Пути улучшения исходов внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста без сопутствующей патологии

This article analyzes the outcomes of community-acquired pneumonia in young people without comorbidity in early diagnosis and adequate antibiotic therapy. Key words : community-acquired pneumonia, early diagnosis, antibacterial therapy, treatment outcomes.

Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации [1]. Несмотря на достижения современной медицины, внебольничная пневмония (ВП) остается одним из наиболее частых и проблемных болезней человека. Известно, что в Российской Федерации ежегодно регистрируют около 400–500 тыс. случаев заболевания ВП. В то же время результаты    отдельных    контролируемых    эпидемиологических исследований с расчетом показателя заболеваемости позволяют предположить, что реальная заболеваемость ВП в России составляет 14–15 на 1000 населения, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн [3].

Согласно данным официальной статистики (Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека), заболеваемость ВП в 2016 г. составила 418,02 на 100 тыс. населения с ростом этого показателя по сравнению с 2015 г. на 24% []. Наиболее высокие цифры заболеваемости отмечены в Дальневосточном и Уральском федеральным округах (560,84 и 505,31 на 100 тыс. населения, соответственно) [1].

В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ в 2015 г. на долю пневмоний приходилось 49,9%; смертность в 2016 г. составила 21 на 100 тыс. населения. Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов – возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. Летальность является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП. Напротив, у пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, ХСН и др.), а также в случаях тяжелой ВП этот показатель возрастает до 15-58% [1].

Согласно многочисленным анализам, причинами смертности от внебольничной пневмонии в стационаре являлись:

• •    отягощенный преморбидный фон (асоциальные субъекты, малообеспеченные, пожилые);

• •    наличие тяжелой сопутствующей патологии;

• •    позднее обращение за медицинской помощью;

• •    несвоевременное распознавание болезни (из-за стертости клинической картины, недостаточности рентгенологического обследования).

• •    неадекватная стартовая терапия.

Для лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП основными причинами летальности от ВП были позднее обращение, несвоевременная диагностика и неадекватная стартовая антибактериальная терапия.

Ежегодно в терапевтическом отделении нашего госпиталя проходят лечение 150-200 военнослужащих по поводу внебольничной пневмонии. По всем характеристикам они соответствуют популяции лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП.

Целью настоящего исследования являлось изучение исходов ВП у лиц молодого возраста без сопутствующих заболеваний при ранней диагностики и своевременной антибактериальной терапии, согласно клиническим рекомендациям.

Материал и методы исследования

Для достижения данной задачи нами было проведено анализ около 600 случаев ВП у военнослужащих поступавших к нам в госпиталь в начале заболевания (1-ие сутки). Возможность ранней госпитализации к нам связаны со следующими моментами: госпиталь расположен в центральном административном округе г. Москвы; воинские части в зоне ответственности расположены не далеко от нас; наш госпиталь оказывает круглосуточную помощь медицинской службе воинских частей в плане консультации больных, проведении рентгенологических и лабораторных исследований.

Критериями диагноза ВП являлись: рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани и наличие не менее двух клинических/лабораторных признаков из числа нижеследующих: а) лихорадка > 38,0°С (при аксиллярной термометрии); б) продуктивный кашель; в) физикальные признаки пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука и др.); г) лейкоцитоз > 10 х 109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%) [1,4].

Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП в приемном отделении госпиталя дежурным врачом заполняется шкала SMRT-CO, который является модифицированным вариантом шкалы SMART-COP и не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови. Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 3 и более баллов по шкале SMRT-CO[2]. Согласно нашим данным, практически все больные с ВП из числа военнослужащих, в дебюте заболевания, набирали 0-1 балла и не нуждались в лечении в условиях ОРИТ, все проходили лечение в условиях терапевтического отделения.

Антибактериальная терапия (АБТ) проводилась, согласно, клинических рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии [1,2,4]. Применялись следующие антибиотики: амоксициллин, «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон),    макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) перорально, парентерально и в режиме«ступенчатой терапии». Продолжительность АБТ составляла в среднем 6-11 дней. При необходимости по показаниям применялись противовирусные препараты (осельтамивир, занамивир) длительностью 57 дней. В период госпитализации, помимо АБП, пациенты получали муколитики, по показаниям - нестероидные противовоспалительные средства, противокашлевые препараты и др. При решении вопроса об отмене антибиотиков руководствовались критериями достаточтости АБТ[1,2,4].

К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:

— стойкое снижение температуры тела <37,2°С в течение не менее 48 ч; — отсутствие интоксикационного синдрома;

— частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);

— отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);

— количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;

— отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки).

Сохранение отдельных клинических, лабораторных симптомов и признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений. Все больные находились в стационаре до полного клинико-рентгенологического разрешения пневмонии.

Результаты исследования

В период с января 2015 г. по декабрь 2018 г. на базе терапевтического отделения филиала №5 « ГВКГ им. Н.Н.Бурденко» проходили лечение по поводу ВП около 600 военнослужащих. Больные были госпитализированы в среднем через 1-2 дня от момента появления симптомов заболевания. У всех диагностирована нетяжелая ВП, лечение проводилось согласно клинических рекомендаций. Все выписаны после полного клинико-рентгенологического разрешения пневмонии. Тяжелых осложнений требующих применение ИВЛ или назначении вазопрессоров и летальных случаев не было. Парапневмонический неосложненный плеврит наблюдался у 13% пациентов по данным рентгенографии органов грудной клетки, у 35-40% пациентов по данным УЗИ-исследования плевральной полости. Неосложненный парапневмонический плеврит у большинство пациентов клинически себя никак не проявлял, специального лечения не требовал, и экссудат на фоне антибактериальной пневмонии рассасывался самостоятельно, по мере разрешения пневмонии. Заключение

Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что ранняя диагностика и своевременная адекватная антибактериальная терапия внебольничной пневмонии, являются необходимыми условиями для предотвращения летальных исходов и тяжелых осложнений у лиц молодого возраста без сопутствующих заболеваний.