Психологическое состояние пациентов в период ожидания хирургической операции протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения

В современной научной литературе все большее внимание уделяется исследованию эмоционального состояния и переживаний больных, находящихся в условиях хирургической клиники [2, 3]. Особого внимания заслуживает изучение психоэмоционального статуса пациентов кардиохирургических отделений в предоперационном периоде. Сердечные заболевания и приобретенные пороки сердца, в частности, а также связанные с ними операции всегда воспринимаются людьми как серьезные и угрожающие.

Приобретенные пороки сердца - органические изменения клапанов или дефекты перегородок сердца, возникающие вследствие заболеваний или травм. Связанные с пороками сердца нарушения внутрисердечной гемодинамики формируют патологические состояния, характеризующиеся участием в поддержании насосной функции сердца и общей гемодинамики компенсаторных механизмов, при неэффективности которых развивается недостаточность кровообращения, инвалиди- зирующая больного и нередко являющаяся причиной смерти. В 90 % случаев причиной формирования приобретенного порока сердца является ревматизм, реже - инфекционный эндокардит. Редкими причинами формирования приобретенных пороков сердца являются диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит), атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сифилис [2].

Ситуация хирургического лечения ставит пациента с приобретенным пороком сердца перед вопросом жизни и смерти, обладает особой смысловой значимостью и сопровождается интенсивными эмоциональными переживаниями. Состояние неопределенности, страха и беспомощности, которые испытывает пациент перед операцией, может спровоцировать развитие различных невротических или тревожно-фобических расстройств (в частности, кардиофобии или кардионевроза), при этом их симптомы способствуют расши- рению клинических проявлений сердечной патологии, усиливая признаки существующих нарушений [4]. Именно для пациентов кардиоклиник характерны депрессивные и тревожные состояния, что может самым неблагоприятным образом повлиять на течение и исход болезни [2].

Цель данной работы – изучение психоэмоционального состояния больных перед операцией протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК) для выявления мишеней психокоррекционного воздействия. В связи с целью исследования были поставлены следующие задачи:

• -    выявить уровень тревоги и депрессии, степень выраженности психопатологической симптоматики у обследуемых пациентов;

• -    изучить формы защитного поведения пациентов в тяжелой стрессовой ситуации, вызванной ожиданием операции;

• -    исследовать ценностно-смысловую сферу и личностные особенности пациентов;

• -    конкретизировать направления психологической коррекции.

Гипотезы исследования

• 1.    Перед операцией уровень тревоги и депрессии больных повышается, что отражает особенности эмоционального реагирования на тяжелую стрессовую ситуацию, в качестве которой в данном случае выступает операция протезирования клапанов сердца в условиях ИК.

• 2.    Больные нуждаются в квалифицированной психотерапевтической поддержке во время нахождения в стационаре, особенно в предоперационный период.

• 3.    Фрустрация ценностно-смысловой сферы личности может существенно влиять как на соматическое состояние пациента, так и на его приверженность лечению в отдаленном периоде.

Объект исследования. Исследование проводилось в кардиохирургическом отделении клиники госпитальной хирургии № 2 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова¹. Было обследовано 30 пациентов с приобретенным пороком клапана сердца, в том числе 14 мужчин и 16 женщин, средний возраст больных составил 58 лет.

Методы. Использовались следующие широко известные в медицинской психодиагностике [1] психодиагностические методики: опросник SCL-90-R (в адапт. Н.В. Тарабри-ной, 2001), интегративный тест тревожности (А.П. Бизюк, Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, 2001), тест смысложизненных ориентаций (в адаптации Д.А. Леонтьева, 1992), методика BIG 5 (в адаптации А.Г. Шмелева, 2002), индекс жизненного стиля (Л.И. Вассерман, О.Ф. Ерышев, Е.Б. Клубова, 1999), методика диагностики депрессивных состояний В. Зун-га (в адаптации Т.И. Балашовой, 1985).

Результаты исследования. В процессе проведения исследования было выявлено, что у пациентов, находящихся в стационаре в ожидании хирургической операции, отмечаются выраженные изменения в эмоциональной сфере.

По показателям методики «интегративный тест тревожности» (ИТТ) были выявлены повышенные значения общей тревожности и эмоционального дискомфорта (М=6,4), проявляющиеся в виде расстройства сна, быстрой утомляемости, вялости и пассивности. Пациенты испытывали чувство собственной беспомощности и бесполезности, ощущение надвигающейся катастрофы.

Таким образом, у большинства пациентов в период ожидания кардиохирургической операции четко прослеживается тревожнодепрессивный настрой с навязчивыми негативными мыслями относительно своей личности, своего состояния и своего будущего.

