Организационно-методические аспекты психологического сопровождения комбатантов и членов их семей

Н арастание напряженности в отношениях

Российской Федерации и «стран Запада», нежелание «стран Запада» учитывать национальные интересы Российской Федерации, их агрессивная политика и постоянное повышение эскалации привели руководство Российской Федерации к необходимости проведения специальной военной операции, направленной на защиту населения, проживающего в восточных и южных регионах Украины, денацификацию и демилитаризацию Украины. В то же время, первоначальный расчет российского руководства на скоротечность военных действий не оправдался, Украина получает поддержку от стран запада в виде огромного количества разных видов вооружений, в т.ч., в дальнобойных, инструкторов и наемников. Все это расширяет конфликт, затягивает его и вовлекает в страдания и тяготы военных действий все большее количество как военнослужащих, так и мирных жителей.

С самого начала конфликта на Украине в 2014 г ., возникшего в следствие неправового вооружен ного захвата власти националистами в Киеве , Российская Федерация оказывала самопровоз глашенным республикам Донбасса широкомас штабную гуманитарную помощь ( прием бежен цев , эвакуация и оказание медицинской помощи раненным мирным жителям в медицинских учре ждениях РФ , организация многочисленных гума нитарных конвоев с продуктами питания , сред ствами первой необходимости , строитель ными материалами и пр .). Начало проведения специальной военной операции потребовало

Рисунок 1 – Состав комбатантов

Если на первых этапах вооруженного конфликта на Украине к числу комбатантов со стороны самопровозглашенных республик Донбасса относилось неорганизованное население взявшее в руки оружие для борьбы с вторгающимися украинскими войсками, не успевшее сформироваться в регулярные воинские формирования, а также организованные в течение короткого периода времени отряды ополчения. С началом специальной военной операции к ним присоединился личный состав вооруженных сил Российской Федерации, добровольческих военных организаций, принимающий участие в СВО, а позднее, и граждан пополнивших ряды вооруженных сил Российской Федерации в ходе частичной мобилизации.

Таким образом, численность комбатантов значительно увеличилась. Эти люди в ходе специальной военное операции подвергаются рискам не только потери жизни, получения травм и физических увечий, но и формирования психологических травм, расстройств, посттравматического синдрома. Риски ухудшения психологического здоровья возникают и у членов семей комбатантов, которые находятся в постоянной тревоге за своих родных. Это приводит к существенному росту спроса как на медицинскую реабилитацию участников СВО, в целом, на психологическую, психотерапевтическую и психиатрическую помощь, сопровождение, реабилитацию.

Необходимость совершенствования организации психологической помощи участникам пересмотра и расширения направлений государственной социальной политики в отношении комбатантов и членов их семей.

Как известно , конбатанты – лица, принимающие непосредственное участие в боевых действиях в составе вооруженных сил одной из сторон международного вооруженного конфликта, находящиеся под командованием лица, ответственного перед соответствующей стороной за поведение своих подчинённых, даже если эта сторона представлена правительством или властью, не признанными противной стороной [1]. Лица, причисляемые к комбатантам, представлены на рисунке 1. Наемники и шпионы комбатантами не являются.

специальной военной операции на данном этапе активно обсуждается на высшем государствен ном уровне . В то же время , пока еще не сложи лась система нормативного регулирования ока зания психологической помощи в целом и в от ношении комбатантов в частности . Сейчас законом «Об основах социального обслуживания граждан» определено, что при необходимости россиянам оказывается содействие в предоставлении психологической, педагогической, юридической и прочей помощи [2]. Так, в соответствие с п. 3 ст. 20 данного федерального закона «получателям социальных услуг с учетом их индивидуальных потребностей предоставляются … социально-психологические услуги, предусматривающие оказание помощи в коррекции психологического состояния получателей социальных услуг для адаптации в социальной среде, в том числе, оказание психологической помощи анонимно с использованием телефона доверия». Кроме того, организации социального обслуживания оказывают содействие в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослужителей (ст. 21, № 442-ФЗ).

На этом фоне представляется достаточно проработанным как с организационно-правовой, так и с методической точки зрения реализация психологической помощи в условиях чрезвычайных ситуаций (ЧС), порядок осуществления которой утвержден Приказом Минздрава от 24.10.2002 № 325 «О психологической и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях» [3].

