Прогностические факторы возникновения рецидива пролапса гениталий

ктуальность оперативного лечения пролапса гениталий (ПГ) не вызывает сомнения, в связи со значительной распространенностью ПГ у женщин (11,4–41%) и риском опе рации по поводу этого заболевания (2,7–11%) [1].

Оперативное лечение ПГ остается единственным эффективным методом лечения. При этом операции по устранению ПГ с использованием современных полипропиленовых сеток, создающих надежный каркас для органов таза, являются патогенетически обоснованными, так как основываются на «замене» поврежденной и неполноценной тазовой фасции на новую (неофас-циогенез) [2,3].

Несмотря на преимущества использования полипропиленовых сеток, эффективность которых достигает 81–95,8% [4-9], проблема безопасности их применения оста- ется актуальной, так как это сопряжено с риском специфических осложнений: эрозий слизистой влагалища и мочевого пузыря, синехий влагалища, уретро-влагалищных свищей, сморщиваний протеза, хронического болевого синдрома, инфицирования и экструзии сетки [4, 6].

Одним из направлений профилактики возникновения осложнений, связанных с постановкой во влагалище сеток, является усовершенствование сетчатых имплантатов (уменьшение поверхностной плотности и площади соприкосновения с тканями без уменьшения формоустойчивости) и способов их установки [10, 11].

С целью профилактики осложнений, обусловленных применением сеток при ПГ, проведен ряд работ, посвященных разработке показаний к использованию синтетических полипропиленовых сеток [9, 12, 13, 14]. Авторы считают необхо- димой экстраперитонеальную коль-попексию сетчатым имплантом при ПГ только в случае повышенного риска рецидива заболевания: при тяжелых степенях дисплазии соединительной ткани (ДСТ); при наличии дефекта тазовой фасции, тяжелых (III–IV степени) и рецидивных форм ПГ, наличии экстраге-нитальных заболеваний; пожилым женщинам; при ожирении.

Существует необходимость в углубленном изучении факторов, влияющих на развитие рецидива ПГ, и обосновании объективных критериев отбора пациенток для оперативного лечения с использованием собственных тканей или с помощью полипропиленовых сеток.

Цель исследования: разработать критерии отбора пациенток для оптимального метода оперативной коррекции ПГ влагалищным доступом с использованием собственных тканей или полипропиленовых имплантатов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Согласно цели исследования проведено проспективное исследование, в которое были включены 93 пациентки старше 18 лет с симптомным ПГ II–IV стадии по классификации POP-Q, согласившихся на оперативное лечение и участие в данном исследовании.

Критерии исключения:

– беременность;

– облучение малого таза в анамнезе;

– тяжелые сопутствующие соматические заболевания, являющиеся абсолютным противопоказанием к оперативному лечению;

– изолированное ректоцеле;

– острые воспалительные процессы органов малого таза;

– злокачественные и предраковые заболевания гениталий;

– невозможность наблюдать пациентку в течение 24 мес после операции;

– поливалентная аллергия, в связи с риском развития реакции отторжения полипропиленового имплантата.

Рандомизация исследования проводилась методом «слепых конвертов», в результате пациентки были разделены на две группы в зависимости от способа коррекции ПГ. В 1-ю группу (n=43) вошли женщины, которым была выполнена влагалищная операция с использованием собственных тканей; во 2-ю (n=50) – пациентки, оперированные по разработанному нами способу вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным

Таблица 1. Объем выполненных оперативных вмешательств, %

Название операции	Группа
Коррекция переднего отдела тазового дна сеткой	0	100,0*
Коррекция заднего отдела тазового дна сеткой	0	20,0
Пластика передней стенки влагалища собственными тканями	100*	0
Пластика задней стенки влагалища местными тканями	18,6*	0
Влагалищная гистерэктомия по Мейо с кульдопластикой по Макколлу	23,3	18,0
Ампутация шейки матки по Штурмдорфу	4,7	4,0
Ампутация шейки матки по Шредеру	16,3	14,0
Пластика шейки матки методом расслоения по Ельцову-Стрелкову	4,7	6,0
Перинеолеваторопластика	72,1	66,0

Примечание — *различия достоверны при сравнении показателей I группы со II группой ( р ≤0,05)

сверхлегким (поверхностная плотность 19 г/м2) полипропиленовым имплантатом (патент РФ №2538796, заявка на изобретение №2013102790/14 от 05.02.2013, опубл. 10.01.2015)[15]. Хирургические методы были стандартизированы. Характер выполненных операций представлен в таблице 1.

