Опыт лечения невралгии тройничного нерва методом пункционной глицериновой ризотомии

Причинами возникновения невралгии тройничного нерва, за исключением случаев, связанных с опухолями и сосудистыми аномалиями в области основания черепа, считают нейроваскулярный конфликт, возрастную деградацию миелиновой оболочки, рассеянный склероз, стоматологические или ЛОР-заболевания [1–4]. Нейроваскулярный конфликт — основная при- чина невралгии тройничного нерва и встречается в 68,7–96% случаев [5, 6]. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения невралгии тройничного нерва, вызванной нейроваскулярным конфликтом, признана микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва. В случаях, когда по данным МРТ-диагностики нейроваскулярный конфликт не визуализируется либо уже устранен, пациенту можно предложить деструк-

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

тивные методики [2]. Кроме того, некоторые исследователи считают, что нейроваскулярный конфликт нельзя назвать причиной страданий больных с невралгией тройничного нерва, так как он выявляется и у здоровых людей [7].

Также известно, что среди пациентов с невралгией тройничного нерва преобладают лица пожилого и старческого возраста (70,7% больных старше 50 лет). При тяжелом соматическом состоянии у таких пациентов микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва не может быть применена и предпочтение отдается менее инвазивным транскутанным вмешательствам [2, 5, 8].

Цель исследования: определить преимущества и недостатки глицериновой ризотомии при невралгии тройничного нерва в сравнении с другими методами лечения с использованием данных литературы.

Методы

С декабря 2009 г. по март 2016 г. в нейрохирургическом отделении ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 3» методом глицериновой ризотомии по Hakanson S. пролечено 96 пациентов с невралгией тройничного нерва. При отборе пациентов учитывались клинические признаки, которые соответствовали современным критериям невралгии тройничного нерва, принятым Международным обществом головной боли [9]: 1) не менее 3 приступов половин- ной лицевой боли; 2) распространение боли по 1 или более ветвям тройничного нерва; 3) не менее 3 признаков боли из нижеперечисленных: повторяющиеся приступы от 1 с до 2 мин; высокая интенсивность боли; характер боли — «электроудар» или пронзающие; наличие триггерных зон. Средний возраст пациентов при первом обращении к нейрохирургу составил 62 года (от 30 до 89 лет). В возрасте 70 лет и старше обратился 31 больной, что составило 32,3%, или каждый третий пациент. Только 11 (11,5%) пациентов обратились в течение первого года после первого приступа лицевой боли. Анамнез невралгии тройничного нерва более 5 лет обнаружен у 48 (50%) больных, 10 лет и более — у 33 (34,3%). Средний срок между началом заболевания и обращением в ОГБУЗ «Иркутская городская клиническая больница № 3» составил 7,5 года (от 2 мес. до 28 лет). Все пациенты до госпитализации лечились консервативно антиконвульсантами (карбамаземином, фин-лепсином, габапентином, прегабалином и т. п.). Алкоголизации ветвей тройничного нерва до обращения к нам проведены у 15 (15,2%) больных, гидротермодеструкции по Jaeger R. [10] — у 12 (12,5%), микроваскулярной декомпрессии по Jannetta P.J. и радиохирургическому лечению — у 1 (1%); различные местные «блокады» у стоматологов получили не менее 30 больных.

На лечение поступили 70 (72,9%) женщин и 26 (27,1%) мужчин. Женщины обратились на лечение в 2 раза чаще почти во всех возрастных группах (рис. 1), что совпадает с данными других авторов [11]. Возмож-

Рис. 1. Распределение больных по возрасту и полу

Fig. 1. Age/gender-dependent distribution of patients.

Таблица 1 Распределение пациентов с невралгией тройничного нерва по полу, возрасту, стороне поражения и количеству вовлеченных ветвей тройничного нерва

Пол Сторона поражения, n Вовлеченные ветви, n правая          левая обе 1 2 3 2 + 3 1 + 2 Женщины 46              21 3 3 12 11 40 4 Мужчины 11               13 2 0 6 3 15 2 Всего 57             34 5 3 18 14 55 6 но, пол влияет на распространенность заболевания, а фактор более быстрого сокращения числа мужчин в популяции не имеет значения — невралгия тройничного нерва чаще встречается у женщин.

Средний возраст женщин составил 62,2 года, мужчин — 59,9 года.

