Реабилитация пациентов, перенесших резекцию периацетабулярной области по поводу опухолевого поражения

Тазовое кольцо — это сложный анатомический, топографический и физиологический сегмент скелета. Являясь вместилищем органов малого таза, таз выполняет защитную функцию и служит плацдармом для двигательных движений. Он воспринимает и распределяет значительные нагрузки, передавая усилие от позвоночника к нижним конечностям и наоборот [1]. Кости, составляющие тазовое кольцо (подвздошные, седалищные, лобковые кости и крестец), имеют большую площадь поверхности для прикрепления многочисленных связок и мышц, участвующих в движениях нижних конечностей и поясничного отдела позвоночника. Вертлужная впадина (ВВ), образованная в результате сращивания костей таза, является частью одного из самых подвижных суставов, а также одного из суставов, подвергающихся наибольшей нагрузке: тазобедренного сустава.

Сложность анатомо-топографической структуры тазового пояса напрямую влияет на трудности, с которыми сталкиваются пациенты после операций на костях таза. В своей диссертации Е.А. Сушенцов приводит слова выдающегося отечественного врача и учёного Н.И. Пирогова, которые он написал во времена Крымской войны: «Результаты в отношении повреждений тазовых костей вовсе не утешительны. Из нескольких тысяч раненых и эвакуированных с полуострова, мне повстречалось не более 10 человек, выживших с ранением костей таза» [2]. Эта фраза подчёркивает серьёзность и уникальность проблем, с которыми сталкиваются больные, имеющие поражения тазового кольца. Особенно это актуально для онкоортопедических пациентов, которым обычно требуются обширные резекции, требующие соблюдения онкологических принципов зональности и абластичности. За этими операциями обычно следуют сложные процедуры по реконструкции и пластике.

Сегодня нам хорошо известны принципы реабилитации пациентов, которые перенесли ортопедическое эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС). Многие из этих принципов применимы и к реабилитации онкологических пациентов, которым было выполнено эндопротезирование ТБС с обширными резекциями, а также к тем, кто перенёс сложные реконструктивно-пластические операции на костях таза. Однако, несмотря на значительный прогресс в области реабилитации онкологических больных, до сих пор не существует универсального подхода к их лечению. Это связано с большим разнообразием хирургических вмешательств, которые проводятся в зависимости от особенностей течения опухолевого процесса [3].

С точки зрения анатомии, классификация типов резекций костей таза основывается на системе, разработанной Enneking и Dunham в 1978 г. [4]. Эта система предполагает деление таза на четыре зоны (P): РI — крыло подвздошной кости; РII — периацетабулярная область, образуемая слиянием подвздошной, лонной и седалищной костей; РIII — переднее полукольцо таза, состоящее из лонной и седалищной костей; РIV — крестец (Рис. 1).

Рис. 1. Схематическое изображение типов резекций таза по Enneking и Dunham.

Резекция может быть выполнена как в пределах одной зоны, так и, что встречается чаще, затрагивать две или более из них, вплоть до полной гемирезекции таза с сохранением конечности.

Чтобы разработать эффективные стратегии реабилитации пациентов, необходимо чётко понимать, какой объём хирургического вмешательства был проведён. Функциональный статус (ФС) и реабилитационный потенциал пациентов после операций на костях таза зависят не только от их индивидуальных физических возможностей и степени хирургической травмы, но и от того, какие зоны были удалены, а также от выбранного метода реконструкции и пластики [5]. Кроме вариантов резекции в пределах костей таза, ещё один важный аспект — это количество удалённых мышечных структур. Например, если в опухолевый процесс вовлечён мягкотканный компонент различных размеров, то его удаление может существенно повлиять на состояние пациента [1,2,6].