При исследовании ценностно-смысловой сферы личности больных в период ожидания операции выявлено снижение показателей по всем шкалам методики «Смысложизненные ориентации» (СЖО), прежде всего существенное снижение уровня осмысленности жизни (М=73). Полученные данные позволяют говорить о том, что обследованные пациенты плохо представляют себе свое будущее, их цели довольно расплывчаты, а сами больные не могут четко увидеть те ориентиры, к которым нужно стремиться (шкала «Цели» – М = 24; «Процесс жизни» – М = 19; «Результат» – М = 17). Таким образом, больные недостаточно удовлетворены своим настоящим, не видят в своей жизни яркого интереса, смысла и эмоциональной насыщенности. Также нужно отметить, что такие пациенты испытывают чувство неудовлетворенности прожитым отрезком своей жизни. В условиях ожидания операции жизнь, лишенная четкой цели и установки, может представляться человеку бессмысленной и пустой. Низкий уровень осмысленности жизни, неверие в свои силы и возможности могут приводить к различным невротическим нарушениям, а также к развитию тревожных состояний. В исследовании были установлены отрицательные взаимосвязи между показателями смысложизненных ориентаций и проявлениями тревоги (p<0,01), в частности, между показателями «процесс жизни», «общее осмысление жизни», «локус контроля – жизнь» методики СЖО и показателем «фобический компонент тревожности» (методика ИТТ). Другими словами, если у пациента нет ощущения, что его настоящая жизнь интересна и эмоционально насыщена, низкая осмысленность жизни, то его чаще беспокоят расстройства сна, усталость, вялость и пассивность. Кроме того, чем меньше человек осмысливает и осознает свое прошлое, настоящее и будущее и слабо верит в свои силы, чтобы контролировать события собственной жизни, тем сильнее у него возникает ощущение непонятной угрозы, снижена мотивация обнаружить в себе ресурсы для формирования комфортной реальности, опираясь на свое прошлое и оптимистично заглядывая в будущее.

По результатам исследования по шкале депрессии В. Зунга у пациентов выявляется легкая степень депрессии (М=52).

Интерпретация результатов исследования по методике BIG 5 свидетельствует, что у кардиохирургических пациентов с приобретенными пороками сердца в предоперационном периоде отмечается снижение уровня выраженности некоторых личностных характеристик, в частности:

• •    организованности (М=27), что означает достаточно низкую осознанность своих чувств, мыслей и действий;

• •    эмоциональной стабильности (М=24), что свидетельствует о наличии повышенной раздражительности, тревожности, обидчивости;

• •    личностных ресурсов (М=26), отражающее заниженную оценку своих интеллектуальных и личностных качеств.

Установлено, что определенные личностные качества могут усиливать тревожное состояние у пациентов перед операцией. Была выявлена отрицательная взаимосвязь между личностными характеристиками (методика BIG 5) и психопатологической симптоматикой (SCL-90): чем ниже уровень самосознания личности и эмоциональной стабильности, тем сильнее в условиях ожидания операции проявлялись симптомы тревожности, навязчивых мыслей и враждебности ( p <0,01). Также выявлена отрицательная корреляция между личностной характеристикой «Самосознание» и показателем «личностной тревожности» по методике ИТТ ( p <0,01). В данном случае необходимо отметить, что чем более выражены в структуре личности пациентов организованность, целенаправленность и планомерность, тем реже проявляются напряжение и беспокойство в условиях ожидания операции.

Таким образом, полученные в нашем исследовании данные позволяют предполагать, что эмоциональная стабильность и высокий уровень самосознания и организованности формируют, наряду с другими качествами, личностный потенциал больного, который определяет его возможности по преодолению болезни и восстановлению после операции.

При исследовании особенностей защитного поведения в условиях ожидания операции установлено, что пациенты чаще реагировали на данную ситуацию усилением таких защитных механизмов, как «отрицание» (М=66,5), «регрессия» (М=63) и «реактивное образование» (М=61,7).

Результаты проведенного корреляционного анализа позволили выявить взаимосвязи между уровнем тревоги, выраженностью психопатологической симптоматики и уровнем напряженности психологических защит (при p<0,05). Так, например, отмечаются прямые взаимосвязи показателей «фобического компонента тревожности» (р <0,01) с психопатологической симптоматикой в виде соматизации, обсессивно-компульсивных расстройств и выраженностью общего уровня дистресса. В частности, чем меньше был выражен «фобический компонент тревожности», тем меньше отмечалось соматических проявлений, навязчивых страхов и опасений, тем продуктивнее было межличностное общение. Как следствие, если пациент, находясь в стационаре, ощущает нависание над собой непонятной угрозы, то зачастую это усиливает разнообразные соматические жалобы и психосоматические проявления; у него доминируют навязчивые мысли и действия, появляется дискомфорт в межличностном общении, напряженность, беспокойство и суетливость, он переживает состояние выраженного дистресса,

