Аналитический обзор угловых параметров лица с различными типами роста по данным телерентгенографии

doi:

ORIGINAL ARTICLE doi:

Детальный анализ различных методов исследования лица человека приведен в учебной литературе по ортодонтии [1].

В учебниках приводятся закономерности развития черепно-лицевого комплекса и показаны основные методы определения типов роста лица, включающие анализ угловых параметров. Для практических целей представлена секторная диаграмма с цифровым диапазоном значений, характеризующих нейтральный, горизонтальный и вертикальный тип роста лица.

Одним из основных методов определения типологических особенностей лица является телерентгенография в боковой проекции [2, 3]. В приведенном исследовании авторы отмечают целесообразность комплексного анализа параметров лицевого отдела головы, включающего морфометрические и рентгенологические исследования. Тем не менее исследователи склоняются к мнению о необходимости совершенствования методов исследования, обусловленных появлением новых данных и современных технологий в диагностике и лечении [4].

Основу аналитического исследования размеров лицевого отдела головы составляет построение диагностических линий и измерение угловых параметров. Среди горизонтальных линий наиболее распространенными при исследовании являются линии переднего основания черепа, основания верхней и нижней челюсти, а также окклюзионная плоскость [5]. Авторы отмечают особенности указанных линий при физиологи- ческой окклюзии и изменение положения ориентиров при аномалиях и деформациях челюстнолицевой области.

Учитывая важность расположения костных структур относительно элементов височно-нижнечелюстного сустава, авторы рекомендуют устанавливать реперные точки на различных участках суставной головки [6].

В работе приведены особенности расположения элементов сустава при различных типах зубочелюстных дуг.

В литературе отмечена вариабельность лицевого отдела головы и предложены современные классификации типов лица с позиции гнато-логии [7, 8].

Отмечено, что вертикальные размеры лицевого комплекса, как правило, определяются типологическими вариантами гнатического отдела лица, даже при физиологической окклюзии.

Наиболее выраженные изменения размеров лица отмечены у людей с аномалиями окклюзии в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях [9]. Авторы обращают внимание на необходимость учета типов роста лица при диагностике и выборе методов комплексной терапии.

Несмотря на вариабельность гнатического отдела лица, исследователи обращают внимание на необходимость анализа носовой его части, так как назальная точка является исходным ориентиром для измерения вертикальных параметров лица. Снижение высоты носового отдела лица, по мнению специалистов, является фенотипическим признаком наследственной патологии, включая варианты недифференцированной дисплазии соединительной ткани [10–12]. Однако в приведенных исследованиях авторами не отмечены изменения угловых параметров телерентгенограммы при снижении высоты назального костного комплекса.

Вполне закономерным считается влияние размеров зубных дуг на параметры лицевого отдела головы, и этому вопросу посвящено достаточное количество исследований [13, 14]. Авторы приводят оригинальные данные, касающиеся современных методов биометрического исследования зубочелюстных арок с учетом индивидуальных типологических особенностей лицевого комплекса. Представленные сведения используются клиницистами ортодонтами в практической деятельности при выборе оптимальных методов лечебно-профилактической помощи пациентам различных возрастных групп [15, 16]. Анализ лицевых признаков включен в балльно-рейтинговую систему оценки выраженности зубочелюстной патологии при формировании диспансерных групп и определении эффективности проводимых мероприятий [17, 18].

Учитывая актуальность настоящего исследования, определены спорные вопросы в оценке типологических особенностей лицевого отдела головы. Вызывают сомнения некоторые цифровые диапазоны величины углов, характеризующие типологические особенности роста лица, а также противоречивые данные специалистов, изучающих данную проблему.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести сравнительный анализ различных методов определения типов роста лица, включая авторские дополнения, при физиологии и патологии прикуса на телерентгенограмме в латеральной проекции.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось с использованием архивных телерентгенограмм кафедры с признаками физиологической окклюзии (46 снимков), а также с некоторыми аномалиями прикуса в вертикальном и сагиттальном направлении (23 телерентгенограммы). При определении типа роста использовали традиционные методы исследования. На фотографии телерентгенограмм наносили точки и строили линии в программе PowerPoint с последующим измерением основных углов, определяющих тип роста.

