Развитие ряда социальных навыков у дошкольников с расстройствами аутистического спектра

Расстройства аутистического спектра (РАС) занимают третье место после нарушения интеллекта и церебрального паралича среди наиболее распространенных нарушений развития. Основными признаками РАС являются стереотипное поведение, ослабление социального взаимодействия и нарушение коммуникации. Дети с РАС бедны в общении, социальном взаимодействии и могут проявлять нежелательное поведение [6].

Подобным нежелательным поведением у детей с РАС являются трудности формирования гигиенических навыков. Зарубежные исследователи И. Пасторе, E. Бедин, Г. Maрзари, Дж. O. Купер, T. E. Херон выяснили, что ухудшение здоровья полости рта оказывает долгосрочное негативное влияние как на состояние общего здоровья, так и на межличностные коммуникации (например, ротовое дыхание, скрежетания зубами, неприятный запах, сложности речепроизношения) [7; 10].

Отечественные специалисты Л. П. Кисельнико-ва, Л. Н. Дроботько, К. Б. Милосердова подтверждают, что состояние здоровья полости рта у детей с РАС оценивается как плохое из-за низкого уровня развития навыков самообслуживания в результате дефицита их внимания, снижения способности к обучению, наличия гиперактивности и выраженной пищевой зависимости от сладкого [3]. Е. В. Екимов, Г. И. Скрипкина, К. И. Гайдомак отмечают, что у данной категории детей присутствуют сенсорные проблемы: гиперчувствительность к щетинкам щетки, вкусу пасты или зубного порошка, что заставляет детей избегать чистки зубов [2].

Дети с РАС, имея выраженные проблемы в межличностных коммуникациях, испытывают больший стресс при взаимодействии со стоматологами в стоматологическом кабинете. Наблюдаются следующие нежелательные реакции: стереотипии, гиперактивность, импульсивность, гнев, самостиму-ляция, самоповреждение, плач, физическая агрессия, усложняющие осмотр и последующее лечение зубов. Ученые отмечают, что по сравнению с нормотипичными детьми у детей с РАС часто наблюдается стоматологическая тревожность, которая проявляется в сложном поведении и негативной реакции во время стоматологического лечения [1; 11]. Д. Е. Суетенков, И. В. Фирсова, Л. В. Саютина считают, что у детей с РАС лечение зубов сопряжено с потенциально пугающими стимулами из-за специфической обстановки: яркого света, белых стен, оборудования и т. д. [5]. Некоторые родители, во избежание стресса для ребенка, полностью избегают обычного профилактического осмотра стоматологом [4]. Таким образом, исследования отечественных и зарубежных авторов подтверждают наличие выраженного нежелательного поведения детей с РАС во время визитов к стоматологу, что затрудняет процесс ухода за полостью рта и может привести к ухудшению общего состояния здоровья.

Материалы и методы исследования

Цель настоящего исследования — изучить уровень развития ряда социальных навыков и сопоставить их с готовностью к стоматологическому приему детей дошкольного возраста с РАС для последующей разработки и апробации коррекционной программы «Зубная фея для особого ребенка». Объект исследования: уровень развития ряда социальных навыков (сотрудничество и эффективность подкрепляющих стимулов, социальное взаимодействие, визуальное восприятие, рецептивная речь). Предмет исследования: сопоставление уровня развития ряда сформированных социальных навыков (сотрудничество и эффективность подкрепляющих стимулов, социальное взаимодействие, визуальное восприятие, рецептивная речь) с готовностью к стоматологическому приему детей дошкольного возраста с РАС.

Методы и методики исследования. Методы исследования: теоретический анализ литературы по теме исследования, психолого-педагогический эксперимент, в качестве диагностического инструментария использовалась тестовая методика ABLLS-R (Denise Senick-Pirri, SLP-CCC), анкета для родителей на основе рейтинговой шкалы поведения Франкла, методы математической статистики.

