Хирургическое лечение пациента с рестенозом стентов в устье общей сонной артерии и проксимальном отделе внутренней сонной артерии

В последние годы каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) частично заменила каротидную эндартерэктомию (КЭЭ) у многих пациентов [1–3]. Однако при неуклонном росте количества КАС сохраняется высокий уровень рестеноза в стенте, который колеблется между 5 и 11% с интервалом 12–20 мес. [4, 5]. Различные варианты коррекции этого состояния включают КЭЭ, повторную КАС, чрескожную транслюминальную ангиопластику, однако оптимальная методика до сих пор не определена. Из-за редкости патологии невозможно провести проспективное рандомизированное исследование эффективности представленных методов лечения [1, 2, 5]. Большинство работ состоят из сообщений об отдельных клинических случаях или небольших серий случаев и, как правило, информируют о краткосрочных результатах наблюдения.

В рамках данной работы продемонстрировано агрессивное течение мультифокального атеросклероза с выполнением в дебюте заболевания хирургического вмешательства в объеме: удаление стента из внутренней сонной артерии (ВСА) с эндартерэктомией из общей сонной артерии (ОСА), ВСА с пластикой артерий заплатой из ксеноперикарда и протезирование сонной артерии слева ( сердняя треть старого протеза – бифуркация общей сонной артерии ).

Рис. 1. Коронарография брахиоцефальных артерий: 1 — 75% стеноз огибающей артерии

Клинический случай

Пациент Б., 57 лет, в 2013 г. проходил скрининговое исследование в Кемеровском кардиологическом диспансере. Предъявлял жалобы на головокружение, шум в ушах, одышку и ангинозные боли при физической нагрузке. По результатам цветного дуплексного сканирования выявлены окклюзия ВСА и позвоночной артерии справа, гемодинамически значимый стеноз устья ОСА и ВСА слева. По данным эхокардиографии определен кальциноз аортального клапана IV ст. (фиброзное кольцо 2,55 см, Pmax = 84).

Рис. 2. Ангиография брахиоцефальных артерий: 1 — 90% стеноз внутренней сонной артерии;

2 — 80% стеноз общей сонной артерии

Рис. 3. Каротидная ангиопластика со стентированием устья общей сонной артерии и внутренней сонной артерии:

1 — стент во внутренней сонной артерии;

2 — стент в общей сонной артерии

Пациенту выполнены коронарография с ангиографией брахиоцефальных артерий (БЦА), по результатам которой идентифицирован 75% стеноз огибающей артерии и подтверждены поражения БЦА, полученные ранее по результатам цветного дуплексного сканирования (рис. 1, 2).

С учетом клинической картины и анатомо-топографических поражений пациенту первым этапом выполнена КАС устья ОСА и внутренней сонной артерии (рис. 3).

Спустя месяц после КАС пациенту выполнено сочетанное вмешательство: протезирование аортального клапана механическим протезом «Ме-дИнж-23» (ЗАО НПП «МедИнж», Пенза, Россия) и маммарокоронарный анастомоз с огибающей артерией (время искусственного кровообращения 132 мин, время пережатия аорты 102 мин, минимальная температура тела 36,0 °С). В послеоперационном периоде развилось нарушение ритма по типу пароксизма фибрилляции предсердий. Назначена ан- тикоагулянтная терапия варфарином в дозировке 3,75 мг под контролем международного нормализованного отношения (целевое значение 2,0–3,0). Швы сняты на 7-е сут. после операции, пациент выписан в удовлетворительном состоянии. В течение последующих 5 лет пациент регулярно наблюдался у кардиолога и ангионевролога, соблюдал рекомендации по коррекции образа жизни.

В марте 2018 г. у пациента появилось онемение в левой руке. По данным цветного дуплексного сканирования БЦА определены субокклюзия левой подключичной артерии, признаки синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания слева, окклюзия ВСА слева. Пациенту выполнены шунтография и ангиография БЦА, по результатам которых визуализированы 80% стеноз первой порции подключичной артерии слева, удовлетворительное функционирование маммарокоронарного шунта на огибающей артерии, а также рестеноз в стенте в устье общей сонной артерии (рис. 4).

