Оккультный рак молочной железы, представленный подмышечными метастазами как особая биологическая форма рака

Введение. Ежегодно во всем мире регистрируется более 1 млн случаев рака молочной железы (РМЖ) и в большинстве стран мира сохраняется тенденция роста заболеваемости. В структуре онкозаболеваемости женщин России в 2004 г. РМЖ составил 19,8 %, а в структуре смертности населения России - 17,4 %. У 50 % больных РМЖ возникают отдаленные метастазы. Медиана выживаемости больных метастатическим РМЖ составляет 24-34 месяца, при этом около 15 % больных живут более 5 лет [2].

Occultus - от латинского «таинственный», «скрытый», так была названа клинически редкая форма РМЖ с начальным проявлением в виде метастазов в подмышечные лимфатические узлы при наличии первичного очага очень малых размеров, недоступного клиническому методу выявления [4, 5]. Оккультный рак молочной железы (ОРМЖ), представленный подмышечными метастазами, встречается в 1-2 % случаев РМЖ [3, 6,7]. Всякое внешнее проявление имеет свою внутреннюю суть, то есть определенные биологические характеристики. Морфология опухоли в определенной мере отражает эти характеристики и изучение ее при ОРМЖ должно пролить свет на понимание биологии опухоли и построение оптимальной лечебно-диагностической тактики при данной редкой форме рака.

Цель исследования. Изучение морфологических характеристик ОРМЖ, подтверждающих биологическую особенность этой формы рака.

Материалы и методы. Нами был проведен проспективный анализ 29 случаев больных с односторонним метастатическим поражением подмышечных лимфоузлов при невыявленном кли нически первичном очаге (T0N1-2M0). Все больные прошли лечение в Челябинском Окружном Онкологическом Диспансере за период с 1999 по 2009 гг. Средний возраст пациенток составил 56 лет; статус N1 был у 57 % и N2 у 43 % женщин; 53 % пациенток были в менопаузе. Из 29 случаев ОРМЖ первичный очаг был выявлен только у 19 пациенток, у 10 - первичный очаг не выявлен даже после операции. Изучение макроскопических препаратов у пациенток с ОРМЖ показало, что размер первичного очага, найденного в молочной железе, варьировал в пределах от 0,2 до 1,5 см и в среднем составлял 0,7-0,8 см. Размер подмышечных метастазов колебался в пределах от 0,7 до 4,0 см и в среднем составил 2,0-3,0 см. Таким образом, соотношение первичного очага к метастазам было в среднем 1:3. В 76,6 % случаев гистологической формой опухоли являлся инфильтрирующий протоковый рак. Встречались также инфильтрирующий дольковый и медуллярный раки. Степень злокачественности опухоли оценивалась по модифицированной схеме Р. Scarff, Н. Bloom, W. Richardson, предложенной в 2003 г. [1].

При морфологическом исследовании в первичных очагах ОРМЖ выявлялось очень мало стромы, практически отсутствовали некрозы, но при этом отмечалась высокая митотическая активность в очаге, а именно: у 5 пациенток менее 10 митозов в 10 полях зрения (1 балл), у 9 - более 10, но менее 20 митозов в 10 полях зрения (2 балла) и у 5 - более 20 митозов в 10 полях (3 балла). Выраженность лимфоидного инфильтрата вокруг очага была слабой у 4 пациенток, умеренной у 5 и массивной у 10 (рис. 1).

Рис. 1. Медуллярная форма ОРМЖ: опухоль (указана стрелками «а»), лимфоидный инфильтрат (указан стрелками «в»). Митозы в опухоли (70 на 10 полей зрения). Митозы указаны стрелками во вставке. Окраска гематоксилином и эозином. х200, вставка - х400

Рис. 2. Инфильтрирующая протоковая форма ОРМЖ высокой степени злокачественности (8 баллов): а - первичный опухолевый узел; б, в, г - множественные опухолевые эмболы в венах и венулах (стенка сосудов указана мелкими стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. х50 (план); вставка б, в, г х400

Рис. 3. Подмышечный лимфатический узел при ОРМЖ полностью замещенный опухолью. Гистологическая форма - инфильтрирующий протоковый рак высокой степени злокачественности (8 баллов): рост опухоли за капсулой лимфатического узла (указано стрелкой «а»); инфильтрация капсулы лимфатического узла опухолью (указано стрелкой «б»); опухоль в краевом синусе (указано стрелкой «в»). Окраска гематоксилином и эозином. х50 (план); вставка а, б, в х400

Опухолевые эмболы в сосудах около первичного очага были выявлены в 11 наблюдениях (рис. 2).

В 52 % пораженных метастазами подмышечных лимфоузлах опухоль инфильтрировала и прорастала их капсулу (15 пациенток), в 31 % случаев опухоль только инфильтрировала капсулу (9 пациенток) (рис. 3).

В 16 случаях (55 %) были выявлены раковые эмболы в капиллярах и лимфатических сосудах подмышечной жировой клетчатки (рис. 4).

Морфологически в метастазах почти отсутствовали тубулярные и протоковоподобные структуры, преобладал солидный тип строения, нарастал клеточный полиморфизм, увеличивалось количество митозов в метастазах: более 10, но менее 20 митозов в 10 полях зрения отмечалось у 12 пациенток (42 %); более 20 митозов в 10 полях зрения у 17 (58 %) (рис. 5). Все это является свидетельством опухолевой прогрессии.

Нами было отмечено, что метастазы в подмышечных лимфоузлах значительно менее подверглись терапевтическому воздействию в случа ях, где проводилась неоадъювантная лучевая или химиотерапия. Зафиксировано большое количество митозов в метастазах, что говорит об отсутствии лечебного патоморфоза даже 1 степени и устойчивости к данным видам лечения.

Выводы. По морфологическим характеристикам ОРМЖ отличается от других форм рака прежде всего диссонансом между малым размером первичного очага и объемом регионарного метастазирования, преобладанием третьей степени злокачественности метастазов над второй степенью злокачественности первичных очагов. В пользу более злокачественной природы данной формы рака молочной железы говорит и высокая митотическая активность клеток в очаге и метастазах, наличие раковых эмболов в сосудах окружающей клетчатки, а также опухолевая инфильтрация и врастание опухоли в капсулу пораженных лимфоузлов. Таким образом, мы видим морфологические признаки ОРМЖ, позволяющие отнести данную форму рака к особой биологической форме, требующей и нестандартного лечебнодиагностического подхода.

Рис. 4. Подмышечный лимфатический узел при ОРМЖ, полностью замещенный опухолью. Гистологическая форма - инфильтрирующий протоковый рак молочной железы высокой степени злокачественности (8 баллов): а - лимфатический узел с ростом опухоли; б - опухолевые эмболы в капиллярах; в - опухолевый эмбол в крупной венуле. Окраска гематоксилином и эозином. х50 (план); вставка б, в х400

Рис. 5. Метастаз в подмышечный лимфатический узел при ОРМЖ инфильтрирующего протокового строения высокой степени злокачественности (8 баллов). Митозы в опухоли (40 на 10 полей зрения). Митозы указаны черными стрелками. Окраска гематоксилином и эозином. х400