Традиционно в области соединения носовых костей с лобной ставили назальную точку N и соединяли со средней точкой турецкого седла S , что определяло положение линии основания черепа NSL . На задней выпуклости суставного отростка определяли положение артикулярной точки Ar , которую соединяли с точкой турецкого седла и получали угол N - S - Ar . В месте соединения касательных линий к ветви нижней челюсти и к телу получали конструктивную гониальную точка Go, которая позволяла оценить угол S- Ar - Go и угол Ar - Go - Me . При этом точка Ме определяла положение нижней точки подбородочного выступа. Суммарная составляющая параметров трех углов использовалась Bjork для определения типа роста лица и при нейтральном типе варьировала, по мнению автора, от 393 до 399°.

Другим методом определения типа роста считается оценка нижнего гониального угла N-Go-Me , величина которого при нейтральном типе составляет от 69 до 77°. Третий метод, предложенный Ricketts, заключался в определении лицевого угла, при построении которого проводили линию N - Ba и из птеригоидной точки Pt проводили линию к нижней передней точки подбородка Gn . Угол Ba - Pt - Gn (лицевой угол Ricketts) при нейтральном типе роста, по мнению автора, составлял от 89 до 92°. Спинальная линия традиционно проходила через точки SNA и SNP с образованием назальной горизонтали NL .

Также показателями типа роста считают линии, образованные пересечением линии основания черепа с мандибулярной линией. Второй угол образовывался пересечением назальной горизонтали с мандибулярной линией. Для наглядности типа роста использовали общепринятую диаграмму, на которой в секторах с обозначением цифровых данных обводили полученные параметры (рис. 1).

Статистический анализ проводили с использованием программы Microsoft Excel. Оценивали средние показатели и ошибку репрезентативности ( М ± m ) и учитывали максимальные и минимальные значения.

б

Рис. 1. Методы определения типов роста лица по угловым параметрам телерентгенограмм (а) и секторной диаграмме (б)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первоначальный этап исследования был посвящен традиционному анализу угловых параметров телерентгенограмм людей, окклюзионные соотношения которых соответствовали физиологической норме.

Суммарный угол Bjork составил (389,47 ± 1,46)°. Нижний гониальный угол был (71,26 ± 1,39)°. Лицевой угол Ricketts в целом по группе составил (90,69 ± 0,72)°. Угол NSL-ML составлял (29,13 ± 1,28)°, а угол NL-ML был (24,41 ± 1,64)°. Все параметры были близки к нейтральному типу роста, однако определялась вариабельность признаков. К тому же анализ секторальных диаграмм показал, что угловые показатели распределялись неравномерно. При анализе данных тип роста на диаграмме определяли по наибольшему количеству совпадений.

Следует отметить, что из 46 рентгенограмм с физиологической нормой прикуса, всего в двух случаях [(4,35 ± 3,0) %] определялся вертикальный тип роста лица, определяемого по общепринятым методикам. В то же время для 29 человек [(63,04 ± 7,12) %] тип роста соответствовал нейтральному, что не соответствует данным большинства специалистов, анализируемых показатели типов роста лица и челюстей.

При детальном анализе цифровых показателей было отмечено, что вариабельность угла Bjork, как правило, определялась величиной нижнечелюстного угла. Угол N-S-Ar составлял (131,69 ± 2,19)°, угол S-Ar-Go был (137,09 ± 2,13)°. Обращает внимание большая ошибка репрезен- тативности. Однако сумма этих двух углов составила (268,78 ± 0,59)°. Малое значение ошибки свидетельствует об однородности показателя, величина которого была однотипной при всех типах роста лица. Таким образом, наиболее оптимальным и достоверным показателем типа роста можно считать величину угла нижней челюсти, который составил (120,65 ± 1,45)°. Дальнейшее исследование проводилось после распределения на подгруппы, с учетом угла нижней челюсти. Величина угла от 119 до 123° определяла принадлежность к нейтральному типу нижней челюсти.