Пластику передней и задней стенок влагалища, перинеолеваторо-пластику, влагалищную гистерэктомию по Мейо с кульдопластикой по Макколлу, экстирпацию матки трансабдоминальным доступом, ампутацию шейки матки по Шредеру и Штурмдорфу, пластику шейки матки методом расслоения по Ельцову-Стрелкову, проводили по известным методикам [16, 17].

Основные хирургические приемы предложенного способа коррекции ПГ заключаются в следующем: 1) широкое выделение параваги-нального пространства с обязательной мануальной идентификацией необходимых анатомических ориентиров; 2) использование двух рукавов, перфорирующих обтураторные отверстия; 3) подготовка импланта из легкой полипропиленовой сетки в форме равнобедренной трапеции с перфорационными отверстиями для уменьшения массы сетки и площади соприкосновения импланта с тканями; 4) подготовка импланта индивидуальных размеров с целью перекрытия дефектов фасций; 5) субфасциальная установка импланта и тщательное его расправление без натяжения, с фиксацией заднего края сетки к парацервикальным тканям при сохранении матки или к шву по

МакКоллу при выполнении гистерэктомии, а переднего края — к лобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища; 6) ушивании раны влагалища без иссечения слизистой.

Всем пациенткам в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству, определения объема операции было проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, общий осмотр пациентки с оценкой эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и половой систем. При гинекологическом исследовании оценку степени пролапса проводили в покое и при натужива-нии с определением ведущей точки пролапса по классификации POP-Q.

Выявление и определение степени выраженности ДСТ у каждой пациентки проводили по балльной шкале по Аббакумовой Л.Н. [18]. При первой степени тяжести ДСТ (вариант нормы) сумма баллов не превышает 12 баллов, при умеренной — 23, при выраженной степени тяжести — 24 и более.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и мочевыделительной системы выполняли с помощью ультразвуковых аппаратов General Electric Logic-400 (США), Sonoline G 60 S (ФРГ) и Aloka SSD 1400 (Япония). Производили абдоминальное, влагалищное и промежностное сканирование с использованием датчиков 3,5; 5,0 и 7 МГц. При УЗИ оценивали форму, размеры и положение мочевого пузыря и матки, их патологические изменения, состояние придатков, объем остаточной мочи, конфигурацию шейки мочевого пузыря, состояние уретры и периуретральных тканей, задний уретровезикальный угол, подвижность уретровезикального сегмента, состояние мышечных и связочных структур тазового дна, наружный и внутренний сфинктеры заднего

Таблица 2. Распределение пациенток по классификации POP-Q,%

Стадия пролапса

Группы	Ba II	Ba III	Ba IV	Bp I	Bp II	Bp III	BpIV	CIII	CIV	Элонгация шейки матки
	23,3	55,8	20,9	4,7	4,7	7,0	2,3	14,0	14,0	25,6
II	26,0	54,0	20.0	6,0	6,0	6,0	2,0	14,0	14,0	24,0
Всего	24,7	54,9	20,5	5,4	5,4	6,5	2,2	14,0	14,0	24,8

Примечание — различия недостоверны при сравнении групп (р >0,05)

прохода, высоту и степень выраженности сухожильного центра промежности, состояние ректовагинальной перегородки, деформацию контура передней стенки прямой кишки [13].

Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены у больных в сроки от 1 до 5 лет. Контрольное обследование пациенток проводили в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно.

