Обход желудочков сердца при ортотопических пересадках сердца

Количество ортотопических пересадок серд- щения по применению «Биопампа» в качестве «мос- ца (ОПС) при необратимых заболеваниях сердца в мире с 1993 г. стабилизировалось на уровне 3,0— 3,5 тыс. в год [4]. Однако необходимость в них только по США составляет 3-5 тыс. в год [8]. До 80% пациентов не дожидаются операции и погибают еще в период подбора донорского органа [3,10].

В то же время существует ряд механических насосных устройств, подключаемых параллельно естественному сердцу и способных частично или полностью принять на себя функцию сердца по обеспечению кровотока—методы обхода желудочков сердца (ОЖС). ОЖС с успехом применяется после операций на сердце при развитии медикаментозно-рефрактерных форм сердечной недостаточности (СН) [2, 9].

Усовершенствование насосных устройств вспомогательного кровообращения (ВК), высокая гемодинамическая эффективность, повышение безопасности даже при длительных ОЖС позволило расширить зону применения обходов. Стало возможным их применение в качестве «моста» у реципиентов до ОПС и при несостоятельности донорского сердца после пересадки [7, 9]. Применение ОЖС обеспечивает ОПС с годовой выживаемостью у 67% пациентов [7].

Среди современных насосов ВК выделяются простотой системы, формируя непульсирующий кровоток с помощью электромагнитных центрифужных механизмов «Биопамп» (фирма Medtronic). Высокие обороты насосного устройства (до 5000 мин-1), опасность гемолиза и тромбообразо-вания ограничивают длительность применения насоса в качестве ВК. Тем не менее имеются сооб- та» к ОПС [5].

Целью сообщения является оценка применения наиболее эффективного метода ВК, ОЖС при ОПС; необходимо определить показания к ОЖС до и после ОПС, выбрать оптимальные величины обхода и длительности его применения, а также проанализировать первые клинические проявления длительного обхода, что особенно важно с учетом формирования непульсирующего кровотока при использовании центрифужных насосов «Биопамп».

Материалы и методы

Проведен анализ динамики клинического течения у 10 пациентов, находящихся на стационарном лечении, у которых на период ожидания донорского сердца или после ОПС применялись ОЖС. Из данного количества 7 пациентов находились на «листе ожидания» для подбора донорского органа — больные с диагнозом «дилятационная кардиомиопатия» (ДКМП). Трое пациентов составили пограничную группу—больные с ИБС и аневризмой левого желудочка (ЛЖ). Объем оперативного вмешательства решался после оценки функционального состояния сердца и возможности радикальной коррекции патологии и проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ). Из данной группы одному больному потребовалось экстренное подключение ЛЖО после завершения операции АКШ — больной К., 33 г., И.б. №644/90; двум больным—К., 36 л., И.б. №153/89 и П., 41 г., И.б. №1208/90 — ОЖС начат в качестве«моста» к ОПС.

ОЖС в качестве «моста» к ОПС применено у семи пациентов, из которых ОЛС проведена у четырех пациентов. Три пациента не дождались пересадки (см. таблицу). Изолированный ЛЖО применен у пяти пациентов, у двух—в сочетании с ВАКП. Бивентрикулярный обход (БВО) использован у двух пациентов, при этом у одного с помощью ИЖС мембранного типа. Изолированный ПЖО применен у одного пациента.

Для ОЖС применялись аппараты ВК: «Синус ВК-2» с мембранными ИЖС «Ясень» (Москва) и «Биопамп» со съемными насосными головками (фирма Medtronic).

Больные с ОЖС находились в реанимационном отделении. Осуществлялся постоянный мониторинг ЭКГ, гемодинамики в полостях сердца, в аорте, легочной артерии и в верхней полой вене. Использовалась аппаратура фирмы «SpaceLabs». Минутный объем кровообращения (МОК) определялся в легочной артерии методом термодилюции.

Результаты и обсуждение

Выделено две группы больных, применение ОЖС у которых было связано с ОПС.

• 1.    Больные после ОПС с развившейся в послеоперационном периоде несостоятельностью донорского сердца.

• 2.    Группа больных с использованием ОЖС в качестве «моста» к ОПС при медикаментознорефрактерной сердечной недостаточности у реципиентов.

Необходимость в ОЖС после ОПС возникла у трех пациентов вследствие несостоятельности донорского сердца. У двух пациентов ОЖС был начат непосредственно после ОПС на операционном столе. Критическое снижение системного кровотока было связано с остро развившейся ПЖ недостаточностью. Применение ПЖО у больного И., 40 л., позволило восстановить адекватный уровень кровотока, завершить операцию и перевести больного в реанимационное отделение. Второму больному (Ф., 38 л.) потребовался БВО. Эффект от обходов был кратковременным (см. таблицу).