Обращает внимание тот факт, что из 46 рентгенограмм с физиологическим прикусом, у 22 человек [(47,83 ± 7,36) %] тип роста соответствовал нейтральному, у 14 [(30,43 ± 6,78) %] человек определялся горизонтальный тип угла нижней челюсти, а у 10 человек [(21,74 ± 6,08) %] угол нижней челюсти варьировал от 124 до 128°.

Особое внимание уделяли углу Bjork с анализом углов его составляющих. Результаты представлены в табл. 1. Относительно стабильным показателем, вне зависимости от нижнечелюстного угла, была суммарная составляющая углов N-S-Ar и S-Ar-Go . Тем не менее стоит обратить внимание, что при физиологической окклюзии его величина составляла от 265 до 272°, и определяла параметры носового отдела лица.

Другие угловые параметры лица представлены в табл. 2. Результаты исследования показали зависимость угловых параметров лица от типологических вариантов нижнечелюстного угла и позволили внести поправки к данным секторального анализа типов роста лица (рис. 2).

Таблица 1

Угловые параметры суммарного угла Bjork при различных типах нижнечелюстного угла

Анализируемые углы Бьёрка	Параметры углов при типе роста нижней челюсти
	нейтральный	горизонтальный	вертикальный
N-S-Ar	132,83 ± 2,19	129,29 ± 2,49	129,25 ± 1,94
S-Ar-Go	136,33 ± 2,10	139,86 ± 2,11	138,75 ± 2,18
Сумма N-S-Ar и S-Ar-Go	269,17 ± 0,49	269,14 ± 0,61	268,11 ± 0,31
Ar-Go-Me	121,58 ± 0,67	114,57 ± 0,91	126,18 ± 0,69
Сумма 3 углов Бьёрка	390,79 ± 0,81	383,71 ± 1,03	393,87 ± 0,791

Таблица 2

Угловые параметры лицевого отдела головы при различных типах нижнечелюстного угла

Анализируемые углы лицевого отдела головы	Параметры углов при типе роста нижней челюсти
	нейтральный	горизонтальный	вертикальный
N-Go-Me (нижний гониальный)	72,17 ± 0,76	67,43 ± 1,47	73,75 ± 1,28
NSL-ML	30,17 ± 0,82	23,71 ± 2,21	32,49 ± 0,63
NL-ML	25,58 ± 1,35	18,28 ± 1,73	28,75 ± 0,55
BaN-PtGn (лицевой угол Ricketts)	90,08 ± 0,45	93,14 ± 0,88	90,51 ± 0,36

Рис. 2. Основные показатели физиологических и патологических вариантов типа роста лицевого отдела головы

Сравнительный анализ традиционного анализа типов роста лица с предложенными поправками провели при анализе рентгенограмм с различными типами нижнечелюстного угла.

При исследовании рентгенограмм с физиологическими видами прикуса и нейтральным типом нижнечелюстного угла было установлено, что при анализе по общепринятым методам полное соответствие всех параметров отмечалось всего у 6 человек, что составило (20,69 ± 7,52) % от числа людей с нейтральным типом роста лица. Сочетание нейтрального типа с одним из признаков, принадлежащих другим типам лица, было отмечено у 10 человек [(34,48 ± 8,83) %].

Наличие 2 признаков других типов лица было отмечено у 9 человек [(31,03 ± 8,59) %], а 3 призна- ка других вариантов было выявлено у 4 человек [(13,79 ± 6,4) %].

В то же время, используя поправочные показатели к угловым параметрам, было отмечено практически полное соответствие типологическим особенностям роста лицевого отдела головы, а именно – физиологическому нейтральному типу роста (рис. 3).

При исследовании рентгенограмм с физиологическими видами прикуса и горизонтальным типом нижнечелюстного угла было установлено, что при анализе по общепринятым методам полное соответствие всех параметров отмечалось у 5 человек, что составило (33,33 ± 12,17) % от числа людей с горизонтальным типом роста лица.