Рис. 4. Шунтография и ангиография брахиоцефальных артерий:

1 — кольцо механического протеза аортального клапана;

2 — анастомоз между внутренней грудной и огибающей артериями;

3 — рестеноз в стенте общей сонной артерии;

4 — 80% стеноз первой порции подключичной артерии справа

Для дополнительной визуализации состояния стентов в левой ОСА и ВСА выполнена мультиспи-ральная компьютерная томография – ангиография (МСКТ АГ) БЦА, по данным которой выявлены рестеноз в стенте левой ВСА 65%, рестеноз в стенте левой ОСА 65%, окклюзия правой внутренней сонной артерии (рис. 5). Пациенту проведено сонноподключичное шунтирование при ретроградном кровотоке 57 мм рт. ст. и системном артериальном давлении 144 мм рт. ст. Сформирован дистальный анастамоз «конец-в-бок» протезом «БАСЭКС» (НЦССХ им. А.Н. Бакулева, Москва, Россия) 8 мм с подключичной артерией, проксимальный — «ко-нец-в-бок» с ОСА. На 7-е сут. после операции пациента выписали в удовлетворительном состоянии.

Особое значение на этапе подготовки и в послеоперационном периоде имели режимы антикоагулянтной терапии ввиду наличия у пациента механического протеза аортального клапана и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. В связи с высоким риском геморрагических осложнений при неконтролируемой гипокоагуляции и высоком риске тромбоза механического протеза в аортальной позиции варфарин в дозе 3,75 мг (международное нормализованное отношение 3,08) заменен на нефракционированный гепарин,

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томография – ангиография брахиоцефальных артерий:

• 1    — 65% рестеноз стента в левой внутренней сонной артерии;

• 2    — 65% рестеноз стента в левой общей сонной артерии;

• 3    — окклюзия правой внутренней сонной артерии

внутривенно с использованием инфузомата (под контролем активированного времени свертывания) в дозировке 25 тыс. ед. и 45 мл физиологического раствора со скоростью 2 мл/ч.

Спустя 9 мес. после сонно-подключичного шунтирования пациенту проведена контрольная МСКТ АГ БЦА, по результатам которой установлены рестеноз в стенте левой ОСА 85%, рестеноз в стенте левой ВСА до 94%, стеноз правой ОСА до 65%, окклюзия правой ВСА, окклюзия правой позвоночной артерии, стеноз левой позвоночной артерии до 75%. Выявлены стеноз проксимального анастомоза сонно-подключичного шунта до 81%, гемодинамически незначимая S-образная извитость левой позвоночной артерии.

Принято решение об оперативном вмешательстве в объеме: удаление стента из ВСА с эндартерэктомией из ОСА, ВСА с пластикой артерий заплатой из ксеноперикарда и протезирование сонной артерии слева ( сердняя треть старого протеза – бифуркация общей сонной артерии ). Применен режим антикоагулянтной терапии, использованный несколько месяцев назад во время сонно-подключичного шунтирования. Защита головного мозга осуществлялась подъемом системного давления до 180/90 мм рт. ст.

Выделен старый сонно-подключичный шунт («БАСЭКС» 8 мм), пульсировал, проходим. Выполнено пережатие сонных артерий. Продольная артериотомия общей, внутренней сонных артерий со вскрытием окклюзированного стента на всем протяжении, с переходом на здоровый сегмент ВСА (5,5–6,0 см). Стент удален из ВСА с эндартерэктомией из внутренней, общей и наружной сонных артерий (рис. 6) с пластикой артерий заплатой из ксеноперикарда до бифуркации ОСА. Ретроградный кровоток из ВСА удовлетворительный. Произведена пластика артерий заплатой из ксеноперикарда. Старый сонно-подключичный протез пересечен в средней трети (дистальный конец прошит). Выполнена неоинтимэктомия из протеза до зажима. Сформирован проксимальный анастомоз с проте-

Рис. 6. Удаленный стент и атеросклеротическая бляшка

зом Vascutek (Vascutek Ltd., Великобритания) 8 мм «конец-в-конец». Протез выведен до бифуркации ОСА. Общая сонная артерия отвязана, пересечена перед бифуркацией. Сформирован дистальный анастомоз с бифуркацией ОСА «конец-в-конец» (рис. 7).