ABLLS-R был разработан в парадигме прикладного анализа поведения и основан на данных исследований, проведенных в рамках этого подхода. Теоретическим обоснованием для разработки теста стала книга Б. Ф. Скиннера «Вербальное поведение», а также исследования, базирующиеся на данной работе, в частности, на предложенной Скиннером классификации различных видов коммуникативного поведения. Оригинальная версия теста (ABLLS) разработана в 1998 г. организацией «Behavior Analysts, Inc.», США. Разработчики теста: Джеймс В. Партингтон (James W. Partington, Ph.D., BCBA-D) и Марк Л. Сандберг (Mark L. Sundberg, Ph.D,

BCBA-D). Переработанное и дополненное издание было подготовлено в 2006 г. Джеймсом В. Партингтоном (James W. Partington), который включил в тест новые задания по всем шкалам и изменил последовательность предъявления заданий в некоторых шкалах, чтобы точнее отразить этапы развития навыков. Значительные изменения в переработанное издание внесла Денис Сеник-Пирри, сертифицированный логопед (Denise Senick-Pirri, SLP-CCC), редактировавшая шкалу по вокальной имитации. Также в новой редакции издания значительно дополнены шкалы по оценке навыков социального взаимодействия, двигательной имитации и других навыков, относящихся к сфере разделенного внимания, как имеющие ключевое значение для приобретения новых навыков и их переноса в другие ситуации [8; 9].

Тестовая методика ABLLS-R (Denise Senick-Pirri, SLP-CCC) позволяет оценить 544 навыка ребенка в 25 областях, в том числе сотрудничество, визуальное восприятие, навыки просьбы, навыки ведения диалога, навыки генерализации и другие. Выбранный нами ряд социальных навыков (сотрудничество и эффективность подкрепляющих стимулов (А), социальное взаимодействие (L), визуальное восприятие (B), рецептивная речь (Н)) указывается в данной тестовой методике как теоретически возможные причины, влияющие на формирование готовности к врачебным исследованиям.

Протокол включает в себя следующие шкалы:

• A.    Сотрудничество и эффективность поощрений. Данная шкала определяет, насколько легко мотивировать ребенка с помощью поощряющих предметов и занятий и как предоставление положительного подкрепления отражается на выполнении инструкций и заданий педагога. Включает 19 навыков.

• B.    Визуальное восприятие. Шкала определяет способность ребенка интерпретировать визуальные стимулы, например, рисунки или головоломки — «пазлы». Включает 27 навыков.

H. Рецептивная речь. Навыки коммуникации с другим человеком (с помощью устной речи или жестов), когда единственным стимулом являются чужие слова при отсутствии желаемых предметов или других мотиваторов. Включает 49 навыков.

L. Социальное взаимодействие. Социальные навыки при взаимодействии с ровесниками и взрослыми. Включает 34 навыка.

Анкета для родителей на основе рейтинговой шкалы поведения Франкла использова лась для оценки поведения ребенка на стоматологическом приеме. Шкала делит поведение ребенка на четыре категории: абсолютно негативное (отказ от лечения, надрывный плач, страх или другие явные признаки негативизма); негативное (ребенок с неохотой принимает лечение, имеются некоторые признаки негативизма, но не столь явно выраженные: ребенок печален, мрачен); позитивное (ребенок принимает лечение, но с настороженностью, выполняет требования врача, иногда с опаской); абсолютно позитивное (хороший контакт с врачом, ребенок проявляет интерес к проводимым процедурам, смеется, радуется).

Оценив уровень развития ряда социальных навыков (сотрудничество и эффективность подкрепляющих стимулов, социальное взаимодействие, визуальное восприятие, рецептивная речь) с оценкой поведения детей с РАС на стоматологическом приеме, мы сможем достичь цели исследования.

Для сравнения показателей двух групп детей дошкольного возраста с РАС между собой был использован t-критерий Стьюдента.

Выборка состояла из 12 детей дошкольного возраста 5–7 лет с расстройствами аутистического спектра, посещающих организацию АНО помощи детям «Звездный дождь».

Результаты исследования и их обсуждение

На основе проведенной диагностики объективной оценки поведения ребенка на стоматологическом приеме (на основе родительской анкеты) дети были разделены на две группы: группа № 1 неготовых к стоматологическому приему (превалировали оценки по шкалам: «абсолютно негативное» и «негативное» — восемь детей с РАС (1; 2; 3; 4; 9; 10; 11; 12), группа № 2 — четверо готовых к стоматологическому приему детей с РАС ((5; 6; 7; 8) превалировали оценки по шкалам: «позитивное»), никто из детей с РАС не набрал баллов по оценке «абсолютно позитивное».

В ходе опроса родителей дошкольников с РАС о проявлениях нежелательного поведения у ребенка сообщили 83,3 % родителей: о предполагаемой зубной боли узнают только по поведению (ребенок плачет, морщится, проявляет беспокойство, злится), речевым способом о боли сообщают 16,6 %. Во время стоматологического приема сенсорные перегрузки испытывали: яркий свет (20 %), громкие звуки стоматологического оборудования (60 %), громкие звуки, произносимые другими людьми (64 %), прикосновения других людей (20 %).