«Положение об организации психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях» предполагает развертывание на период чрезвычайной ситуации медицинских учреждений, здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь, использование действующих отделений «Телефона доверия», кабинетов социально-психологической помощи, отделений кризисных состояний, врачебных и фельдшерских бригад скорой психиатрической помощи.

Уровень подготовки системы здравоохранения для оказания психологической и психиатрической помощи в условиях чрезвычайной ситуации зависит от квалификации ЧС. Утверждены и Методические рекомендации оказания психологической и психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях [4], которые, в общем виде, характеризуют основные направления и организацию деятельности телефонных «Горячих линий», консультативных врачебных бригад, отделение психологической и психиатрической помощи при ЧС, кабинетов психологической и психиатрической помощи при ЧС.

Правовое обеспечение психологической поддержки и реабилитации военнослужащих представлено Федеральным законом «О статусе военнослужащих». В соответствие с п. 21 ст. 16, «Военнослужащие после выполнения ими задач, неблагоприятно отражающихся на состоянии здоровья, при наличии показаний к медико-психологической реабилитации подлежат медико-психологической реабилитации продолжительностью до 30 суток» [5]. В тоже время, специалисты по боевым психотравмам указывают на то, что о полном возвращении человека с боевой психотравмой в систему правильной социализации, реабилитация в среднем занимает от года до трех лет в зависимости от личности пострадавшего и тяжести травмы [6]. Кроме того, роль «бойца», «защитника Отечества», как правило, не дает комбатанту проявлять «слабину», обращаться за помощью к психотерапевту или психологу, что усугубляет его состояние.

На степень подверженности боевой психотравме и длительность периода реабилитации влияет также и подготовленность комбатанта. С началом специальной военной операции и, особенно, в ходе частичной мобилизации большое внимание уделяется общефизической, военной подготовке призванных лиц, их боевому слаживанию на полигонах и в тренировочных центрах. Но их психологической подготовке, формированию и укреплению стрессоустойчивости, психопрофилактикой внимания уделяется не достаточно или не уделяется вообще. Это связано, в т.ч. как с отсутствием согласованных, отработанных методик психопрофилактики, так и с острым дефицитом подготовленных специалистов (врачей и психологов) в данной области.

В условиях недостаточного законодательного регулирования предоставления психологиче-ской реабилитации комбатантов и членов их семей, правовое регулирование этих вопросов осуществляется на уровне субъектов РФ. Так, в Новосибирской области услуги по социально -медицинской реабилитации участников специальной военной операции предоставляются в рамках «Губернаторского проекта по комплексной реабилитации участников специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей, получивших увечье (контузию, травму, ранение) при прохождении военной службы (при выполнении специальных задач) в ходе специальной военной операции» [7] на основе реабилитационного сертификата [8].

Социально-медицинская реабилитация включает в себя бесплатное предоставление комплекса мероприятий социального, психологического и медицинского характера на базе реабилитационного центра или оздоровительной организации в условиях 14-дневного стационара. Реабилитационный сертификат также предусматривает меры поддержки членов семей участников специальной военной операции, проживающих на территории Новосибирской области, среди них – оказание психологической помощи. Действует «горячая линия» консультирования по вопросам оказания психолого-педагогической и социально-психологической помощи Межведомственного цен тра психолого - педагогической , медицинской и социальной помощи членам семей граждан , призванных на военную службу по мобилиза ции в Вооруженные Силы Российской Феде рации , проживающим на территории Новоси бирской области (на базе государственного бюджетного учреждения Новосибирской области – Центра психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи детям «Областной центр диагностики и консультирования») [9].

Проведенный обзор нормативно-правовой базы, организационных и методических аспектов оказания психологической помощи комбатантам и членам их семей позволяет выявить следующие проблемы:

• 1.    Недостаточное нормативно-правовое обеспечение предоставления психологической помощи и реабилитации комбатантов и членов их семей.

• 2.    Не проработанность организационных основ предоставления такой психологической помощи и реабилитации.

• 3.    Отсутствие необходимого количества врачей-психотерапевтов и психиатров, психологов для работы с комбатантами. По оценкам Минздрава, для работы службы психологической помощи для бойцов СВО потребуется около 1112 медицинских психологов и 556 психотерапевтов.

• 4.    Отсутствие мероприятий по психопрофилактике для комбатантов и членов их семей.

• 5.    Отсутствие системности и комплексности в предоставлении психологической помощи и реабилитации комбатантов и членов их семей.