Статистическую обработку массива данных проводили на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Sta-tistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Рассчитывали следующие показатели: среднее арифметическое (М); стандартное отклонение (СО); коэффициент вариации; асимметрию и эксцесс с оценкой их репрезентативности по t-критерию Стьюдента; коэффициент корреляции (r); степень вероятности возможной ошибки ( p ). При оценке существенности различий между средними величинами вычисляли коэффициент достоверности по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95,0% ( p ≤0,05). Для выявления доли факториального и случайного влияния проводили дисперсионный анализ полученных результатов. Коэффициент корреляции и его достовер-

Таблица 3. Показатели структур тазового дна у пациенток до операции по данным УЗИ, см (М±СО)

Группы	Высота сухожильного центра	Ширина m. bulbocavernosus	Диастаз m. levator
I	0,9±0,4*	1±0,4*	2,0±1,3*
II	0,9±0,4*	1±0,4*	1,8±1,3*
Норма	1,0-2,4	1,4-2,2 см	Нет диастаза

Примечание — *различия достоверны при сравнении показателей с нормативными ( р <0,05)

ность рассчитывали по Браве-Пирсон, где 0,3–0,5 – умеренная, 0,5–0,7 – значительная и 0,7–0,9 – сильно выраженная связь.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования установлено, что средний возраст пациенток варьировал от 46 лет до 81 года и составил в I группе соответственно 58±11,7, во II – 59,5±8,7 ( p >0,05). Средняя продолжительность заболевания в группах составила соответственно 7,7±5,5 и 7,5±6,0 ( p >0,05), а возраст появления первых симптомов ПГ – 50,6±6,5 и 51,1±5,4 года, соответственно ( p >0,05).

Распределение пациенток по стадиям ПГ POP-Q представлено в таблице 2 и было сопоставимо между собой. IV стадия ПГ выявлена у 24,3% пациенток, III стадия – у 51,5%.

Частота заболеваний, сопровождающихся повышением внутри-брюшного давления (ХОБЛ, запоры), составила в I группе 30,2% и во II — 30,0%. В постменопаузе находилось 90,7% пациенток I группы и 90,0% — II (p>0,05). Почти у каждой пятой пациентки в обеих группах причиной менопаузы была ранее перенесенная гистерэктомия. Умеренная и выраженная степень тяжести ДСТ по результатам оценки фенотипических признаков ДСТ по Аббакумовой Л.Н. выявлена у 66,0% пациенток.

Результаты нашего исследования коррелируют с исследованием Чечневой М.А., так анализ данных эхографии тазового дна выявил у 66,9% пациенток характерные для ПГ изменения (табл. 3)[13].

Истончение мышечных пучков ножек леваторов (m. bulbocavernosus) в среднем до 1±0,4 см, диастаз мышц в области сухожильного центра в среднем до 1,9±1,3 см, деформацию и уменьшение высоты сухожильного центра в среднем до 0,9±0,4 см. Дефекты тазовой фасции диагностированы у всех пациенток. У всех женщин с ректоцеле (25,5% и 22,0% пациенток в I и II группах соответственно) при УЗИ выявлена деформация контура прямой кишки в виде «мешковидного» выпячивания стенки. Достоверных различий между исследованными группами по результатам УЗИ не выявлено ( p >0,05).

Средняя длительность оперативного вмешательства зависела от объема операции и составила 50,9±20,9 и 55,7±19,7 мин в I и II группах соответственно ( p >0,05).

Рассматривая структуру рецидивов ПГ (табл. 4), необходимо отметить, что анатомическим (объективным) рецидивом ПГ мы считали появление пролапса II и последующих стадий по классификации POP-Q (ICS, 1996).