Рис. 3. Сравнительный анализ типа роста лица при нейтральном типе угла нижней челюсти и физиологической окклюзии

Сочетание горизонтального типа с одним из признаков, принадлежащих другим типам лица, было отмечено у 1 человека [(6,67 ± 6,44) %]. Наличие 2 признаков других типов лица было отмечено у 2 человек [(13,33 ± 8,78) %], а 3 признака других вариантов было выявлено у 7 человек [(46,67 ± 12,88) %].

В то же время, используя поправочные показатели к угловым параметрам, было отмечено практически полное соответствие типологическим особенностям роста лицевого отдела головы, а именно физиологическому горизонтальному типу роста (рис. 4).

При исследовании 4 рентгенограмм с физиологическими видами прикуса и вертикальным типом нижнечелюстного угла установлено, что при анализе по общепринятым методам полное соответствие всех параметров не было отмечено ни в одном из клинических примеров. Наличие 2 признаков других типов лица было отмечено у 3 человек и в одном случае было выявлено 3 варианта, соответствующих другим типом роста лица.

Рис. 4. Сравнительный анализ типа роста лица при горизонтальном типе угла нижней челюсти и физиологической окклюзии

В то же время, используя поправочные показатели к угловым параметрам, было отмечено практически полное соответствие типологическим особенностям роста лицевого отдела головы, а именно – физиологическому вертикальному типу роста (рис. 5). Таким образом, использование поправочных цифровых значе- ний и предложенной секторной диаграммы показало более объективную картину типологических особенностей роста лицевого отдела головы. Кроме того, провели сравнительный анализ используемых методов анализа рентгенограмм для оценки зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий окклюзии (рис. 6).

Рис. 5. Сравнительный анализ типа роста лица при вертикальном типе угла нижней челюсти и физиологической окклюзии

а

Рис. 6. Сравнительный анализ типа роста лица при горизонтальном типе нижней челюсти и зубоальвеолярной форме дистальной окклюзии

б

Отличительной особенностью анализируемых диаграмм было то, что на традиционной диаграмме большинство показателей соответство- вали нейтральному типу роста лица, один из показателей был свойственен горизонтальному типу, а другой – вертикальному.

В то же время на усовершенствованной диаграмме все показатели располагались в диапазоне, соответствующем физиологическому горизонтальному типу, что может расцениваться как зубоальвеолярная форма аномалии окклюзии.

При анализе рентгенограммы с гнатиче-ской формой аномалии окклюзии на обеих секторальных диаграммах были определены признаки вертикального типа лица. Однако на тра- диционной диаграмме три пункта располагались в среднем ряду секторов диаграммы, характеризующих вертикальный тип роста лица, два признака были в верхнем ряду и один в нижнем, что не позволяло провести дифференциальную диагностику гнатической формы аномалии.

Вариант гнатической формы аномалии окклюзии представлен на рис. 7.

б

Рис. 7. Сравнительный анализ типа роста лица при вертикальном типе нижней челюсти и патологической форме открытого прикуса

В то же время на диаграмме, построенной по предложенному методу, все показатели располагались в диапазоне патологического вертикального типа лица, что определяло гнатическую форму открытого прикуса. Таким образом, при физиологической окклюзии большинство анализируемых угловых показателей соответствовало нейтральному типу роста лица с большим диапазоном различий между минимальными и максимальными значениями. Традиционная диаграмма анализа типов роста лица не учитывает варианты типов роста, относящихся к физиологическим или патологическим вариантам.

Предложенная модификация диаграммы позволяла проводить дифференциальную диагностику зубоальвеолярных и гнатических форм аномалий окклюзии с использованием дополнен- ных методов исследования и изменением цифровых диапазонов, характеризующих типологические особенности роста лицевого отдела головы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе проведенного анализа модифицирована секторная диаграмма типологических особенностей роста лицевого отдела головы. Внесены поправки в диапазоны вариабельности признаков и выделены показатели физиологических и патологических вариантов типа роста лица. Предложенная диаграмма может быть использована врачами ортодонтами и челюстно-лицевыми хирургами при планировании лечения аномалий окклюзии, связанных с изменением вертикальных параметров лица и его основных отделов.