Сотрудничество и          Социальное эффективность          взаимодействие

Визуальное восприятие Рецептивная речь

^КРебёнок! ^^"Ребёнок2 ^^ Ребёнок 3 ^^ Ребёнок 4 ^^“Ребёнок 5 “^Ребёнок 6

-^“Ребёнок? ^^“Ребёнок 8 ^^“Ребёнок9 ^^"Ребёнок !0^^“Ребёнок !! ^^ Ребёнок !2

Рис. 1. Уровни развития ряда социальных навыков по методике ABBLS-R (Denise Senick-Pirri, SLP-CCC) у детей дошкольного возраста с РАС

Fig. 1. Levels of development of a number of social skills according to the ABBLS-R method (Denise Senick-Pirri, SLP-CCC) in preschool children with ASD

Из выбранных для анализа четырех навыков навык «сотрудничество и эффективность подкрепляющих стимулов (А)» и «визуальное восприятие (B)» (см. рис. 1) набрали достаточно высокие показатели развития у всех детей, возможно, из-за продолжительного посещения занятий, реализуемых в АНО помощи детям «Звездный дождь», а значит, не являются препятствием для формирования навыка посещения стоматолога данной выборки.

Значительные различия в группах № 1 и 2 наблюдались по показателям уровней развития навыков «социальное взаимодействие (L)» и «рецептивная речь (Н)». Более низкие показатели развития по «социальному взаимодействию» и «рецептивной речи» в группе № 1 детей с РАС (неготовых к приему стоматолога), возможно, и являются теми группами навыков, которые препятствуют процессу посещения стоматологического кабинета и нуждаются в дополнительной коррекционноразвивающей деятельности дефектолога. Констатирующий этап исследования завершен, обнаружено: группы детей с разным уровнем готовности к стоматологическому приему различаются по таким социальным навыкам, как «социальное взаимодействие» ( t = –3,85; p ≤ 0,001) и «рецептивная речь» ( t = –2,42; p ≤ 0,05).

На основе полученных результатов констатирующего этапа исследования в коррекционно-раз- вивающей программе «Зубная фея для особого ребенка» будут использованы следующие технологии, направленные на развитие социальных навыков посещения стоматолога детьми дошкольного возраста с РАС:

• •    использование картотеки социальных историй, в которых с разной степенью детализации прописаны все составляющие стоматологического приема;

• •    визуальные последовательности. Специалист составляет последовательность действий, которые нужно будет выполнять ребенку на приеме, используя карточки, размещая их на листе;

• •    таймер. Это устройство позволяет ребенку, понять какой будет протяженность процедуры или продолжительность действия стоматолога;

• •    структурирование пространства. Используется для лучшей ориентации ребенка при нахождении в кабинете и в стоматологическом кресле. Крестиками обозначаются места, где ребенку нужно встать или до куда зайти на этапе научения нахождения быть в кабинете;

• •    успокаивающие сенсорные ощущения важны для любого человека на стоматологическом приеме. Они помогают ребенку

удерживать фокус внимания на инструкциях и выполнять необходимые действия. Кроме того, снимают напряжение и тревогу;

• •    подкрепление — это то, что ребенок получает после выполнения какого-либо действия или деятельности. Подкрепление должно быть рабочим и соотноситься с затратами ребенка на выполняемую деятельность. В нача ле формирования навыка затраты у всех разные. Поэтому на начальных этапах формирования навыка используют самые сильные подкрепления, в том числе и пищевые. После выполнения всех запланированных действий ребенок может выбрать себе приз из коробки храбрости. Бывает такое, что ребенок выбирает из коробки ту игрушку, за которую он готов выполнить все необходимые действия, но получает ее только после окончания приема. По мере формирования навыка подкрепления могут меняться и обязательно уменьшаться.

Заключение

Таким образом, констатирующий этап экспериментального изучения завершен, идет разработка коррекционно-развивающей программы. Выявлено, что группы детей с РАС с разным уровнем готовности к стоматологическому приему различаются по таким социальным навыкам, как «социальное взаимодействие» и «рецептивная речь». В связи с этим к способам подготовки детей дошкольного возраста с РАС к стоматологическому приему можно отнести использование картотеки социальных историй, визуальные последовательности, использование таймера, структурирование пространства, успокаивающие сенсорные ощущения и подкрепление. Можно включать в план работы по развитию навыка посещения стоматолога следующие методы: игру с педагогом в кабинке, тренировочный визит в кабинет стоматолога с дефектологом, тренировочное посещение кабинета со стоматологом при сопровождении дефектолога.