У третьего больного (Ш., 27 л.) использован ДЖО. Необходимость в его применении возникла спустя сутки после ОПС. Несостоятельность донорского сердца развилась после фибрилляции желудочков сердца (ФЖС) и проводимых реанимационных мероприятий. Гемодинамический эффект от обхода также был кратковременным.

Несостоятельность донорского сердца по обеспечению адекватного уровня системного кровотока может быть следствием множества причин: трав-матизации при заборе, уровня и длительности защиты после забора донорского органа, «реакции отторжения» после пересадки и т.д. Важен момент гемодинамической совместимости донорского сердца, поскольку существующая патология сердца у реципиента приводит к вторичным изменениям органов —прежде всего к изменению тканей легких.

Имеющиеся сообщения показывают, что в раннем периоде после ОПС наиболее часто развивается ПЖ недостаточность, требующая механической поддержки сердца [7]. Снижение системного кровотока при ПЖ недостаточности обусловлено недостаточным притоком крови к левым отделам сердца с характерной гемодинамикой по малому кругу кровообращения: повышение ЦВД, снижение систолического легочно-артериального давления (ЛАДс) с относительным повышением диастолического (ЛАДд) с уменьшением пульсового давления, низкие величины левопредсердного давления (ЛПД). Могут быть варианты изменений гемодинамики в зависимости от выраженности депонирования крови [1]. Наличие ПЖ недостаточности может снижать эффективность проводимого ЛЖО вследствие снижения притока к насосным устройствам. В приведенных двух применениях ОЖС после ОПС снижение системного кровотока было связано с несостоятельностью ПЖ донорского сердца. Перспективность от обхода зависит от обратимости повреждений морфофункциональных структур донорского сердца. В противном случае надежда может быть связана только с повторной ОПС.

ОЖС в качестве «моста» к трансплантации донорского сердца применен у семи пациентов. Пять пациентов находились на «листе ожидания» для ОПС—четверо больных с ДКМП и один больной с диагнозом: ИБС; постинфарктная аневризма ЛЖ (см. таблицу). Показанием к ВК ЛЖО послужила клиника прогрессирующей декомпенсации сердечной деятельности с углублением симптоматики полиорганной недостаточности на фоне терапии современными кардио- и вазоактивными средствами в возрастающих дозировках. Трое пациентов составляли «пограничную» группу. Вопрос о хирургической коррекции патологии (аортокоронарное шунтирование, резекция аневризмы ЛЖ) или о необходимости ОПС решался после коронарографии и оценки функционального состояния сердца. Одному больному (К., 33 г.) проведена операция АКШ, однако сразу же в операционной начат ЛЖО в качестве «моста» к ОПС.

ОЖС позволил провести ОПС у пяти пациентов. Двое больных не дождались донорского органа. Длительность ОЖС в ожидании ОПС колебалась от 15 до 1320 часов (55 суток) — 20,4±10,0 суток. У всех больных с двухэтапной ОПС применялись центрифужные насосы «Биопамп», формирующие непульсирующий кровоток. ■

С началом ЛЖО важен вопрос о необходимой его величине, особенно в начальном периоде. Перед началом обхода МОК катастрофически снижался. СИ составлял всего лишь 1,3-1,8 л/мин.м-2, нарастали клинические признаки полиорганной недостаточности. Требовалось постоянное увеличение вводимых доз катехоламинов (КХ). В данных

ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРПИОХИРУРГИЯ 2/3*98

Обход желудочков сердца у больных в качестве «моста» к ортотопической пересадке сердца или в ранние сроки после ее проведения