Установлена умеренная корреляционная связь между уровнем тревоги и напряженностью некоторых механизмов психологической защиты: чем выше тревожность пациента, тем сильнее актуализируются такие защиты, как «регрессия» ( p <0,01) и «реактивные образования» (р <0,05). С другой стороны, можно предположить и обратную причинноследственную связь: если в структуре личности преобладают механизмы бессознательного избегания тревоги путем перехода на более ранние стадии развития либидо или путем преувеличенного развития противоположных стремлений, то у пациента в предоперационный период будут более выражены напряжение, тревога и обеспокоенность своим состоянием и исходом операции. Можно сделать вывод, что данные защиты в условиях стресса не способствуют редукции эмоционального напряжения и тревоги.

Вместе с тем, выявлена отрицательная взаимосвязь между показателями тревожности и напряженностью защитного механизма «компенсация» (р<0,01): чем чаще человек использует психологическую защиту «компенсация», тем меньше он испытывает состояние тревоги, что способствует большей возможности пациента справляться с тревогой и ощущением угрозы в условиях ожидания операции.

Отмечается положительная корреляция между показателем психологической защиты «отрицание» и общим показателем осмысленности жизни (р <0,01). Как следствие, чем чаще личность использует такие бессознательные способы защиты как отрицание, игнорирование тревожащих проблем (в какой-то степени и отрицание проблем, связанных со здоровьем), тем более выражено у пациентов представленгие о том, что их жизнь интересна и наполнена смыслом.

Дисперсионный анализ выявил влияние имеющейся хронической сердечной недостаточности на выраженность враждебности, эмоциональной неуравновешенности, астении и депрессивного фона у кардиохирургических пациентов с приобретенными пороками сердца.

Очевидно, что любая хроническая болезнь независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональная система оказывается пораженными ею, ставит человека в психологически особые жизненные обстоятельства. Психика хронически больных людей приобретает особую специфику, жизненные ценности получают иные смысловые характеристики, эмоциональные реакции, отношения с окружающими людьми изменяются, самосознание становится другим [3].

В целом результаты выполненного нами исследования выявили у большинства пациентов в период ожидания хирургической операции повышенный уровень тревожности, депрессии и другой психопатологической симптоматики невротического уровня выраженности, проявляющиеся в наличии многочисленных соматических жалоб, обеспокоенности, повышенной раздражительности и напряжения. Обращает на себя внимание наличие у пациентов экзистенциальных и духовных проблем, проявляющихся в низком осмыслении своей жизни и заниженной оценке своей личности.

Как следствие, больные, находящиеся в стационаре, несомненно, нуждаются в квалифицированной психологической и психотерапевтической поддержке с целью корректировки их психоэмоционального реагирования на факт предстоящей операции, которая является серьезным стрессорным фактором. Проведенное исследование позволило конкретизировать направления психологического сопрово- ждения и коррекции психоэмоционального состояния пациентов в период ожидания операции протезирования клапанов сердца в условиях ИК.

Выводы

• 1.    Факт предстоящей операции повышает уровень депрессии и тревоги, приводит к эмоциональным нарушениям и соматизации тревоги у пациентов кардиохирургических отделений. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью демонстрируют выраженную астению и повышенное психоэмоциональное напряжение в предоперационный период нахождения в стационаре, что в значительной степени может ухудшать соматическое состояние больных.

• 2.    Пациенты, находясь в стационаре в ожидании операции протезирования клапанов сердца, испытывают серьезный эмоциональный и духовный кризис, вызванный возможной угрозой для жизни, что вызывает фрустрацию всей ценностно-смысловой сферы личности и также может влиять на физическое самочувствие и на приверженность больных к лечению.

• 3.    Необходимо формирование психотерапевтических бригад в кардиохирургических отделениях и применение различных стратегий психотерапевтического вмешательства, особенно в предоперационный период нахождения больного в стационаре.

• 4.    Важным направлением при оказании психологической поддержки должно быть формирование дальнейших жизненных ори-

• ентиров на послеоперационный период (жизнь после операции), мотивирование их на здоровый образ жизни и активизацию личностных ресурсов; работа с психологом должна быть направлена также на осмысление и гармонизацию значимых отношений пациента, формирование устойчивого мотива избавляться от привычек, мешающих полноценно жить.

Таким образом, изучение личностного потенциала больного человека, картины его переживаний в условиях нахождения в лечебном стационаре позволяет разработать конкретные стратегии и методы психологического сопровождения больных как в предоперационный период, так и на восстановительном этапе.