Чтобы лучше понять, какие операции можно проводить на тазовом кольце, можно обратиться к классификации Enneking (Рис. 1). Операции в зоне PI могут быть выполнены в объёме, который не нарушит целостность тазового кольца и не потребует реконструкции или специальных методов реабилитации пациентов. В таких случаях удаляют часть крыла подвздошной кости с отдельными участками крепления подвздошной, малой и средней ягодичных мышц. Если эти мышцы вовлечены в опухолевый процесс и сформировался мягкотканный компонент, их фрагменты могут быть удалены вместе с крылом подвздошной кости. Однако даже при значительном повреждении любой из этих мышц, можно провести пластику, зафиксировав их друг к другу в антагонистическом положении. А большая ягодичная мышца и поясничный тракт подвздошно-поясничной мышцы, которые будут сохранены, обеспечат хороший функциональный результат при условии адекватной реабилитации.

Сложнее дело обстоит с резекциями, которые разрывают тазовое кольцо, нарушая его непрерывность. В таких случаях утрачивается значительное количество мышц и/или их прикреплений. Часто подвергаются резекции большая ягодичная и пояснично-подвздошная мышцы, что затрудняет выполнение пластического компонента. Мышцы, участвующие в формировании передней брюшной стенки, также могут утратить свою точку прикрепления. Это требует восстановления непрерывности тазового кольца, что может быть достигнуто различными способами: металлостеосинтезом; индивидуальным эндопротезированием; использованием аутотрансплантата.

При резекциях в области PIII, то есть в переднем полукольце таза, удаляются лонная и седалищная кости, что приводит к нарушению непрерывности тазового кольца. Эти операции могут проводиться с обеих сторон (так называемые резекции PIII+III). В настоящее время восстановление непрерывности переднего полукольца таза не считается целесообразным, в отличие от ситуаций, когда речь идёт о заднем полукольце. При обширных резекциях в пределах передней части таза важным аспектом является профилактика грыжевого выпячивания. Для этого используются синтетические сетчатые аллотрансплантаты. Лонный симфиз также испытывает значительную нагрузку, в том числе на сжатие, и равномерно распределяет её по всему тазовому кольцу. Однако основное осевое усилие приходится на крестцово-подвздошную область.

Наконец, следует отметить, что резекции боковых масс крестца (PIV) и крестцовоподвздошного сочленения (PIV+I) представляют собой чрезвычайно сложные операции, требующие особого подхода к реконструкции. Как уже упоминалось ранее, в процессе таких вмешательств происходит разрыв тазового кольца, что без последующей реконструкции может привести к деформации позвоночника (вторичному сколиозу), а также к изменению формы костей таза и подвывиху лонного симфиза (Рис. 2).

Рис. 2. 3Э-реконструкция КТ-исследования костей таза пациентки (в прямой (А), задней (Б)

и косой задней (В) проекциях), перенесшей резекцию правого крестцово-подвздошного сочленения по поводу хондросаркомы, с отмечаемой выраженной дисфигурацией (подвывих лонного сочленения, краниальное смещение правой тазовой кости с наружной ротацией последней) ввиду отсутствия адекватной реконструкции.

Эти осложнения могут повлечь за собой неудовлетворительные функциональные результаты, инвалидность, а также появление болевого синдрома и нейропатии [1]. Для реконструкции в таких случаях обычно используют индивидуально моделируемые стержневые металлоконструкции, которые фиксируются к поясничным и крестцовым позвонкам, а также к костям таза с помощью винтов и МЭШей (Mash) (рис. 3).

Рис. 3. 3П-реконструкция КТ-исследования костей таза и брюшной полости пациентки (в прямой (А) и задней (Б) проекциях), перенесшей резекцию правого крестцовоподвздошного сочленения по поводу хондросаркомы с пояснично-тазовым билатеральным остеосинтезом (1) и эндопротезированием зоны КПС эндопротезом Mash (2).

Само по себе хирургическое вмешательство в этой области сопряжено с высоким риском осложнений, связанных с повреждением крупных сосудисто-нервных стволов. В некоторых случаях особенности расположения опухоли требуют мобилизации и, зачастую, пересечения нервных корешков, которые обеспечивают иннервацию промежности и формирование седалищного нерва. Это, в свою очередь, может усложнить послеоперационный период, вызвав такие явления, как нейрогенный мочевой пузырь, потерю контроля над функцией тазовых органов и парез или даже паралич стопы.

Все эти факторы требуют особого подхода к реабилитации таких пациентов.

