный процесс, результат душевной работы, а информирование может быть в течение одной встречи. У разных людей это протекает по-разному, новое знание о себе вызывает слезы, горечь, злость, душевную боль, и человек противится, ему не хочется это знать. Пациент может вести себя агрессивно, плакать, у него могут включаться механизмы психологической защиты, и пациент дома «вдруг» все забудет [15]. Даже хорошее и правильное информирование не означает принятие информации пациентом, потому что информирование задействует когнитивный уровень, а принятие — прежде всего, эмоциональный. Принятие более медленный и социально-неодобряемый процесс, поскольку связан с бурными выражениями чувств. У пациентов сила чувств так велика, что порой им кажется, что они могут сойти с ума. Окружающие зачастую пытаются их от этих чувств отвлечь, в то время, когда их надо конструктивно выражать.

Третий вариант — столкновение с пределами человеческого восприятия в стрессовой ситуации. В некоторых случаях пациент может быть неспособен в данный момент воспринять информацию, которую ему сообщает врач, потому что он не может сосредоточиться, его внимание рассеяно или сужено, запоминание информации, удержание ее в долговременной памяти временно нарушено. Иначе говоря, происходит временное снижение когнитивных функций, характерное для человека в стрессовой ситуации. Для врача это может быть неочевидно, но для продолжения эффективного взаимодействия нужно дать пациенту время для адаптации, и следуетучитывать, что темп усвоения информации у каждого свой.

Любая из этих объяснительных гипотез указывает на необходимость выстраивания взаимодействия с учетом психического состояния пациента. Только тогда инфор- мирование будет успешным. Если есть такая возможность, можно дополнительно направить пациента к медицинскому психологу.

ВОПРОС 5

Когда нет соматических симптомов болезни

• •    Пациенту нужно срочное и сложное лечение, которое может спасти жизнь, но он не ощущает угрозы: у него «все хорошо, ничего не болит», а процедуры будут болезненными и неприятными. Врач сталкивается с тем, что эти пациенты потом возвращаются к нему, но возможности радикального лечения уже снижены или утрачены. Как убедить таких пациентов начать лечение вовремя, чтобы избежать поздних осложнений, не принуждая насильно, но сохранив контакт и доверие?

Ответ. Получается, что лечение нужно врачу, а пациент ему противится, поскольку не до конца допускает в сознание факт наличия болезни. Его мотивация на лечение еще не сложилась, и врачу следует сфокусироваться именно на формировании комплаенса. В беседе не нужно пугать пациента, но и не следует обесценивать необходимость лечения. Используйте принцип Р.Д. Твайкросса и Д. Р. Фрамп-тона: «Никогда не лгать больному, но и избегать бездумной откровенности» [13].

Вы можете сказать пациенту: «Боль и симптомы возникают, когда болезнь достигла определенного развития. Если у вас нет проявлений, а только результаты исследований свидетельствуют о наличии заболевания, это может быть хорошим прогностическим признаком, но только в том случае, если вы вовремя начнете лечение». Конечно, такой подход применим не ко всем случаям.

Сложность ситуации в том, что у пациента возникает экзистенциальная проблема, которая заключается в невозможности принять конечность собственной жизни. И этим объясняется его поведение. Как выразился пациент К. С., 44 года: «Я здоров, но я смертельно болен».

Человек противится принятию необходимости лечения. Как бы врач не был уверен в диагнозе, ему не нужно противодействовать пациенту, если тот выражает желание повторить исследование в каких-то других лечебных учреждениях. Здесь вопрос доверия пациента врачу особенно актуален, и не нужно его разрушать. Доверие в данном случае — это основа для формирования мотивации на лечение.

ВОПРОС 6

Молодой врач

• •    Очень часто молодые врачи сталкиваются с тем, что пациент, считает их неопытными из-за возраста. Он не обращает внимания на объяснения, игнорирует назначения и обследования. Как быть в такой ситуации?

Ответ. Это один из наиболее частых вопросов, возникающих на различных конференциях. Суть ответа — определиться со своей позицией: кто я? — молодой человек, молодая женщина или я врач. Когда я на приеме, я должен находиться в профессиональной позиции [9]. Тут важно, как вы себя ощущаете в профессии, вы молодой специалист или вы врач, который имеет небольшой, но опыт. Очень часто врачи для поднятия своего статуса используют негативные отзывы о тех, к кому пациент обращался ранее. На самом деле этим они не поднимают, а только снижают свой авторитет.

Больной тоже ориентируется не только на то, что врач говорит, но и на невербальные сигналы. Смешно молодому врачу строить из себя многоопытного, но верно и обратное. Нужно выбрать для себя адекватную тактику взаимодействия с пациентом.

Фактически речь идет о доверии пациента врачу, и нужно сделать так, чтобы это доверие обрести. Если вы видите, что вам не доверяют, можно прямо сказать о своем образовании (сколько лет вы учились, где, у кого), упомянуть, что сейчас вы приеме один, но за вашей спиной заслуженные учителя, можно перечислить их фамилии. Подчеркните, что вы принадлежите к одной школе, и при необходимости всегда можете обратиться к ним за помощью. Перед приемом нужно обязательно настроить себя на то, что вы — хороший специалист, и ваше общение с пациентами будет эффективным. Важно расставить приоритеты: в первую очередь я — врач, а потом все остальное. Очень важен внешний вид: своим видом нужно вызывать доверие у человека, и речь здесь не идет о возрасте.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следует заметить, что в основе выстраивания отношений врача с пациентом должен лежать пациент-центри-рованный подход. Не нужно бояться отвечать на вопросы пациентов.

Врачу важно находиться в профессиональной позиции, владеть основными коммуникативными навыками и осуществлять индивидуальный подход к каждому пациенту.