У женщин лицевые боли встречались более чем в 2 раза чаще справа (65,7%), чем слева (30%). У 5 (5,2%) пациентов наблюдался двухсторонний болевой синдром. У мужчин не отмечено четкого превалирования стороны поражения: справа — 42,3%, слева — 50% (табл. 1).

Количество вовлеченных ветвей тройничного нерва не зависело от возраста и пола: 2 и 3 ветви были вовлечены у женщин и мужчин в 57,1 и 57,7% случаев соответственно.

Оценка болевого синдрома при невралгии тройничного нерва сложна в силу его неоднородности. У некоторых больных короткие острые приступы лицевой боли (часто при раздражении триггеров), купируемые антиконвульсантами, эволюционировали в затяжные приступы боли с короткими перерывами, плохо купируемыми медикаментозно: по классификации лицевой боли невралгия тройничного нерва 1-го типа перешла в невралгию тройничного нерва 2-го типа (табл. 2).

У большинства больных наблюдался переход тригеминальной боли III класса в класс IV и V по шкале Института неврологии Бэрроу (табл. 3). На этой стадии болезни пациенты часто имели непрерывные фоновые лицевые боли, во время которых многократно за сутки возникали плохо поддающиеся консервативному лечению тяжелые болевые пароксизмы длительностью до нескольких десятков минут с короткими перерывами от нескольких минут до 2–4 ч. Интенсивность болевых приступов составила 10 баллов по визуальной аналоговой шкале у 79% больных, 9 — у 4,2%, 8 — у 14,6%, 6 — 2,1% пациентов.

При изучении катамнеза проведен опрос 53 пациентов, пролеченных в 2009–2014 гг., по телефону, при этом выясняли эффект операции, изменение характера боли и т. д. Медиана наблюдения после вмешательства составила 43 мес. (мода — 63 мес.). Больных, оперированных в 2015–2016 гг., в статистику исходов не включали.

Таким образом, для оценки результатов применяли первичную точку исследования (класс тригеминальной боли по шкале Института неврологии Бэрроу после операции). Дополнительными конечными точками в исследовании явились количество

Таблица 2 Распределение пациентов в соответствии с классификацией лицевой боли, предложенной Elle J.L. с соавт. в 2005 г. [12]

		Количество	пациентов
Синдром	Характеристика боли	Абс. ед.	%
НТН 1-го типа	Идиопатическая классическая, или типичная НТН;	13	13,5
	кратковременные характерные приступы с интервалами без боли
НТН 2-го типа	Идиопатическая НТН; характерные боли более 50%	63	65,7
	времени, непрерывные; мало кратковременных приступов
Тригеминальная нейропатическая боль	Боль после случайной травмы или хирургического воздействия	2	2,1
Тригеминальная деаффе-	Боль после намеренного повреждения тройничного	13*	135
рентационная боль	нерва при периферической аблации, ганглиолизисе, ризотомии
Симптоматическая НТН	Лицевые боли при рассеянном склерозе	1	1,0
Постгерпетическая НТН	Лицевые боли после высыпания на лице herpes zoster	4	4,2
Всего		96	100

Примечание. НТН — невралгия тройничного нерва. * — из них 12 после гидротермодеструкции Гассерова узла, один после микроваску-лярной декомпрессии и радиохирургии

Таблица 3 Распределение пациентов по шкале интенсивности тригеминальной боли Института неврологии Бэрроу до операции

Класс Симптомы Количество пациентов Абс. ед. % I Нет тригеминальной боли 0 0 II Эпизодические боли, не требующие медикаментозного лечения 0 0 III Периодические боли, адекватно контролируемые медикаментозно 7 7,3 IV Периодические боли, плохо (неадекватно) контролируемые медикаментозно 82 85,4 V Тяжелые боли без периодов ремиссии 7 7,3 пациентов, нуждающихся в терапии карбамазепином (финлепсином); интенсивность боли после операции (среднее число по визуальной аналоговой шкале); герпетические высыпания на лице; изменение чувствительности на лице после операции; снижение корнеального рефлекса и ослабление жевательной мускулатуры на стороне операции.

Во время вмешательства применяли следующие варианты анестезии: местную инфильтрационную анестезию с умеренной медикаментозной седацией — 42; глубокую внутривенную анестезию — 2; в последние годы эндотрахеальный наркоз — 76 операций. Всего выполнено 120 операций 96 больным.