Больной, №ИБ	Возраст (лет)	Пол	Диагноз	Начало ОЖС (до или после ОПС)	ОПС (+,-)	Вид ОЖС. Схема подсоединения	Используемые насосы	Сочетание сВАКП (+,-)	Длительность ОЖС (час)	Результаты
Ф., 678/89	38	М	ДКМП	после ОПС	+	БВО: «ПП - лег.артер». и «лев.пр -аорта»	Мембр. ИЖС		1,5	Let.
К, 153/89	36	м	ИБС, Аневризма ЛЖ	до ОПС	-	ЛЖО: «ЛЖ - аорта»	«Биопамп»	-	240	Let.
К., 644/90	33	м	ИБС	до ОПС, после АКШ	+	ЛЖО: «ЛЖ - аорта»	Биопамп	+	15	Let.
П., 1208/90	41	м	ИБС	до ОПС	+	ЛЖО: «ЛЖ - аорта»	«Биопамп»	-	48	Let.
Ш., 685/92	27	м	ДКМП	после ОПС	+	ЛЖО: «ЛЖ - аорта»	«Биопамп»	-	24	Let.
И., 1181/95	40	м	ДКМП	после ОПС	+	ПЖО: «ПП - лег.артер.»	«Биопамп»	-	72	Let.
Г., 704/96	26	м	ДКМП	до ОПС	+	ЛЖО: «ЛЖ - аорта»	«Биопамп»	+	132	Let.
Т„ 1187/96	37	м	ДКМП	до ОПС		БВО: «ЛЖ - аорта», «ПП - лег.артер.»	«Биопамп»		30	Let.
К., 661/96	34	м	ДКМП	до ОПС	+	ЛЖО: «ЛЖ - аорта»	«Биопамп»	-	936	Выписан
С., 74/97	47	м	ДКМП	до ОПС	+	ЛЖО:	«Биопамп»	—	1320	Выписан

«ЛЖ - аорта»

АКШ— аортокоронарное шунтирование, БВО — бивентрикулярный обход, ДКМП— дилятационная кардиомиопатия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЛЖО ■—левожелудочковый обход, ЛЖ—левый желудочек, ЛП-—левое предсердие, ОПС— ортотопическая пересадка сердца, ПП— правое предсердие.

ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА условиях уже не было альтернативы к применению механических средств ВК. При этом увеличение обхода непосредственно связано с вводимыми дозами КХ, так как их применение увеличивает приток крови к насосным устройствам. Оценка адекватности величины обхода проводилась по КОС и газовому составу крови, а также по гемодинамическим показателям. В ряде случаев требовался перевод на ИВЛ, что неблагоприятно для сердечной деятельности.

Стремление к максимальным величинам обхода следует считать не вполне корректным при использовании изолированного ЛЖО. Полный ЛЖО приводит к «холостым» сокращениям ЛЖ, не сопровождающимся сердечным выбросом. При использовании непульсирующего насоса на кривой артериального давления записывается среднее давление, аортальные клапаны оказываются закрытыми нагнетаемой в аорту кровью. Отрицательными сторонами данного состояния будут: застой крови в ЛЖ, изменение взаимоотношений объемов заполнения правых и левых полостей сердца, нефизиологический характер формируемого кровотока, в том числе и коронарного. Ситуация может измениться при сочетании ЛЖО с ВАКП. При этом восстанавливается кровоток по полостям сердца и пульсирующий —по коронарным артериям. Сочетание ЛЖО с ВАКП использовано у двух пациентов.

Максимальные величины обхода могут оказаться показанными только в случаях неадекватного уровня системного кровотока, не способного обеспечить деятельность жизненно важных органов. Далеко не просто оказывается этого достичь только увеличением производительности насосных устройств. Величина обхода зависит только от притока и условий забора крови насосными устройствами. Оптимальные величины при длительных об ходах оказались равными 3,0-3,5 л/мин. Из ЛЖ забор крови осуществляется при больших величинах давления, но одновременно является более травматичным по сравнению с использованием ЛП. ЛЖ для забора крови использован у двух пациентов. Кроме того, невозможность увеличить обход может быть связана с недостаточным притоком крови к насосным устройствам вследствие прогрессирования ПЖ недостаточности или выраженного депонирования крови. В данных условиях кроме механической поддержки необходимо активное применение вазо- и кардиотонических средств, инфузионной терапии.

С началом ЛЖО состояние больных стабилизировалось, отмечалось облегчение дыхания, психоэмоционального состояния. Не требовалось увеличения темпа введения КХ. Показанием к их применению служило в первую очередь обеспечение притока крови к насосным устройствам. Настойчивое проведение ЛЖО (до 55 суток) в качестве «моста» у семи пациентов позволило провести ОПС у пяти. Выписано из стационара двое больных.

Выводы

Применение ОЖС после ОПС или в качестве «моста» к ОПС показало его высокую эффективность в поддержании адекватного уровня системного кровотока при прогрессирующей сердечной недостаточности. Практически имелись медикаментозно-рефрактерные формы сердечной недостаточности. Выбор метода ВК после ОПС не отличался от применения обхода при послекардиотомных формах ОСН. Длительность проведения — до восстановления адекватной силы сердечных сокращений или до повторной ОПС. ЛЖО в качестве «моста» к ОПС применялся у категории абсолютно безнадежных больных. Без обхода прогноз жизни в ожидании донорского органа был неутешительный.