Влияние варикоцеле на гормональный фон и репродуктивную систему мужчины

арикоцеле является одним из самых распространенных заболеваний у мужчин репродуктивного возраста, а также причиной мужского бесплодия. По различным данным распространенность вари козного расширения вен мошонки колеблется от 2 до 70% в различных возрастных группах. Так, у мальчиков школьного возраста частота встречаемости варикоцеле составляет от 2 до 10%, у мужчин призывного возраста – от 2,5 до 20% [1]. М.В. Корякин и соавт. проанализировали частоту встречаемости варикоцеле у мужчин в возрасте от 50 до 79 лет и выявили варикоцеле в 77,3% случаев [2]. Наиболее масштабной и интересной является работа U. Levinger и соавт., по данным авторов распространенность варикоцеле увеличивается с возрастом. Они продемонстрировали, что распространенность варикоцеле увеличивается примерно на 10% за каждые 10 лет жизни, достигая 75% к 80 годам [3-6].

Несмотря на большую распро-станенность варикоцеле, его влияние на функционирование мужской репродуктивной системы до сих пор является предметом дискуссий.

Традиционно варикоцеле связывают с мужским бесплодием ввиду его негативного влияния на функцию клеток Сертоли, однако, имеющиеся данные указывают на то, что это заболевание также угнетает функцию клеток Лейдига, тем самым нарушая выработку тестостерона [7].

В течение последних лет различными авторами проводились отдельные исследования о влиянии варикоцеле на уровень тестостерона. Наиболее интересным на сегодняшний день является работа, выполненная A. Dabaja и соавт. Они изучили результаты 15 исследований, проводившихся в период с 1995 по 2014 гг. Увеличение уровня тестостерона в результате варикоцелэктомии было отмечено во всех исследованиях, при этом в 10 из 15 различие было статистически достоверным. Стоит отметить, что в 5 исследованиях, где различия не были статистически достоверными, уровень тестостерона в крови до и после операции был в норме (более 3,5 нг/мл) [8].

X. Chen и соавт. провели метаанализ, в который вошли 8 исследований. В 7 исследованиях было продемонстрировано статистически достоверное увеличение уровня тестостерона в результате варикоцелэк-томии. Авторы отмечают, что максимальное улучшение было зафиксировано у пациентов с дефицитом тестостерона и инфертильными состояниями [9].

Y. Gat и соавт. проанализировали изменение уровня тестостерона у 83 инфертильных пациентов с варикоцеле, которым была выполнена селективная эмболизация внутренней сперматической вены. После операции было зафиксировано увеличение уровней общего и свободного тестостерона. Следует отметить, что дооперационный уровень тестостерона был в норме у 62% пациентов. Увеличение уровня тестостерона в результате операции было отмечено у 95% пациентов [10].

Наиболее масштабным сравнительным исследованием является ра- бота P. Whelan и L. Levine. Ими были проанализированы 28 исследований, посвященных изучению влияния варикоцеле на уровень тестостерона. Была проведена оценка эффективности варикоцелэктомии у инфертиль-ных пациентов с дефицитом тестостерона или его уровнем на нижней границе нормы, у пациентов средних лет, у фертильных пациентов с низким уровнем тестостерона, у пациентов с субклиническим варикоцеле [11]. Оценка изменений гормонального профиля и параметров спермо-граммы у инфертильных пациентов проводилась в четырех исследованиях. У этих пациентов был отмечен статистически достоверный подъем уровня общего тестостерона, а также улучшение параметров спермограм-мы после операции.

Изменение гормонального профиля и параметров спермограммы у пациентов средних лет оценивалось в двух исследованиях. В первом исследовании, проведенном B. Reşorlu и соавт., приняли участие 96 пациентов в возрасте от 18 до 48 лет. В результате выполненной микрохирургической варикоцелэктомии было продемонстрировано улучшение параметров спермограммы во всех группах пациентов. При изучении гормонального профиля статистически достоверных различий обнаружено не было, однако отмечалась тенденция к увеличению уровня общего тестостерона и снижению лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов [12]. Во втором исследовании, проведенном W. Hsiao и соавт., приняли участие 272 пациента. В зависимости от возраста они были разделены на три группы: до 30 лет, 31-39 лет, старше 39 лет. Улучшение параметров спермограммы было отмечено во всех группах. Повышение уровня общего тестостерона после операции также было отмечено во всех группах, при этом максимальное увеличение отмечалось у пациентов с уровнем тестостерона 4 нг/мл и ниже [13].

При оценке эффективности ва-рикоцелэктомии у фертильных паци- ентов наиболее информативным было исследование P. Rodriguez и соавт. В исследование были включены 202 пациента. У 76% пациентов показанием к варикоцелэктомии являлась хроническая тестикулярная боль. У остальных пациентов варикоцеле было обнаружено в ходе физикального осмотра, однако проблем с фертильностью констатировано не было. В результате выполненной варикоце-лэктомии через 6 месяцев было отмечено увеличение количества сперматозоидов у пациентов с нормальным дооперационным количеством сперматозоидов или легкой олигозо-оспермией. У пациентов с выраженной дооперационной олигозооспер-мией статистически достоверного улучшения не наблюдалось. Значительное улучшение подвижности сперматозоидов было отмечено у всех пациентов. Изменения процента морфологически нормальных форм сперматозоидов отмечено не было [14].