Согласно данным мировой литературы при оперативном лечении ПГ собственными тканями рецидивы возникают до 40% [14,19,20]. Эффективность использования сетчатых имплантатов по данным лите-

Таблица 4. Рецидивы ПГ, n (%)

Группа	Изолированное цистоцеле II-III ст	Изолированное рек-тоцеле II-III ст.	Сочетание цистоцеле II-III ст. с ректоцеле II-III ст.	апикальный пролапс II-III ст.	цисторектоцеле II-III ст. с апикальным пролапсом II-III ст.	Всего:
I	20,9*	2,3*	25,6*	2,3	4,7*	55,8*
II	0	10,0	0	0	0	10,0

Примечание — *различия достоверны при сравнении показателей I группы с II и III группами ( р <0,05)

ратуры достигает 80,5% – 95,8% [1,7,10,14,21]. Наши данные коррелируют с исследованиями других авторов. В послеоперационном периоде, через 6 месяцев после операции, рецидив ПГ выявлен у 55,8% пациенток I группы и у 10,0% — II ( p <0,05). Большинство рецидивов ПГ (53,5%) диагностированы у пациенток I группы в оперированных отделах в отличие от пациенток, оперированных с помощью сеток (0% во II, p <0,05), что свидетельствует о меньшей эффективности операций собственными тканями.

По данным УЗИ тазового дна пациенток двух групп через 6 месяцев после операции отмечено статистически значимое увеличение высоты сухожильного центра и уменьшение диастаза леваторов в сравнении с дооперационными значениями, при этом ширина m. bulbocaver-nosus осталась неизменной (рис. 1,2).

Рис. 1. Динамика изменения размеров структур тазового дна до и после операции у пациенток I группы

высота сухож. центра ширина леваторов диастаз леваторов

•♦дооперации ■♦ после операции норма

Рис. 2. Динамика изменения размеров структур тазового дна до и после операции у пациенток II группы

Сравнение числа пациенток с ультразвуковыми признаками дефекта лобково-шеечной фасции до и после операции выявило их достоверное уменьшение в 2 группах (рис. 3). Межгрупповой анализ числа пациенток с эхографическими признаками дефекта лобково-ше- ечной фасции после операции доказал большую (в 17 раз) эффективность вагинальной экстраперито-неальной кольпопексии полипропиленовым имплантом в сравнении с пластикой передней стенки влагалища собственными тканями (7,0% против 51,2%). Число пациенток с признаками дефекта ректо-ваги-нальной фасции оказалось в 3 раза больше в I группе (32,6%) в сравнении со II (10,0%), что свидетельствует о меньшей эффективности вагинальных операций по коррекции ректоцеле собственными тканями, чем с использованием полипропиленовых сеток (рис. 3).

Рис. 3. Динамика количества пациенток I и II групп с ультразвуковыми признаками дефекта лобковошеечной и ректо-вагинальной фасций до и после операции

Проведенный корреляционный анализ в I группе выявил наличие сильной связи рецидива ПГ со степенью выраженности ДСТ (r=0,78; p <0,01) и длительностью заболевания (r=0,73; p <0,01). Статистически значимой связи рецидива ПГ с заболеваниями, сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления, и с фактом гистерэктомии в анамнезе, не выявлено. Длительность болезни у пациенток I группы с рецидивом ПГ после оперативного лечения и без рецидива ПГ достоверно отличалась ( p <0,01) и составила 11,3±4,6 и 3,3±2,5 года, соответственно. Среди пациенток I группы с рецидивом ПГ после оперативного лечения у 54,0% выявлена умеренная и у 45,8% — выраженная степень ДСТ, что достоверно отличается от пациенток без рецидива ПГ, среди которых у 73,7% и у 26,3% была легкая и умеренная степень ДСТ.

УЗИ промежности до операции у пациенток I группы выявило достоверно худшие показатели размеров структур тазового дна у женщин с рецидивом ПГ в сравнении с аналогичными показателями у пациенток без рецидива (рис. 4).