Необходимо отметить, что для решения проблемы острого дефицита кадров и формирования организационных основ психологической реабилитации комбатантов уже предпринят ряд решений:

• 1.    Создан Государственный фонд поддержки участников специальной военной операции «Защитники Отечества» (региональные отделения фонда начали работу с 01.06.2023), одной из целей которого является психолого-психотерапевтическая помощь комбатантам (Указ Президента РФ от 03.04.2023 № 232). В настоящее время идет определение и нормативное закрепление процессов взаимодействия Фонда с Минтрудом РФ, Фондом пенсионного и социального страхования РФ, органами исполнительной власти субъектов РФ.

• 2.    Минздравом РФ предложено создать службу психолого-психотерапевтической помощи для вернувшихся с фронта участников и ветеранов специальной военной операции [10].

• 3.    Планируется, что организовывать работу службы психолого-психотерапевтической помощи будут профильные центры Минздрава – НМИЦ ПН им. В.П. Сербского и НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева [10].

• 4.    Специалисты Минздрава, Минобороны, МВД, ФСБ, ФСО и т.д. разработали проект методических рекомендаций по организации скрининга участников спецоперации и их семей для раннего выявления у них психических расстройств [10].

• 5.    В Новосибирской области во исполнение п. ж ст. 8 Указа Президента от 03.04.2023 г. («Правительству РФ … совместно с высшим должностным лицом субъекта РФ … обеспечить оказание психологической и психолого-психотерапевтической помощи… включая первичное психотерапевтическое консультирование с определением последующей тактики их ведения и привлечением в эти целях медицинских психологов и иных специалистов») и в соответствие с предложением Минздрава РФ о создании службы психолого-психотерапевтической помощи определено базовое медицинское учреждение по психологической поддержке комбатантов – ГБУЗ НСО «Новосибирская областная психиатрическая больница № 6 специализированного типа», идет набор сотрудников.

• 6.    Предпринимаются меры по форсированному обучению психотерапевтов и психиатров на базе программ профессиональной переподготовки (720 ч.) для врачей с дипломом по специальностям « Лечебное дело» или «Педиатрия». Минздравом РФ разработаны проекты соответствующих примерных программы профессиональное переподготовки [11].

В целом, общий алгоритм оказания психологической помощи участникам и ветеранам СВО, предложенный Минздравом РФ, представлен на рисунке 2.

Рисунок 2 – Общий алгоритм оказания психологической помощи участникам и ветеранам СВО, предложенный Минздравом РФ

Обозначенные решения не охватывают вопросов психопрофилактики и очень слабо ориентированы на работу с членами семей комбатантов. Основные меры по психологической поддержке и сопровождению предусматриваются только в случае гибели участника СВО. Между тем, психологическое напряжение, связанное с постоянным беспокойством о близком человеке, эмоциональными переживаниями возникают уже с момента принятия решения об участии в специальной военной операции или призыва по частичной мобилизации. Эти психологические проблемы могут нарастать и приводить к появлению проблем в коммуникациях с окружающими, в т.ч. по бытовым и рабочим вопросам, что, в свою очередь, в еще большей степени повышает тревожность, снижает приспособляемость и стрессоустойчи-вость, требует специального вмешательства специалистов – психологов и психотерапевтов. В такой ситуации, как правило, члены семьи комбатанта могут рассчитывать на получение психологической помощи преимущественно на общих основаниях, в государственных и частных медицинских учреждениях. Однако психологическая поддержка для членов семей должна начинаться с момента принятия решения об участии в специальной военной операции или частичной мобилизации. Именно на этом этапе необходимо проводить психопрофилактические мероприятия не только в рамках индивидуального консультирования, но и методами групповой работы. Также, работа с таким контингентом пациентов требует от психологов дополнительных компетенций в области кризисной психологии, а значит, и оперативное развертывание системы повышения квалификации психологов по данному направлению подготовки.