Пункцию овального отверстия проводили передним доступом по Hartel F. (1912) [9, 13]. В рентген-операционной пациентов укладывали на операционный стол на спину и выполняли рентгеноскопию черепа для визуализации овального отверстия в переднезаднем направлении [3, 13], при этом голову запрокидывали назад и поворачивали в сторону от пораженной стороны на 15–20°. Далее маркировали место прокола кожи на 2 см латеральнее угла рта на стороне заболевания. На рентгенограмме она должна была оказаться ниже овального отверстия (рис. 2, A). Прокол мягких тканей лица выполняли иглой для спинальной пункции, при этом следовало рентгенологически контролировать направление движения иглы к медиальному краю овального отверстия снизу вверх. Под контролем рен-тгеноскопа через медиальные отделы отверстия иглу продвигали в тригеминальную цистерну (рис. 2, B). Истечение ликвора через пункционную иглу являлось необходимым, но недостоверным признаком попадания в цистерну. Для подтверждения точности попадания иглы обязательно проводили контрастирование тригеминальной цистерны. Для этого пациента переводили в положение сидя (рис. 2, C) и через пункционную иглу вводили водорастворимое контрастное вещество (концентрация йода — 300 мг/мл) 0,5–1,5 мл для рентгенографии в прямой проекции и оценки объема тригеминальной цистерны (рис. 2, D). При неточном расположении иглы контраст обычно распространялся в область базальных ликворных пространств средней черепной ямы. В этом случае пациента повторно переводили в положение лежа, пункционную иглу переустанавливали и цистернографию повторяли в положении сидя. Важно было добиться четкой рентгенологической визуализации контрастированной тригеминальной цистерны. Затем иглу оставляли на месте, пациентов переводили в горизонтальное положение для освобождения цистерны от контраста. Далее пациентов повторно переводили в вертикальное положение и вводили через иглу около 0,5–1,0 мл стерильного глицерина с учетом результатов цистернографии. Почти у всех пациентов при введении глицерина наблюдался ваготонический рефлекс в виде кратковременной брадикардии (5–10 с). После введения глицерина пациенты находились в положении сидя 2 ч [3, 13, 14] и далее переводились в палату. В послеоперационном периоде назначался антибиотик широкого спектра действия. Наблюдение в стационаре после операции обычно продолжалось 4–7 сут. В нашем наблюдении средний послеоперационный койко-день составил 5,8 (от 2 до 15) сут.

Результаты и обсуждение

Сразу после вмешательства улучшение отмечено у 93 (96,9%) пациентов. Послеоперационное течение у 3,1% больных сопровождалось развитием асептического менингита; послеоперационная внутримозговая гематома в височной доле, которая потребовала удаления, наблюдалась в 1,04% случаев. Летальность составила 0%. У 3 (3,1%) больных вмешательство не принесло облегчения болевого синдрома, позднее им выполнена микроваскулярная декомпрессия по технике Jannetta P.J., также без эффекта.

При опросе по телефону 53 пациентов отмечено, что у 37 (69,8%) больных болевого синдрома нет либо

Рис. 2. Этапы проведения ризотомии Гассерового узла глицерином по Hakanson S.: A — первый шаг — маркировка точки прокола кожи канцелярской скрепкой, на рентгенограмме овальное отверстие выше места пункции; B — рентген-контроль положения иглы в овальном отверстии; C — положение пациента при контрастировании тригеминальной цистерны и введении глицерина; D — типичная рентгенологическая картина тригеминальной цистерны, заполненной контрастным веществом

Fig. 2. Hakanson S. procedure stages when performing glycerol rhizolysis of trigeminal ganglion: (A) First stage that includes marking the skin piercing point by means of a paper clip; the oval foramen is above the piercing point as shown by X-ray. (B) X-ray control of the needle position in the oval foramen. (C) A patient’s position when contrasting the trigeminal cistern and administering glycerol. (D) A typical X-ray picture of the trigeminal cistern filled with contrast.

он был слабой интенсивности и не требовал приема препаратов (класс I–II) (табл. 4).

Рецидивом заболевания считали возобновление болевого синдрома, требующего медикаментозного лечения (III–V класс по шкале тригеминальной боли Института неврологии Бэрроу), что среди 53 опрошенных больных составило 30,2%. После глицериновой ризотомии 50 (94,3%) пациентов не использовали другие инвазивные методы лечения невралгии тройничного нерва.