Рис. 4. Размеры структур тазового дна до операции у пациенток I группы с рецидивом ПГ и без рецидива (по данным УЗИ)

Корреляционный анализ установил наличие связи между показателями структур тазового дна по данным УЗИ со степенью выраженности ДСТ. Так, высота сухожильного центра и ширина m. bulbocavernosus имели сильную степень корреляции (r=-0,8; p <0,01 и r=-0,86; p <0,01, соответственно), диастаз леваторов — значительную (r=0,55; p <0,01). Значительная корреляция также выявлена между шириной m. bulbocavernosus по данным УЗИ и длительностью заболевания (r= -0,66; p <0,01).

Таким образом, установлена низкая эффективность оперативной коррекции ПГ собственными тканями и высокий риск его рецидива у пациенток с выраженной и умеренной ДСТ, длительностью болезни более 10 лет и имеющих выраженные ультразвуковые признаки несостоятельности мышц тазового дна.

У пациенток II группы корреляционный анализ выявил умеренную связь рецидива ПГ в неоперирован-ном отделе со степенью выраженности ДСТ (r=0,47; p <0,01).У всех пациенток с рецидивом ректоцеле после оперативного лечения выявлена более выраженная степень тяжести ДСТ в отличие от пациенток без рецидива ПГ, у которых выраженная ДСТ выявлена только у 1,6%.

Сравнительный анализ размеров структур тазового дна по данным УЗИ выявил, что у пациенток с рецидивом ректоцеле и у женщин, имевших ректоцеле до операции, ультразвуковые показатели структур тазового дна до операции статистически достоверно ( p ≤0,05) хуже, чем аналогичные показатели у пациенток без рецидива ПГ. Достоверных различий ультразвуковых показателей структур тазового дна до операции у пациенток с рецидивом ПГ и с коррекцией ректоцеле полипропиленовой сеткой и без рецидива выявлено не было ( p >0,05). Длительность болезни у пациенток II группы, условно разделенных по принципу наличия рецидива ректо-целе, достоверно не отличалась между собой и составила 6,4±2,5 года у пациенток с рецидивом ректоцеле и 5,7±4 года — без рецидива пролапса и без ректоцеле до операции ( p >0,05).

Выявлена корреляционная связь между показателями структур тазового дна по данным УЗИ и степенью выраженности ДСТ. Так, высота сухожильного центра и ширина m. bulbocaver-nosus имели выраженную корреляцию со степенью ДСТ (r=-0,76; p <0,01 и r=-0,77; p <0,01 соответственно), диастаз леваторов – значительную (r=0,59; p <0,01), а диастаз леваторов и длительность заболевания – умеренную (r=0,43; p <0,01). Наши данные коррелируют с исследованиями многих авторов доказывающих роль ДСТ в патогенезе ПГ, а также рецидива данного заболевания [22,23].

Таким образом, улучшение ультразвуковых показателей структур тазового дна и устранение дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций у пациенток II группы свидетельствуют о высокой эффективности вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии полипропиленовым им- плантом. Более того, мы считаем, что выявленная корреляция между повреждениями структур тазового дна по УЗИ и степенью выраженности ДСТ у пациенток II группы, значимо повлияла на возникновение рецидива ректоцеле (r=0,47; p<0,01).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюме:

Цель исследования: разработать критерии отбора пациенток для оптимального метода оперативной коррекции пролапса гениталий влагалищным доступом с использованием собственных тканей или полипропиленовых имплантатов.

Материал и методы. Проведено проспективное исследование, включавшее 93 пациентки (возраст 46-81 год), которые были разделены на две группы: 1-я группа (n=43) – выполнена влагалищная операция с использованием собственных тканей; 2-я (n=50) – влагалищная экстраперитонеальная кольпопексия перфорированным сверхлегким (поверхностная плотность 19 г/м2) полипропиленовым имплантатом (патент РФ №2538796, заявка на изобретение №2013102790/14 от 05.02.2013, опубл. 10.01.2015). Всем пациенткам в предоперационном периоде было проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, в том числе эхография тазового дна.

