Врожденные инфекции: неонатальный листериоз (клинический случай)

EDN: PXJBJU

¹Введение. Внутриутробные инфекции (ВУИ) – одна из острейших проблем современной перинатологии, решение которой возможно только в условиях междисциплинарного подхода при совместной работе специалистов различного профиля. Актуальность предотвращения любых ВУИ обусловлена патологическим воздействием на внутриутробное развитие плода, приводящее к развитию инфекционных эмбри-офетопатий, оказывающих неблагоприятное влияние на состояние здоровья детей и нередко приводящее к инвалидизации и высокой летальности среди новорожденных и грудных детей. По данным ряда авторов, распространенность врожденной инфекционной патологии среди детей достигает более 10%. Источником ВУИ является мать при наличии у нее острой формы инфекционной болезни [1–3].

Несмотря на регламентируемую в Российской Федерации с 2002 г. обязательную регистрацию случаев заболеваемости листериозом, в настоящее время отмечено снижение настороженности в отношении данной инфекции. Ослабление внимания по отношению к листериозу можно объяснить доминирующими представлениями об антропозоонозной природе этого заболевания. Однако проведенные исследования убедительно доказали то, что инфицирование матери может произойти и при употреблении инфицированных продуктов питания [4].

Врожденный листериоз нередко является причиной тяжелых последствий, таких как самопроизвольные аборты, мертворождения, развитие пороков плода и тяжелые инфекционно-воспалительные поражения различных органов и систем. В неонатальный период у детей развиваются тяжелые формы менингита, пневмонии и сепсиса с высоким уровнем летальности. Особое значение имеет внутриутробная передача возбудителя от инфицированной матери к плоду. Причем риск внутриутробного заражения присутствует в течение всей беременности. Листериоз у беременных часто протекает с типичными клиническими проявлениями, а также в виде недифференцированного острого респираторного заболевания или по типу субклинического бациллоносительства.

А.А. Нафеевым в 2022 г. [5] и позже Л.Н. Шейбак в 2023 г. [3] справедливо отмечено: при запоздалой диагностике Listeria monocytogenes правильный диагноз нередко устанавливается только после рождения ребенка, что является высоким риском развития тяжелых форм ВУИ, в частности врожденного листериоза.

Несмотря на достаточную информированность в отношении эпидемиологических и патоморфологиче-ских особенностей, поставить диагноз врожденного листериоза по клиническим и анамнестическим данным проблематично. При этом предпочтение отдается лабораторным методам исследования. Классическим методом диагностики врожденного листериоза до настоящего времени считается бактериологическое исследование. Однако рутинное бактериологическое обследование не позволяет обнаружить Listeria

monocytogenes , так как для детекции данного возбудителя нужны специальные среды, которыми бактериологические лаборатории не всегда оснащены. Кроме того, культивация листерий требует достаточно продолжительного времени (до 7 дней), что ограничивает возможности неонатологов для диагностики и своевременного этиотропного лечения. Использование для диагностики этой инфекции молекулярно-биологических методов, например полимеразной цепной реакции, позволяют преодолеть указанные недостатки [6–8].

Цель – на примере клинического случая показать необходимость повышения настороженности акушеров и неонатологов в отношении пренатальной диагностики врожденного листериоза для своевременного его распознавания, что позволит предотвратить тяжелые осложнения у новорожденных.

При проведении клинического наблюдения соблюдались стандарты надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципы Хельсинской декларации.

Получено информированное согласие родителей на публикацию данных истории болезни ребенка.

Описание клинического случая. Недоношенная девочка N. родилась 15.01.2025 в состоянии умеренной асфиксии с оценкой по Апгар 4–5–6 баллов при сроке 34,5 нед гестации с массой тела 2070,0 г, длиной 45 см, с окружностью головы – 32 см, окружностью груди – 30 см.

Матери ребенка 20 лет, проживает в сельской местности. Профессиональная деятельность связана с уходом за сельскохозяйственными животными. Беременность первая, осложнилась угрозой прерывания, гестационным сахарным диабетом, хориоамни-онитом. На 34-й неделе беременность осложнилась гипертермией, диареей. Роды первые, преждевременные. В родах отошли зеленые околоплодные воды.

В связи с интранатальной асфиксией в родильном зале новорожденному была оказана первичная и реанимационная помощь в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. После стабилизации состояния для дальнейшего лечения ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. При рождении отмечена нор-мосомия, по шкале Болларда – Новака – соответствие гестационному возрасту.

При поступлении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных отмечено тяжелое состояние в связи с дыхательным расстройством и гемодинамическими нарушениями, потребовавшим инотропной поддержки на фоне морфофункциональной незрелости. Аускультативно отмечалось ослабленное дыхание. Респираторная терапия (ИВЛ/СРАР) проводилась с учетом газового состава крови, клинической картины и динамики заболевания. Учитывая дыхательную недостаточность, интранатальную асфиксию, хориоамнионит, зеленые околоплодные воды выставлен предварительный диагноз: «Врожденная пневмония». Назначена комбинированная антибактериальная терапия широкого спектра действия, включившая Сультасин и гентамицин в возрастных дозировках.

Гранулематозная сыпь у ребенка N. с листериозом

На 2-е сутки после рождения на коже спины, верхних и нижних конечностей появилась гранулематозная сыпь, склонная к слиянию (рисунок).

В результате бактериологического исследования крови, плаценты, легочного аспирата, кала выделена бактерия Listeria monocytogenes в титре 10³ КОЕ.

В общем анализе крови выявлены: дисфункциональный эритропоэз (индекс распределения эритроцитов по объему, стандартное отклонение – 56,9 фл), тромбоцитопения и нейтропения (таблица).