Не в полной мере проработанными являются подходы к организации психологической помощи и для комбатантов. Психопрофилактическая работа также отсутствует. Психодиагностика состояния комбатанта проводится на основе методов экспресс-диагностики, опросников, что позволяет выявить, как правило, только наиболее тяжелые состояния, требующие срочного вмешательства врачей психиатров и психотерапевтов, когда комбатант может быть опасен как для самого себя, так и для окружающих. В остальных случаях, психологические проблемы комбатанта остаются скрытыми, как по причинам, связанными с невозможностью оценить достоверность ответов (честность комбатанта при ответе на вопросы анкеты, стремление быть сильным, «не дать слабину»), так и по причинам формальности самого подхода. На формальный характер экс-пресс-диагностики указывают и сами военнослужащие, когда вместо живого общения психолог предлагает ответить на вопросы анкеты и не уделяет должного внимания пациенту и военные психологи [6]. Это приводит к разочарованию военнослужащих, их неверию в возможность получения психологической помощи и усугублению их психического состояния. Виды и формы психологической поддержки комбатантов и членов их семей, реализуемые в настоящее время в РФ и предлагаемые авторами, представлены на рисунке 3.

Во время прохождения службы и участия в боевых действиях

Поддержка психологической устойчивости и моральнопсихологического состояния в оеннослужагцих военными психологами подразделений

Медикопсихологическая реабилитация (до 30 суток) после выполнения задач, неблагоприятно отражающихся на состоянии здоровья (по показаниям)

Психопрофилактика (в т.ч. групповые методы психотерапии и психопрофилактики)

Дневной стационар

Психологическое консультирование

Члены семей участников СВР

Стационарное лечение

Во время нахождения на «гражданке», после увольнения со службы

1 Экспресс-диагностика (патопсихологические методики и опросники)	Психологическое и психотерапевтическое консультирова пне	Дневной стационар
		Стационарное лечение

Реабилитация (14-дневный стационар)

«Горячая линия» психологического консультирования (для участников СВР и членов нх семей)

Психопрофилактика (в т.ч. групповые методы психотерапии и психопрофилактики)

«Горячая линия» психологического консультирования (для участников СВР и членов их семей)

Психопрофилактика (в тч. групповые методы психотерапии и психопрофилактики)

— виды и формы поддержки, ориентированные на участников СВР - виды н формы поддержки, ориентированные на членов семей участников СВР

1 — виды и формы поддержки, необходимые как комбатантам, так и Е членам нх семей, которые отсутствуют в действующей системе н J предлагаются авторами

Рисунок 3 - Виды и формы психологической поддержки участников СВО и членов их семей

Ключевым вопросом в организации оказания пси -хологической помощи и реабилитации комба -тантов и членов их семей является разработка или выбор методики направленной на профилак-тику психотравмы, формирование стрессо-устойчивости комбатантов.

Авторами предлагается использование метода «Профилактическая психодрама: форма - профилактический групповой тренинг экзистенциально-гуманистической модальности». Его отли-чительными особенностями являются:

• 1.    Метод профилактики ориентирован на развитие навыков позитивного решения проблемной ситуации с опорой на экзистенциальные и нравственные ценности.

• 2.    Априори, постулат – каждый человек обладает естественной способностью к личностному росту и интеграции саногенных свойств психики, направленных на преодоление персональных проблем, когнитивного, эмоционального и/или поведенческого восполнения дефицитарности.

• 3.    Наличие кульминационной паузы в структуре тренинга «профилактической психодрамы», предоставляющей возможность участнику группы через инсайт, катарсис, ролевую идентификацию и/или другие механизмы трансформации личности приобрести позитивный жизненный опыт.

Новизна метода «Профилактическая психодрама» подтверждается патентом РФ № 2466752 (зарегистрирован ФСИС 20.112012 г.). Метод развивает классический метод психодрамы Я. Морено; сочетает форму театрализации и группового тренинга; в форме структурированного диалога позволяет участникам найти позитивное разрешение непроизошедших в их жизни конфликтов; предлагает целостную программу тренингов; использует ряд уникальных приемов, например: «структурированная микродрама»; «стоп-действие»; «позитивное совещание» (особенности шеринга), «Протокол/скри-жаль мудрости» – визуализация процедуры процессинга, исследует экзистенциальные ценности и смыслы, где позиция ведущего – экзистенциально-гуманистическая и др.

Метод «Профилактической психодрамы» не использовался в реабилитации комбатантов и членов их семей, но показал высокие результаты формирования стрессоустойчивости и профилактики аддикции среди детей и подростков. В ходе эксперимента было доказано, что:

– воспроизводство, формирование и закрепление в сознании ценностей и смыслов, влияющих на позитивную идентификацию индивидов, может успешно происходить в условиях группового экзистенциально-гуманистического тренинга «Профилактической психодрамы»;