Идентификация генотипов ВПЧ в диагностике доброкачественных и предраковых состояний шейки матки

Заболевания шейки матки остаются одной из ведущих проблем в современной гинекологической практике. Это обусловлено высокой вероятностью разви-15

тия рака шейки матки, а также неуклонным ростом заболеваемости среди женщин фертильного возраста. Рак шейки матки остается одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний среди женщин во всем мире [1]. Несмотря на активное изучение проблемы и внедрение профилактических программ уровень заболеваемости предраковыми и злокачественными процессами шейки матки продолжает увеличиваться. Особую тревогу вызывает тенденция к «омоложению» контингента пациенток с данной патологией. Высокая распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ), ее доказанная этиологическая роль в развитии неопластических процессов, а также рост заболеваемости среди женщин детородного возраста подчеркивают значимость и необходимость углубленного изучения данной проблемы [2; 3].

Цель исследования: проанализировать разнообразие и распространенность штаммов папилломавируса с высокой онкогенной опасностью у женщин, имеющих фоновые и диспластические процессы шейки матки.

Материалы и методы : в ходе проспективного исследования проведено обследование 165 пациенток с подтвержденными фоновыми и предраковыми состояниями шейки матки. Критериями включения стали патоморфологическое подтверждение диагноза, наличие заключения цитологического исследования, данные расширенной кольпоскопии, а также информированное добровольное согласие пациентки на участие в работе. Комплексное клинико-лабораторное обследование включало следующее:

• 1.    Сбор жалоб и анамнеза.

• 2.    Цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса (PAP-тест/жидкостная цитология).

• 3.    Расширенная кольпоскопия с проведением проб с уксусной кислотой и раствором йода.

• 4.    Гистологическое исследование биоптатов шейки матки, полученных прицельно при патологической кольпоскопической картине.

• 5.    Молекулярно-генетический анализ на выявление ДНК вируса папилломы человека высокого риска с помощью ПЦР и определение 12 онкогенных генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59).

Для статистического анализа использовалось программное обеспечение «Statistica 10.0». Качественные показатели сравнивались с применением критерия χ² Пирсона с поправкой Йетса, количественные представлены как M ± m (среднее ± ошибка среднего). Уровень значимости различий устанавливался при p <0,05.

Результаты и обсуждение. Средний возраст участниц исследования — 32,7 ± 6,9 года. Статистически значимой разницы в возрасте между группами пациенток не обнаружено (p> 0,05). Отмечена тенденция к уменьшению среднего возраста по мере усугубления патологических изменений шейки матки. Так, в группе с фоновыми изменениями средний возраст составил 32,1 ±6,8 года, при легкой дисплазии ― 32,6±7,2 года, при умеренной ― 36,8 ±5,7 года, а при тяжелых поражениях ― 30,2 ±4,8 года. Несмотря на эту закономерность, статистически значимых различий между группами не обнаружено (p> 0,05).

На основании результатов гистологического исследования все участницы были распределены на две группы:

• -    группа № 1 (n=85): пациентки с доброкачественными фоновыми процессами шейки матки;

• -    группа № 2 (n=80): пациентки с гистологически верифицированной цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН) различной степени: CIN I (легкая дисплазия) — 56 женщин, CIN II-III (тяжелая дисплазия) — 24 женщины.

Общая частота инфицирования онкогенными типами ВПЧ во всей выборке составила 43,6% (72/165). Однако распределение показателя между группами было статистически неоднородным (p <0,001). В группе с фоновыми процессами ВПЧ ВКР был выявлен у 30,6% (26 из 85) женщин. Однако в группах с предраковыми процессами эти показатели были достоверно выше и составили в группе с LSIL 75% (42/56), в группе c HSIL — 70,8% (17/24), p<0.001.