Рентгенография легких: неравномерная пневматизация легочных полей, усиление легочного рисунка.

Учитывая новые клинико-лабораторные данные, поставлен клинический диагноз: «Неонатальный диссеминированный листериоз (Р37.2)».

В соответствии с чувствительностью выделенной микрофлоры произведена смена антибактериальной терапии на препараты Сульцеф и ванкомицин в возрастных дозировках.

В дальнейшем состояние ребенка прогрессивно улучшалось: купировалось дыхательное расстройство, кожный покров очистился. Ребенок стал активно сосать соску, вскармливался адаптированной смесью для недоношенных детей.

На 12-е сутки жизни ребенок переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения.

Состояние при поступлении в отделение оценено как средней тяжести вследствие токсико-метаболической энцефалопатии, морфофункциональной незрелости. При поступлении в отделение принято решение о прекращении антибактериальной терапии под контролем лабораторных показателей. Результат посева крови на 13-е сутки – отрицательный.

При исследовании крови методом полимеразной цепной реакции на токсоплазмоз, цитомегало-и герпесвирусную инфекции эти заболевания были исключены.

Отмечена положительная динамика прокальцито-нинового теста (нг/мл) , проведенного методом твердофазного иммуноферментного анализа для определения концентрации прокальцитонина в сыворотке крови:

18.01.2025 – 10;

22.01.2025 – 0,135;

31.01.2025 – 0,053.

За время пребывания ребенка в стационаре проводили терапию: ИВЛ/СРАР – 3 сут; добутамин – 2 сут; инфузионно-коррегирующая терапия и парентеральное питание – 13 сут; антибактериальная терапия в возрастной дозировке: Сультасин и гентамицин – с 3-х суток, Сульцеф и ванкомицин – 10 сут.

Для профилактики грибковой инфекции: Тифлук-сан – 19 мг 13 сут.

На 20-е сутки жизни после окончания лечения новорожденный выписан домой в удовлетворительном состоянии с диагнозом: «Р37.2 Неонатальный диссеминированный листериоз в анамнезе. Внутриутробная пневмония, реконвалесцент. Церебральная ишемия 1-й степени».

Общий анализ крови в динамике пациентки N.

Показатель	Дата
	15.01.2025	18.01.2025	22.01.2025	28.01.2025
Эритроциты, ×1012/л	5,29	5,45	4,63	5,22
Гемоглобин, г/л	198	203	165	192
Гематокрит, %	54,5	54,1	45,6	52,1
Тромбоциты, ×109/л	101	60	234	234
Лейкоциты, ×109/л	4,59	14,19	13,7	32,99
Палочкоядерные нейтрофилы, %	5	2	4	1
Сегментоядерные нейтрофилы, %	50	71	45	68
Эозинофилы, %	3	3	1	6
Лимфоциты, %	36	20	37	9
Моноциты, %	6	4	13	16

Обсуждение. Согласно современной информации врожденный листериоз достаточно хорошо изучен. Определены его клинико-эпидемиологические и патоморфологические особенности, разработаны принципы диагностики, лечения и профилактики. Однако своевременная диагностика этого заболевания до настоящего времени проводится нерегулярно, что нередко является причиной запоздалого лечения новорожденного [4–6].

В приведенном клиническом наблюдении отмечены характерные признаки этой ВУИ, возникшие на 1–2-е сутки жизни у недоношенного ребенка и сопровождавшиеся появлением характерной экзантемы и дыхательного расстройства, что потребовало проведения экстренной дифференциальной диагностики для уточнения происхождения заболевания. При этом у матери во время беременности, а также в прегравидарный период не был заподозрен TORCH-синдром (включающий токсоплазмоз, микоплазмоз, сифилис, гепатиты, стрептококки и другие инфекции, краснуху, цитомегаловирус, герпес), несмотря на наличие клинических признаков инфекции (лихорадка, диарея) и фактора профессионального риска (контакт с животными). Вероятность внутриутробного инфицирования плода подтверждена наличием хориоамнио-нита.

Диагностика раннего врожденного листериоза, основанная только на клинико-анамнестических данных, относится к числу сложных задач. Именно поэтому лабораторные методы играют ключевую роль в постановке точного диагноза, что и было подтверждено результатами клинического наблюдения. В частности, бактериологическое исследование с использованием специальных сред для выделения Listeria monocytogenes подтвердило свою значимость в распознавании данного заболевания. Важно отметить, что для подтверждения диагноза могут использоваться и другие методы, такие как полимеразная цепная реакция и серологические тесты, которые позволяют выявить специфические антитела к возбудителю. Однако бактериологический метод остается наиболее надежным и широко признанным [5, 7, 8].

Заключение. В силу того, что врожденный листериоз нередко становится причиной его тяжелых последствий у новорожденных, особое значение приобретают своевременная диагностика и адекватное лечение данного заболевания. Однако хорошо известна недостаточная настороженность клиницистов на разных уровнях системы «мать – плод – новорожденный». Приведенный клинический случай является примером решения указанных проблем при недостаточной мотивации специалистов перинатального звена во время оказания помощи беременной с факторами риска антропозоонозной инфекции. В результате диагноз врожденного листериоза был поставлен только после идентификации возбудителя с помощью бактериологического исследования, что дает основание подтвердить эффективность данного метода лабораторной диагностики ВУИ. Выбранная лечебно-диагностическая тактика способствовала благоприятному исходу, несмотря на высокий риск развития полиорганной недостаточности и угрозы для жизни ребенка.

Вклад авторов. Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.