Операции, которые затрагивают только зону PII по Enneking, как правило, не проводятся в чистом виде [6]. Периацетабулярная область всегда включается в объем резекции в сочетании с передним или задним полукольцом таза. Ключевым моментом в этой ситуации является сохранение верхней ветви ВВ. На сегодняшний день большинство операций подразумевают полное удаление ВВ с последующим протезированием с помощью конического эндопротеза или индивидуального импланта [2,7]. Такие операции позволяют достичь высоких показателей локально-регионарного контроля над заболеванием. Согласно оценке авторов, частота рецидивов в течение 5 лет после операции составляет от 9,5% до 25% [2,8–15]. Однако в процессе резекции утрачиваются важные участки, к которым крепятся прямая мышца бедра (передняя нижняя ость и зона под ней). Кроме того, как правило, удаляются лонная и седалищная кости, являющиеся точками прикрепления множества мышц: большой приводящей мышцы; длинной приводящей мышцы; короткой приводящей мышцы; тонкой приводящей мышцы. Также затрагиваются мышцы, обеспечивающие вращение конечности вокруг своей оси: квадратной мышцы бедра; верхней и нижней близнецовых мышц; внутренней запирательной мышцы. Кроме того, в операции участвуют бицепс бедра и полусухожильная мышца, отвечающие за разгибание бедра. Объем хирургического вмешательства и использование массивных имплантов повышают риск развития осложнений, который может достигать 40%. Наиболее распространёнными из них являются вывих (13–15%) и инфицирование (17–20%). Это может негативно сказаться на реабилитационном процессе и уровне функциональности, который может быть достигнут [2,7,15].

В ситуациях, когда имеется возможность сохранить боковые отделы крыши ВВ, которые принимают на себя основную осевую нагрузку, и при этом не потерять онкологическую радикальность, применяются органосохранные хирургические методы лечения. Впервые способ реконструкции ВВ после частичной резекции составляющих её костей был предложен в 2009 году Тепляковым В.В. и его коллегами [16]. Этот метод основан на использовании биосинтетической нерезорбируемой сетки, размер которой соответствует площади дефекта. На сетку наносится слой костного цемента, а после его застывания – ещё один слой сетки, что создает эффект «сэндвича» (Рис. 4).

Рис. 4. Схематичное изображение способа реконструкции дефекта ВВ по способу, предложенному Тепляковым В.В. с соавт. [17], где 1 – головка бедренной кости; 2 – передняя нижняя ость подвздошной кости; 3 – имплантат, представленный двумя слоями биосинтетической сетки (с заключенным между ними полиметилметакрилатом), фиксированной к опилам костей таза, полученным после выполненной экстирпации лонной кости; 4 – седалищная кость. Рисунок представлен без изменений.

Края обоих слоев сетки подшивают к опилам ВВ, после чего имплантат при дефиците тканей укрывается перемещенной прямой мышцей живота.

Позднее Тепляков В.В. и соавторы [17,18] предложили ещё один метод резекции и реконструкции ВВ. Суть этого метода заключается в том, чтобы для профилактики вывиха заменить удалённые части ВВ и суставной капсулы биосинтетической нерезорбируемой тканью (медицинским текстилем). Ткань фиксируется винтами к опилам костей таза и малого вертела бедренной кости, а также к фрагментам суставной капсулы (Рис. 5).

В случае, если есть показания и необходимо удалить значительное количество костной ткани в области крыши ВВ, можно восстановить утраченный фрагмент с помощью пластического материала. Для этого используют костный цемент на основе полиметилметакрилата или ортофосфата кальция, который закрепляют на армирующем каркасе. Каркас состоит из винтов, которые вкручивают в опилы костей таза, а затем соединяют с помощью серкляжа

Рис. 5. Схематичное изображение способа резекции (на схеме резекция переднемедиального отдела вертлужной впадины) и реконструкции вертлужной впадины тканевым (сетчатым) аллотрансплантатом по способу, предложенному Тепляковым В.В. с соавт. [8,19].

(Рис. 6) [19].