Согласно результатам анализа структуры обнаруженных генотипов ВПЧ среди всех инфицированных пациенток (n=72) наиболее распространенными были типы 16 (41,6%) и 18 (12,5%), коинфицирование несколькими генотипами было выявлено в 25% случаев. На долю других генотипов (31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59) суммарно пришлось 20,9% случаев. В группе фоновой патологии (n=26) преобладал ВПЧ 56-го типа — 4,7% и коинфекция двумя и более типами отмечалась в 7% случаев. В группе с LSIL (n=42) структура была иной. Частота выявления ВПЧ 16-го типа достигла 32,1% и коинфекция двумя и более типами ВПЧ отмечалась в 16% случаев. При этом у пациенток с CIN II–III (тяжелая дисплазия) частота ВПЧ 16-го типа достигала 37,5% (9 из 17 случаев), что свидетельствует о его ведущей роли в прогрессировании неоплазии. Доля коинфекций в данной группе составила 12.5%.

Среди пациенток в возрасте 15–30 лет ВПЧ высокого канцерогенного риска был обнаружен в 50,9% случаев (28 из 55). В этой группе, как и в других, наиболее распространенным типом был ВПЧ 16-го генотипа — 46,4%. Сравнительный анализ распространенности ВПЧ 16 не показал статистически значимой разницы между исследуемыми подгруппами (p=0,69). В возрастной категории от 31 до 40 лет частота инфицирования ВПЧ составила 40,5% (30 из 74), при этом преобладали 16-й (40%) и 18-й (20%) типы. У пациенток старше 40 лет наблюдались схожие результаты, с наиболее частым выявлением 16-го и 18-го типов. Среди молодых пациенток (15–30 лет) статистически значимо чаще встречалось множественное инфицирование различными типами ВПЧ. Генотипирование показало, что большинство выявленных генотипов приходилось на ВПЧ А9 филогенетической группы.

ВПЧ ВКР чаще регистрировался у пациенток со средним образованием — 46,2% (42 из 91) по сравнению с пациентками с высшим образованием (29,2%, 14 из 48) (р=0.05). Среди женщин, имевших три и более половых партнеров в анамнезе, ВПЧ ВКР фиксировался в 87,5% случаев (63 из 72). Частота инфицирования несколькими типами ВПЧ составила 16,6% (12 из 72). Доминирующим типом ВПЧ ВКР во всех исследуемых группах был 16-й тип, на его долю приходилось более 40%. Наиболее уязвимой оказалась группа молодых пациенток 15– 30 лет, где инфицированность ВПЧ ВКР 16-го типа достигла 50,9%. ВПЧ 16-го типа является основным онкогенным типом во всех возрастных категориях, без значимых возрастных отличий (p=0.69). Это подчеркивает его высокую инфекционную активность и важность проведения скрининга на протяжении всего репродуктивного периода. Множественные ВПЧ-инфекции выявляются у 13-18% женщин, не демонстрируя при этом значимой возрастной динамики, что указы- вает на необходимость генотипирования, а не только качественного определения ВПЧ ВКР. Полученные данные о высокой частоте ассоциации предраковых поражений с онкогенными типами ВПЧ, особенно типа 16, полностью согласуются с результатами крупных международных исследований, подтверждающих ключевую роль именно этих генотипов в канцерогенезе шейки матки1. Наши результаты также подтверждают концепцию о том, что наличие инфекции, вызванной ВПЧ 16-го типа, существенно повышает риск развития и прогрессирования ЦИН2.

Заключение

• 1.    Установлена статистически значимая разница в частоте инфицирования онкогенными типами ВПЧ между пациентками с фоновыми (30,6%) и предраковыми заболеваниями шейки матки: LSIL ― 75% (42/56), HSIL ― 70,8% (17/24) (p<0,001).

• 2.    В структуре выявленных генотипов ВПЧ ВКР во всей выборке доминировал тип 16 (43,6%), что подтверждает его лидирующую роль в этиологии цервикальной патологии.

• 3.    Среди женщин с гистологически подтвержденной цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН) особенно высокой степени (CIN II–III) наблюдалась максимальная частота выявления ВПЧ 16-го типа (до 37,5%), что свидетельствует о его наибольшем канцерогенном потенциале.

• 4.    Полученные данные обосновывают целесообразность проведения анализа на вирус папилломы человека, с генотипированием (с обязательным определением типа 16) в алгоритм обследования пациенток с патологией шейки матки для более точной стратификации риска и определения дальнейшей тактики ведения.