Результаты варикоцелэктомии у пациентов с субклиническим варикоцеле оценивались в трех исследованиях. Y.Q. Zheng и соавт. в своем исследовании не обнаружили статистически достоверных изменений параметров спермограммы, в то время как F.F. Pasqualotto и соавт. и U. Cantoro и соавт. отметили статистически достоверное улучшение показателей спермограммы и снижение уровня фолликулостимулирующего гормона [15-17,11]

R.P. Hayden и C. Tanrikut сравнили результаты варикоцелэктомии более, чем 18 исследований. В большинстве случаев было отмечено статистически достоверное увеличение уровня тестостерона. Также авторы обратили внимание, что в тех исследованиях, где увеличение уровня тестостерона после операции было незначительным и статистически недостоверным, дооперационный уровень тестостерона был в норме (свыше 400 нг/дл) [18].

Проведенные исследования косвенно или прямо указывают на то, что варикоцеле угнетает функцию клеток Лейдига и тем самым оказы- вает негативное влияние на выработку тестостерона [4,14,19].

В вопросе патофизиологического влияния варикоцеле на функцию клеток Лейдига первоначально было сделано предположение, что реакция клеток Лейдига аналогична реакции клеток Сертоли в ответ на гипоксию, гипертермию и оксидатив-ный стресс, которые могут быть последствием нарушения оттока венозной крови. Некоторые исследователи даже предположили, что нарушение выработки тестостерона является первопричиной последующего угнетения сперматогенеза [20-24]. Позднее были представлены данные, указывающие на то, что дисфункция клеток Лейдига и нарушение сперматогенеза являются независимыми процессами, имеющими общие первопричины [25-29]. В ходе дальнейших исследований, проведенных на животных, было установлено, что нарушение функции клеток Лейдига при варикоцеле возникает в результате многих факторов: повышения интракапиллярного давления, увеличения продукции активных форм кислорода, нарушения функции рецепторов. В 2013 году эти данные были подтверждены и у людей [18,30].

Некоторые исследования указывают на незначительное снижение уровня фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ) и повышение уровня ингибина В после варикоцелэктомии [10,31].

Существуют отдельные исследования, демонстрирующие негативное влияние варикоцеле на развитие яичек и снижение уровня тестостерона у мальчиков подросткового возраста, указывающие на необходимость раннего лечения данной патологии с целью предотвращения последующих проблем с фертильностью и наступлением отцовства [4,32-36].

Ряд исследований, проведенных различными авторами в последние годы, демонстрирует, что у инфер-тильных пациентов с варикоцеле зачастую выявляется дефицит тестостерона и отмечается ухудшение эректильной функции. Микрохирургическая варикоцелэктомия оказывает положительное влияние не только на увеличение уровня тестостерона, но и на улучшение эректильной функции [4,37,38].

Большое количество проведенных исследований указывают на положительный эффект от выполненной варикоцелэктомиии у пациентов с олигоастенозооспермией. Через 6-12 месяцев после выполнения операции наблюдается улучшение параметров эякулята – концентрации и подвижности сперматозоидов [39-41].

В вопросе влияния варикоцеле на морфологию сперматозоидов данные разнятся. Одни исследования демонстрируют значительное улучшение данного параметра [42], в то время как другие указывают на то, что варикоцелэктомия не всегда эффективна и пациент должен быть осведомлен о возможном результате лечения [43].

K. Ni и соавт. продемонстрировали, что развитие астенозооспермии и олигозоосперми у пациентов с клиническим варикоцеле часто сопряжено с повышенной фрагментацией ДНК и оксидативным стрессом. Микрохирургическая варикоцелэктомия у таких пациентов приводит к улучшению параметров спермограммы, снижению процента фрагментации ДНК и позволяет устранить оксидативный стресс. Кроме того, было отмечено, что у пациентов с нормозооспермией и клиническим варикоцеле также отмечается повышение процента фрагментации ДНК и наличие оксида-тивного стресса. Авторы также отметили, что частота наступлений спонтанных беременностей у партнеров пациентов с меньшим процентом фрагментации ДНК была выше, чем у партнеров пациентов с высоким процентом фрагментации ДНК [44].

H. Fu и соавт. в своем исследовании выявили положительную корреляцию между оксидативным стрессом, процентом фрагментации ДНК и параметрами спермограммы у инфертильных пациентов с варикоцеле [45].

Результаты работы, проведенной S.A. Abdelbaki и соавт., согласуются с вышеупомянутыми данными. Целью исследования было изучение влияние фрагментации ДНК сперматозоидов и оксидативного стресса на результаты варикоцелэкто-мии у инфертильных пациентов. Авторами была выявлена положительная корреляция между степенью варикоцеле, длительностью бесплодия, уровнем активных форм кислорода (АФК) и процентом фрагментации ДНК сперматозоидов. В результате варикоцлэктомии было отмечено статистически достоверное улучшение параметров спермограммы, уменьшение процента фрагментации ДНК и снижение АФК в сперме [46].

Таким образом, существующие данные позволяют сделать вывод, что в большом количестве случаев пациенты с варикоцеле нуждаются в оперативном лечении, однако, какому виду хирургии стоит отдать предпочтение?

В отношении данного вопроса существует ряд исследований.

P. Whelan и L. Levine изучили влияние селективной эмболизации яичковой вены и микрохирургической варикоцелэктомии на уровень тестостерона. Повышение уровня тестостерона в результате эмболизации яичковой вены было отмечено только при низком исходном уровне этого показателя, из чего авторы сделали вывод, что микрохирургическая ва-рикоцелэктомия является наиболее предпочтительным и эффективным методом оперативного лечения таких пациентов. В тех исследованиях селективной эмболизации, где статистически достоверного увеличения уровня тестостерона отмечено не было, его дооперационные значения были выше нормы [11].