Подобные операции позволяют в некоторых случаях избежать более дорогостоящего и трудоёмкого эндопротезирования ВВ, минимизировать риски осложнений и улучшить перспективы реабилитации за счёт сохранения естественных структур и повышения стабильности. Настоящее исследование посвящено разработке подходов к реабилитации этой группы пациентов, которые могут быть адаптированы и для больных, перенесших другие

Рис. 6. А — косая проекция трехмерной реконструкции таза пациента после резекции с реконструкцией крыши вертлужной впадины сетчатым аллотрансплантатом и пластическим материалом (рентгеннегативен) на армирующем каркасе. Б — прямая проекция трехмерной реконструкции таза пациентки после резекции с реконструкцией крыши вертлужной впадины сетчатым аллотрансплантатом и пластическим материалом (рентгенпозитивен) на армирующем каркасе.

виды вмешательств в области вокруг ВВ.

Материалы и методы

Для решения проблемы реабилитации этой когорты пациентов нами предложен ступенчатый подход, оформленный в виде патента на изобретение [20] . Он основан на предложенной классификации, разделяющей пациентов на 4 категории в зависимости от локализации и объемной потери костного вещества ВВ, а также от объема удаленной мышечной ткани, выполняющей двигательные функции в оперированном суставе, и особенностей выполненной мышечной реконструкции. По анализу результатов рентгенологической визуализации костных дефектов ВВ и по полученной в ходе вмешательства объемной потери костного вещества ВВ (ОПКВ) и мышечной ткани и выполняется градация пациентов на категории (Табл.1).

Табл. 1 . Классификация пациентов на категории по объёмам потерь костного вещества ВВ и объёмам удалённой мышечной массы

Категория	Потеря костного вещества ВВ	Потеря мышечной массы
1	Объемная потеря в костном веществе ВВ менее 30%, сохраненная площадь нативной конгруэнтности суставных поверхностей >70%.
2	Объемная потеря в костном веществе ВВ 31–50%, сохраненная площадь нативной конгруэнтности суставных поверхностей 50-70%.	Резекция отдельных мышечных волокон конкретного мышечного пучка при условии сохранения точки прикрепления такой мышцы.
3	Объемная потеря в костном веществе ВВ 51–70%, сохраненная площадь нативной конгруэнтности суставных поверхностей 50-30%.	Резекция мышечного пучка с нарушением его непрерывности и утратой точки прикрепления, а также проведение мышечной пластики с подшиванием резецированной мышцы к мышцам-синергистам или перемещением мышц-синергистов.
4	Объемная потеря в костном веществе ВВ 71–80% (или при наличии особых условий, таких как перелом костей в области вмешательства, не нарушающего непрерывности тазового кольца, и/или пересечение собственной связки головки бедренной кости); сохраненная площадь нативной конгруэнтности суставных поверхностей 30-20%.	Резекция нескольких мышечных пучков с нарушением их непрерывности и утратой нативных точек прикрепления при условии выполнения мышечной пластики с подшиванием резецированных мышц к мышцам-синергистам или перемещением мышц-синергистов.

Примечание: Пациенты, перенесшие резекцию, превышающую 30%-й порог объемной потери в костном веществе ВВ, но получившие при этом реконструкцию по способу с воссозданием ВВ при помощи пластического материала на армирующем каркасе, рассматриваются в рамках 1-й категории потери костного вещества ВВ, т.к. площадь нативной конгруэнтности суставных поверхностей считается компенсированной наличием опоропринимающей поверхности, что также позволяет осуществлять адекватную мышечную пластику (в т.ч. с восстановлением зон прикрепления мышц).

Реабилитационный процесс состоит из двух основных компонентов: физиотерапевтического и динамического. В свою очередь, динамический компонент делится на пассивный и активный.

Физиотерапевтический компонент реабилитационного процесса проводится перед и после операции. На протяжении 4–5 дней до операции ежедневно пациентам проводят чрескожную электростимуляцию синусоидально-модулированными токами мышц, подлежащих перемещению. Этот физический фактор позволяет в короткие сроки вызывать изменения в стимулируемых мышцах, увеличивать размер мышечных волокон и поддерживать определенный уровень мышечного напряжения.