Результаты исследования. Через 6 месяцев после операции рецидив пролапса гениталий выявлен у 55,8% пациенток I группы и у 10,0% — II (p<0,05). У пациенток I группы большинство рецидивов пролапса гениталий (53,5%) диагностированы в оперированных отделах в отличие от пациенток, оперированных с помощью сеток (0% во II, p<0,05), что свидетельствует о меньшей эффективности операций собственными тканями. Статистический анализ доказал большую (в 17 раз) эффективность вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии полипропиленовым имплантом в сравнении с пластикой передней стенки влагалища собственными тканями (7,0% против 51,2%). В I группе выявлено наличие сильной корреляционной связи рецидива пролапса гениталий со степенью выраженности дисплазии соединительной ткани (r=0,78; p<0,01) и длительностью заболевания (r=0,73; p<0,01). Эхография промежности до операции у пациенток I группы выявила достоверно худшие показатели размеров структур тазового дна у женщин с рецидивом пролапса гениталий в сравнении с аналогичными показателями у пациенток без рецидива. Выявлена корреляция между повреждениями структур тазового дна по эхогра-

Summary:Prognostic factors of recurrence of genital prolapse

V.B. Filimonov, R.V. Vasin, I.V. Vasina, A.D. Kaprin, A.A. Kostin

Aim of the study: to develop the criteria for selection of patients for optimal surgical treatment of genital prolapse using autologous tissue or polypropylene meshes with a vaginal approach.

Material and methods. We performed a prospective study which included 93 patients (age: 46-81 years), who were divided in two groups: group 1 (n=43) - transvaginal operation using autologous tissue; group 2 (n=50) -transvaginal extraperitoneal colpopexy with a perforated extra-light (surface density 19 g/m2) polypropylene mesh (Russian Federation patent №2538796, invention claim №2013102790/14 made on 05.02.2013, published on 10.01.2015). All patients underwent combined clinical and instrumental work-up, including pelvic floor ultrasonography, prior to surgery.

Results. Six months after the surgery prolapse recurrence was found in 55,8% patients from group I and in 10,0% patients from group II (p<0,05). In patients from group I most of prolapse recurrences (53,5%) were found in operated site, unlike the patients who underwent mesh surgery (0% in group II, p<0,05), which reflects lesser efficacy of autologous tissue surgery. Statistical analysis has proven a higher (17-fold) efficacy of transvaginal ex-traperitoneal colpopexy with polypropylene mesh when compared with autologous plasty of anterior vaginal wall (7,0% vs 51,2%). In group I there was a strong correlation between genital prolapse recurrence and severity of connective tissue dysplasia (r=0,78; p<0,01), and with duration of primary condition (r=0,73; p<0,01). Pre-surgery perineal sonography in patients from group I has shown significantly worse size parameters of pelvic floor structures in women with recurrent prolapse than in patients without recurrence. We found a correlation between damage to pelvic floor struc- фии и степенью выраженности дисплазии соединительной ткани у пациенток II группы, что значимо повлияло на возникновение рецидива пролапса гениталий в неоперированном отделе (r=0,47; p<0,01).

Заключение. Коррекцию пролапса гениталий влагалищным доступом с использованием полипропиленовых имплантов целесообразно проводить пациенткам с рецидивными формами заболевания, с выраженной и умеренно выраженной степенью ДСТ, длительностью болезни более 10 лет и имеющих выраженные ультразвуковые признаки несостоятельности мышц тазового дна: высоту сухожильного центра менее 0,7±0,3 см, ширину m. bulbocavernosus менее 0,7±0,2 см и диастаз леваторов более 2,8±0,5 см.

tures on sonography and severity of connective tissue dysplasia in group II patients, which significantly influenced genital prolapse recurrence in nonoperated sites (r=0,47; p<0,01).

Conclusion. Transvaginal surgery for genital prolapse using polypropylene meshes is rational for patients with recurrent cases, with severe or moderate connective tissue dysplasia, duration of primary condition over 10 years and ultrasound features of pelvic floor insufficiency: height of tendinous center less than 0,7±0,3 cm, width of m. bulbocavernosus less than 0,7±0,2 cm and levator ani diastasis over 2,8±0,5 cm.