Повторно обратились за хирургической помощью 23 (23,9%) пациента: средний возраст составил 55,9 года, средний анамнез — 9,6 года; 39,1% мужчин. Длитель-

Таблица 4 Результаты лечения невралгии тройничного нерва у 53 больных методом глицериновой ризотомии

Клинические признаки	До операции		После операции
	I	0	24 (45,3)
	II	0	13 (24,5)
Класс тригеминальной боли	III	3 (5,7)
по шкале Института неврологии Бэрроу,			14 (26,4)
n (%)	IV	45 (84,9)	1 (1,9)
	V	5 (9,4)	1 (1,9)
	Без терапии	0	37 (69,8)
Терапия карбамазепином (финлепсином), n (%)	до 0,8 г/сут.	29 (54,7)	14 (26,4)
	1,0–2,8 г/сут.	24 (45,2)	2 (3,8)
Интенсивность боли (среднее число по ВАШ)		9,59	1,96
Герпетические высыпания на лице, %		62,9*	40,7
	Нормальная чувствительность		16 (30,2)
	Легкая гипестезия временная		19 (35,8)
Изменение чувствительности на лице после операции, n (%)	Умеренная гипестезия временная		16 (30,2)
	Anesthesia dolorosa		0
	Гиперестезия		2 (3,8)
Снижение корнеального рефлекса (обычно менее 3 мес.), %			41,5
Ослабление жевательной мускулатуры на стороне операции, %			13,2

Примечание. * — герпетические высыпания на лице в течение жизни; ВАШ — визуальная аналоговая шкала ность ремиссии редко превышала 150 нед., или 3 года. Средняя продолжительность ремиссии — 71 нед. (16 мес.). Повторная операция однократно выполнена 18 больным, из них повторная глицериновая ризотомия

— 15, алкоголизация ветвей тройничного нерва — 2, гидротермодеструкция — 1 (пациентке, ранее перенесшей микроваскулярную декомпрессию, радиохирургию и глицериновую ризотомию). У всех больных

Рис. 3. Распределение пациентов с послеоперационным рецидивом лицевой боли в зависимости от времени первой глицериновой ризотомии

Fig. 3. Distribution of patients with postoperative relapses of facial pain depending on the time of primary glycerol rhizolysis достигнута стойкая ремиссия болевого синдрома. Наибольшее количество повторных обращений зарегистрировано среди больных, прооперированных в первый год после внедрения метода (рис. 3). При сравнении двух однородных групп по 40 пациентов, пролеченных под местной анестезией и эндотрахеальным наркозом, частота повторных обращений почти не различалась — 30,0 и 27,5% соответственно. Повторно обратились два и более раз 5 (5,2%) пациентов. Достичь ремиссии заболевания удалось у 3 из них, применяя алкоголизацию периферических ветвей тройничного нерва, у одного — после третьей глицериновой ризотомии. Один пациент не отмечал улучшения, несмотря на разные методы лечения.

Согласно современным рекомендациям по лечению невралгии тройничного нерва (AAN-EFNS [15]), эффективность применения перкутанных процедур на Гассеровом узле, микроваскулярной декомпрессии и радиохирургии имеет уровень доказательности С. Лишь эффективность карбамазепина доказана и имеет уровень А. Мы провели сравнение полученных результатов лечения невралгии тройничного нерва методом глицериновой ризотомии с результатами других методов, представленных в литературе за последнее время при анализе лечения больших серий пациентов с невралгией тройничного нерва (табл. 5).

Как видно из представленной таблицы по основным характеристикам, таким как летальность, частота рецидива и вероятность осложнений, результаты глицериновой ризотомии существенно не отличаются от других распространенных способов лечения. После глицериновой ризотомии количество осложнений в виде нарушений чувствительности на лице, кератопатии и anastesia doloroza несколько меньше, чем при радиочастотной деструкции [19, 20]. Кроме того, некоторые авторы рекомендуют применять глицериновую ризотомию как первый вариант лечения: она является довольно «мягким» видом воздействия на Гассеров узел и имеет небольшой риск осложнений, а также в дальнейшем позволяет применить другие виды операций при возобновлении болевого синдрома [20, 21].