После операции, начиная со 2-х суток и на протяжении 10-ти суток, пациентам назначают низкоинтенсивное инфракрасное лазерное облучение и низкочастотную магнитотерапию. Эти процедуры направлены на локальное воздействие на область послеоперационной раны, чтобы ускорить процесс заживления в период асептического воспаления и предотвратить развитие гнойно-воспалительных осложнений. Кроме того, пациентам проводят чрескожную электромиостимуляцию синусоидально-модулированными токами антигравитационных мышц нижних конечностей (мышц-разгибателей). Эта методика способствует быстрому и полному восстановлению функции ходьбы и сохранению вертикального положения позвоночника.

Двигательный компонент реабилитации реализуется согласно предлагаемой градации пациентов (Табл. 1).

В период от 3-х по 10-е сутки выполняется первая вертикализация (подъем на ноги) пациента при помощи средств дополнительной опоры с или без (у пациентов 1-й категории ввиду малого объема удаляемого сегмента ВВ) применения тазобедренного шарнирного ортеза с фиксированным углом сгибания. Делаются первые пробные шаги под контролем специалиста как предельный допустимый уровень активизации при первой вертикализации. На 2-е сутки после вертикализации и далее проводится ступенчатое расширение двигательного режима в виде увеличения дистанции ходьбы на 5–10 метров в каждый последующий день на фоне контроля паттерна походки врачом-реабилитологом и самоконтроля перед зеркалом.

Проведение пассивной разработки начинается с 1-3-го дня после первой вертикализации. Процедура проводится по стандартной методике на аппарате для механотерапии нижней конечности до 5–6 раз в день, упражнения делаются только в небольшом диапазоне движений без превышения болевого порога с постепенным увеличением на несколько градусов (до 5⁰) в сутки. Ежедневная продолжительность терапии ограничивается общим состоянием и самочувствием больного, реакцией ТБС – в подавляющем большинстве случаев по 20-30 мин 5–6 раз в день в течение 10–15 дней до достижения 80–90⁰. Для пациентов 3 и 4 категорий резекций ВВ объем пассивной разработки, достигаемый на этапе ранней реабилитации, не должен превышать 70–75⁰. И только после фиброзирования биосинтетической нерезорбирующейся сетки (через 6 месяцев после вмешательства) амплитуду пассивной разработки можно увеличивать до пороговой (80–90⁰).

Одновременно с началом пассивной разработки суставов активные изометрические упражнения дополняются изотоническими, которые выполняются с использованием различных предметов: лент-эспандеров, мячей разных размеров и механических игольчатых шаров. Как только угол пассивного сгибания в тазобедренном суставе достигает 60⁰ и появляется уверенность в передвижении, в программу реабилитации включают занятия на реабилитационной беговой дорожке. Ходьба на этой дорожке осуществляется со скоростью от 0,3 до 1,0 км/ч в течение 5–10 минут, 3–5 раз в день. Также пациентов обучают неглубоким приседаниям с поддержкой у поручня, которые не превышают достигнутый угол пассивного сгибания. Кроме того, пациентов учат передвигаться по лестнице, в том числе с использованием подводящих упражнений и степ-платформ. Эти мероприятия продолжаются до тех пор, пока пациенты не почувствуют уверенность при передвижении с дополнительной опорой и угол пассивного сгибания в суставах не достигнет 90⁰ (для пациентов 3–4 категории — 70–75⁰). Это означает, что ранний реабилитационный период подходит к концу (обычно это происходит на 21–28 день после операции). В последующие периоды, начиная с трёх 114

месяцев для пациентов первой и второй реабилитационной категории и до шести месяцев для пациентов третьей и четвёртой категорий, происходит постепенный отказ от использования вспомогательных средств опоры. Нагрузки постепенно увеличиваются, оставаясь в пределах допустимых и рекомендованных значений. За динамикой состояния пациента ведётся наблюдение, а по окончании периода реабилитации выдаются рекомендации, включающие список ограничений и режим тренирующих воздействий.