В послеоперационном периоде выполнена контрольная МСКТ АГ БЦА, по результатам которой протез проходим, признаков рестеноза не выявлено.

Пациент выписан на 7-е сут. после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

До 2013 г. в мировой практике зарегистрировано лишь 39 пациентов, которым проведена КЭЭ с удалением стента из внутренней сонной артерии, и 200 больных, которым выполнено повторное эндоваскулярное лечение [5, 6]. Частота инсульта между двумя группами пациентов не отличалась, однако у трех из 200 пациентов отмечалось повторное развитие рестеноза стента, а у пациентов с КЭЭ — ни одного. Таким образом, удаление стента с помощью КЭЭ, вероятнее всего, сопровождается более низким риском рестеноза. Тем не менее КЭЭ требует более комплексной оценки и более удовлетворительного состояния пациента по сравнению с эндоваскулярным лечением [1, 2, 5, 6].

По данным исследований, среднее время рецидивирующих симптомов после КАС составляет 6,5 мес. (диапазон от 1 до 51 мес.), а среднее время между КАС и КЭЭ — 17 мес. (диапазон от 2 до 54 мес.) [4–6]. Чаще всего это пациенты пожилого возраста (средний возраст 67 лет), мужского пола, с выраженной коморбидной патологией [4–6].

Большинство случаев рестеноза после КАС протекает бессимптомно. Но стоит ли этим больным проводить повторную реваскуляризацию, до сих

Рис. 7. Результат операции:

1 — анастомоз между старым и новым протезом;

2 — анастомоз между новым протезом и сонной бифуркацией;

3 — имплантированная заплата из ксеноперикарда

пор остается под вопросом [4–6]. В ряде исследований сообщалось о периоперационных технических трудностях во время удаления стента с помощью КЭЭ [5, 7, 8]. Если стент длинный или находится в дистальном отделе ВСА, может возникнуть дисфункция нервов или расслоение артерии. В одном из наблюдений у пациента с высоким расположением бифуркации сонных артерий проведена КАС. Коррекция рестеноза выполнена при помощи КЭЭ, однако визуализировать дистальный участок стента было невозможно и его удаляли вслепую. Несмотря на то что получен удовлетворительный ретроградный кровоток, при интраоперационной ангиографии после закрытия сонной артерии визуализирована диссекция стенки ВСА. Сразу после ангиографии диссекция купирована установкой нового стента в ВСА. Пациент перенес дисфункцию подъязычного нерва и выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сут. после операции [5].

Показания к удалению стента в результате рестеноза после КАС до конца не определены [1, 2]. По мнению ряда авторов, гиперплазия неоинтимы, обусловливающая рестеноз, интраоперационно характеризуется стабильностью относительно обычных атеросклеротических бляшек [5, 9]. В результате чего показания для повторного вмешательства должны быть более жесткими, чем при стандартной КЭЭ. Кандидатами для хирургической коррекции рестеноза должны быть пациенты с симптомным поражением, в состоянии субокклюзии, а качество коррекции необходимо подтверждать с помощью послеоперационной ангиографии, особенно в случае протяженного рестеноза и высокой бифуркации сонной артерии [5, 10, 11].

Заключение

Выполненный объем хирургического вмешательства позволил профилактировать развитие серьезных осложнений. Выбранная стратегия реваскуляризации характеризуется высоким уровнем сложности. Успешный исход лечения обусловлен тщательным обследованием пациента на догоспитальном и периоперационном этапах наблюдения, опытом хирургической бригады, а также правильно подобранной антикоагулянтной терапией.