По сравнению с микроваскулярной декомпрессией метод менее инвазивен, несет меньшие риски, связанные с краниотомией, в частности летального исхода и грубых неврологических расстройств, а также позволя-

Таблица 5 Результаты лечения невралгии тройничного нерва методом глицериновой ризотомии (опыт авторов статьи) и другими методами (данные литературы)

Показатель	ГР1	МВД2	РХ3	РЧ4	БК5	ЛХ6	КД7
Летальность, %	0	1	0	0	0–0,5	Х	Х
Рецидив8, %	30,2	30	27,8	15	9–32	11,29	9,210
Неудовлетворительный результат11, %	1,9	16	8,1	10	Х	0,5	Х
Менингит, %	3,1	Х	Х	0,2	0–1,3	Х	Х
Сосудистые осложнения (карциноидный кардиальный синдром, ишемия, геморрагия), %	1,04	1,8	Х	0,1	Х	Х	Х
Локальные судороги, %	0	0,9	Х	Х	Х	0	Х
Повреждение черепно-мозговых нервов, %	0	12,2	11,1	1,8	0,9–2,8	0	Х
Мозжечковый синдром, %	0	3,6	Х	Х	Х	Х	Х
Герпес после операции, %	40,7	Х	Х	312	Х	Х	Х
Умеренная гипестезия, %	30,2	Х	Х	3	3–15	0	Х
Anesthesia dolorosa, %	0	Х	Х	1	Х	0	Х
Снижение корнеального рефлекса, %	41,5	Х	0	6	3	Х	Х
Кератит, %	0	Х	Х	2	Х	0	Х
Слабость жевательной мускулатуры, %	13,2	Х	Х	16	3–9	Х	Х

Примечание. 1 — глицериновая ризотомия (опыт авторов статьи); 2 — микроваскулярная декомпрессия, опыт Lonser R., Apfelbaum R., 2012 г. [8]: 559 пациентов со средним периодом наблюдения 75 мес.; 3 — радиохирургия, опыт Karam S.D., Tai A., Wooster M., Rashid A. [16]; 4 — радиочастотная деструкция тройничного нерва, опыт Tew J.M., Morgan J.C., Grande A.W., 2012 г. [17]: 1 200 пациентов со средним периодом наблюдения 9 лет; 5 — баллонная компрессия Гассерова узла: результаты лечения 9 серий пациентов, процитированные Tew J.M., Morgan J.C., Grande A.W., 2012 г. [17]; 6 — лазерная хирургия Гассерова узла [18]; 7 — криодеструкция Гассерова узла [11]; 8 — рецидив — появление болей III–V класса по шкале тригеминальной боли Института неврологии Бэрроу (требуется лекарственная терапия или хирургия); 9 — 1–2 года после процедуры; 10 — через 3–6 мес. после процедуры; 11 — сохраняются тяжелые боли без периодов ремиссии (V класс боли); 12 — недостоверно, так как большинство больных выписывались через 48 ч; Х — нет данных ет воздействовать непосредственно на Гассеров узел [2, 20].

Глицериновая ризотомия не уступает радиохирургии по эффективности, но является более доступной и может применяться у пациентов, которым требуется незамедлительный эффект от вмешательства [22].

При глицериновой ризотомии нет необходимости проводить тестирование сенсорных волокон. Доказательная точность положения иглы с помощью контрастирования тригеминальной цистерны позволяет выполнять процедуру под эндотрахеальным наркозом. Кроме того, это исключает болезненность операции, что является преимуществом перед другими деструктивными методами, при которых пациент должен находиться в сознании [19]. Метод не требует дорогостоящего медицинского оборудования и может быть широко внедрен в нейрохирургические стационары.

Ограничения исследования

Изучение частоты рецидивов у пациентов после вмешательства ограничено ретроспективной оценкой результатов исследования, историческим контролем, требующими осторожности при интерпретации данных.

Заключение

• 1.    Глицериновая ризотомия — эффективный, малоинвазивный и безопасный метод лечения невралгии тройничного нерва.

• 2.    Контрастирование тригеминальной цистерны и тщательное пошаговое соблюдение алгоритма глицериновой ризотомии — ключ к успешной операции.

• 3.    Глицериновая ризотомия имеет преимущества при лечении пациентов старше 70 лет с невралгией тройничного нерва и тяжелой сопутствующей патологией.

Финансирование

Исследование не имело финансовой поддержки.