Опыт практического обучения врачей и студентов ондоурологическим операциям на животных

кспериментальные операции на животных способствовали крупнейшим достижениям в науке и медицине и широко используются для получения новых знаний фундаментального и прикладного характера [1]. Основоположником экспериментальной хирургии в нашей стране является Н.И. Пирогов. Его труды «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством» (1829) и «Костнопластическое удаление костей голени при вылущении стопы» (1840) представляют собой классические образцы экспериментальных исследований, не утративших своего значения и в наши дни [2].

Отечественная экспериментально-учебная практика получила колоссальное развитие в советские годы, когда под руководством виднейших ученых были созданы основы экспериментального моделирования как для научно-исследовательской, так и для учебной деятельности [3,4]. На текущий момент школа оте- чественной экспериментально-учебной хирургии пришла в упадок, в период с 1991 по 2010 годы были закрыты и расформированы многие центры экспериментальной хирургии, перестали функционировать учебные операционные на кафедрах оперативной хирургии, госпитальной хирургии [5]. Даже врачи-ординаторы зачастую не имеют возможности отработать практические навыки на животных, как это было раньше. При этом бурное развитие технического прогресса в медицине заставляет возвращаться к экспериментальному оперированию, но уже с применением новых технологий [6]. Особенно это касается самого перспективного малоинвазивного направления в хирургии, в частности эндовидеохирургии [5,7]. Отсутствие навыков работы с новым оборудованием сказывается в дальнейшем не только на качестве выполняемых оперативных вмешательств, но и на крайне медленно развивающемся карьерном росте молодых хирургов, что порождает возникновение дефицита высокоспециализированных, опытных кадров [8,9].

Хотелось бы отметить, что проблема низкой подготовки хирургов-урологов эндоскопического профиля была поднята на ежегодном конгрессе EAU (Европейская ассоциация урологов). F.T. Gabriel Furriel и соавт. провели исследование для оценки участия европейских резидентов-урологов в лапароскопических операциях, их моделей обучения и средств, доступных в отделениях урологии Европы. Проводилась анкетирование, по результатам которого только 23% ответивших отметили свою подготовку как «хорошая» [10]. С мнением зарубежных исследователей соглашаются и российские коллеги.

В ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России работает лаборатория экспериментальной хирургии, где проводятся хирургические эксперименты для исследований различного профиля. С 2017 года произошло ремоделирование лаборатории, в которой по специально адаптированным алгоритмам под руководством хирургов-клиницистов начались обучающие опера- ции, в том числе и эндоскопические, на свиньях. Все оперативные вмешательства на животных выполняются с соблюдением правил гуманного обращения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 № 755 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и приказом от 27.07.1978 № 701 «О внесении дополнений в приказ Министерства здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977» и в соответствии с Хельсинской декларацией 2000 года.

Цель : улучшение практической подготовки врачей, ординаторов, интернов и студентов по эндоурологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

При обучении слушателей-урологов мы проводим следующие оперативные вмешательства: «Лапароскопическая нефрэктомия» и «Лапароскопическая резекция почки». Разработанный нами алгоритм работы в экспериментальной операционной успешно используется в учебно-экспериментальной практике ФГБОУ ВО «СтГМУ» Минздрава России. Считается, что использование для лапароскопии мелких животных (крысы, кролики) не целесообразно, использование собак в хирургической практике давно ушло на второй план [11]. Поэтому в большинстве случаев для этого используются экономически менее выгодные, но анатомически, по топографии внутренних органов похожие на человека, карликовые свиньи [12]. В нашем алгоритме используются более дешевые поросята породы «крупная белая» весом 3035 кг, которые содержатся в условиях вивария. Подготовка животных к операции и проведение наркоза производится по разработанной нами схеме (табл. 1) [2,13]. Далее поросенка поворачивают на бок противоположный зоне операции и подкладывают под поясничную область валик. На этом под- готовительный этап к операции завершается [14]. Производят двукратную обработку Форисепт – софт колор, оперируемую область обкладывают стерильным бельем, которое подшивают к коже, операционное поле обрабатывают еще раз. Далее производится создание пневмоперитонеума: выполняется небольшой разрез кожи в точке на 1-1,5 см ниже пупка (точка установки лапароскопа), вводится ин-суффляционная игла Вереша, проводится капельная проба и формируется пневмоперитонеум 8 мм. рт.

Таблица 1. Протокол проведения анестезиологического пособия поросенку

Подготовительный этап

cт. [15,16]. При операции «Лапароскопическая правосторонняя нефрэктомия» производится следующая установка троакаров: троакар А 10 мм – ниже пупка на 3-4 см по срединной линии (у самцов сдвигается лате-рально на 2-3 см), в него вводится лапароскоп 10 мм 300. Троакар В устанавливается по правой линии, аналогичной срединно-ключичной человека на 4-5 см выше пупка, в него вводится клипс-апликатор, Г-образ-ный электрод или ножницы для диссекции. Троакар С устанавливается по правой линии, аналогичной экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 19 срединно-ключичной человека на 4-5 см ниже пупка, в него вводится зажим или диссектор (рис. 1) [17,18].

Рис. 1. Расстановка троакаров для лапароскопической нефрэктомии на свинье

На первом этапе операции проводится ревизия органов брюшной полости. Далее визуалицируется почка при этом имеется очень важная особенность организма свиньи – брюшина имеет крайне тонкую структуру, что обеспечивает для начинающего хирурга более легкий процесс выделения органа [19]. Для простоты операции вначале ножницами или электродом выделяется почечная ножка, поочередно клипируются или перевязываются с помощью петли Редера и пересекаются почечная артерия, почечная вена и мочеточник [5,20]. Затем выделяется сама почка. Последним этапом производится эвакуация почки из брюшной полости. Мы производим эту процедуру путем создания дополнительного разреза 56 см в правом мезогастрии или, чаще всего, путем разрезания почки ножницами и эвакуации ее путем установки расширителя 10-20 мм [19]. Мы считаем, что проведение этого вида удаления почки из брюшной полости так же способствует обучению курсантов элементам базовой лапароскопии [21]. Место нефрэктомии дренируется силиконовым дренажем, производится заключительная ревизия брюшной полости. Выполняется медленная декомпрессия пневмоперитонеума и извлечение троакаров. Проколы ушиваются послойно нитью Vicryl 3\0, на кожу на- кладывается простой узловой шов капроном 3/0. Рана области центрального венозного катетера ушивается узловыми швами, при этом катетер сохраняется и продолжает функционировать. Накладывают повязки на раны. За 30 минут до окончания операции введение поддерживающих доз Пипекурония бромида и Дропери-дола прекращают. После обработки швов раствором Форисепт-софт колор прекращают введение раствора пропофола. Струйно вводят раствор Эуфиллина 2,4% – 0,24 мг/кг и Кофеи-на-бензоата натрия 10% – 5мг/кг [22]. Прекращают проведение ИВЛ, констатируют наличие самостоятельного дыхания, его адекватность и постоянность. После извлечения трахеостомической трубки рану послойно ушивают, производят ее обработку. Одновременно извлекают венозные катетеры. К этому времени у животного должны проявляться основные рефлексы – корнеальный, глоточный, ответные реакции на боль. Возможна гиперактивность. Дальнейший уход в условиях стерильного бокса состоит в согревании животного грелками с теплой водой, предоставлении свободного доступа к воде, а также введении антибиотиков, обработке послеоперационной раны, снятие швов производят на 7-й-10-й день [23].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Нами была проведена работа по внедрению в практическую подготовку студентов и врачей операций на животных с использованием современного оборудования и препаратов, внедрен в практику собственный протокол предоперационной и хирургической подготовки экспериментальных животных, описаны алгоритмы оперативных вмешательств на почке. Разработанные алгоритмы позволили качественно подготовить животных к операции и показали высокую эффективность и рациональность на всех этапах, а также ценность для учебного и эксперимен- тального процесса. Использование свиней породы «крупная белая», значительно экономят бюджет, предлагаемые дозировки препаратов для анестезиологического пособия также показали свою экономическую выгодность. Из 20 прооперированных по нашим алгоритмам свиней, всего двум (10%) понадобилось увеличение дозировки этих препаратов ввиду отсутствия адекватного наркоза. При этом следует отметить полное отсутствие осложнений и летальности как в интраоперационном, так и в отсроченном послеоперационном периодах. Показательность операции и ценность для отработки мануальных навыков работы с живой тканью также крайне высоки. При обучении студентов и врачей отмечалось улучшение качество выполнения хирургического пособия от операции к операции и формировалась т.н. кривая обучаемости, т.е. график, отображающий рост качества выполняемой однотипной операции. Качество определялось по времени выполнения операции, самостоятельности и адекватности решения интраоперационных трудностей (вариантная анатомия элементов почечной ножки, кровотечение, большое количество паранефральной/паравазальной клетчатки, и т.д.), низкой побочной трав-матизации окружающих тканей (отсутствие лишних, бесцельных манипуляций инструментом в полости), по усвоению пошаговости процесса, а также по конечному результату и отсутствию послеоперационных осложнений.

Такие факторы, как адекватность подготовки животного, надежность анестезиологического пособия, рост качества выполнения манипуляций, экономическая выгодность, отсутствие летальности, характеризуют наш опыт внедрения эндоскопических операций в учебный и экспериментальный процесс как положительный. Это позволяет нам рекомендовать его для организации практического экспериментально-учебного процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