Все перечисленные мероприятия проводятся с учётом индивидуальных физических возможностей каждого пациента, учитывая его возраст, конституцию и сопутствующие заболевания.

Согласно предложенной классификации, пациенты 1-й категории с 1-х суток начинают заниматься лечебной гимнастикой в постели. В рамках этой гимнастики выполняются изометрические упражнения для мышц-сгибателей бедра, которые предполагают умеренное напряжение с последующим расслаблением. Также выполняются пассивные упражнения для ТБС, но без значительных усилий на оперированную конечность. Кроме того, выполняются гимнастические упражнения для дистальных суставов здоровой нижней и верхних конечностей. Со 2-х суток пациенты учатся поворачиваться в постели и сидеть на краю кровати. На 3-и сутки они могут присаживаться в постели, опираясь на кисти рук. На 3–4-е сутки больной начинает подниматься с дополнительной опорой, но без нагрузки на конечность. С 5-х суток время стояния постепенно увеличивается. В это время добавляются активно-пассивные упражнения из положения сидя и стоя с минимальной осевой нагрузкой на поражённую конечность. Также начинается ходьба с дополнительной опорой.

У пациентов 2-й категории нарушений программа реабилитации аналогичная, но с отсрочкой периода активизации, мобилизации и вертикализации на 2–3-е суток и при необходимости (потеря костного вещества ВВ более 40%) в жестком тазобедренном шарнирном ортезе с углом сгибания 30⁰ с последующим этапным увеличением на 10⁰ каждые 3–5 дней.

У пациентов 3-й категории в течение 6–7-и суток проводят в кровати пассивные упражнения для пораженной (выполняются инструктором ЛФК при волевом усилии больного) и активно-пассивные упражнения для непораженной конечности. Через 7 суток начинают активизировать больного, проводят его вертикализацию с дополнительной опорой без нагрузки на конечность в жестком тазобедренном ортезе с фиксированным углом сгибания 0⁰ с последующим этапным увеличением угла сгибания на 10⁰ каждые 5–7 дней.

У пациентов 4-й категории постельный режим соблюдается до 8–10 суток. При этом также проводят в кровати пассивные упражнения для пораженной (выполняются инструктором ЛФК при волевом усилии больного) и активно-пассивные упражнения для здоровой конечности. Через 8–10 суток начинают активизировать больного, проводят его вертикализацию с дополнительной опорой без нагрузки на конечность в жестком тазобедренном шарнирном ортезе с фиксированным углом сгибания 0⁰ с последующим этапным увеличением на 30⁰ каждые 7–10 дней.

У пациентов 3 и 4 категорий утраты костного вещества ВВ исключаются ротационные движения и предельное приведение оперированной конечности на срок от 4 до 6 месяцев послеоперационного периода ввиду наличия рисков развития вывихов/подвывихов в оперированном ТБС до развития процессов фиброза тканей (формирование новой фиброзной капсулы сустава). В раннем послеоперационном периоде с целью ограничения ротационных движений доступны к применению деротационные ортопедические приспособления («сапожок») на срок 14–21 день.

Важным является также применение внешних средств, обеспечивающих повышение стабильности в оперированном сегменте, а именно – ортезов. И здесь важно отметить, что при вертикализации больных первой категории мы не прибегали к таковым, для больных второй категории допустимым стал начальный угол сгибания 30⁰, а для больных 4-й категории – нулевой градус. После этого ограничительный угол сгибания шарнира ортеза 115

поэтапно увеличивался на 30⁰ каждые 5–7 дней для пациентов второй и третьей категории и каждые 7–10 дней для пациентов четвертой категории. По достижению 6 месяцев после операции в случае отсутствия индивидуальных особенностей выполнялся отказ от применения ортеза. Такой подход продиктован зависимостью совершенствования процессов фиброзирования от времени – по данным исследований врастание тканей в медицинский текстиль благодаря миграции фибробластов происходит в срок, приближенный к 6 месяцам, по достижении которого процессы интеграции считаются завершенными или близкими к таковым [10].

Описанные подходы были применены у 15 пациентов, перенесших вмешательства в объеме чрезвертлужной резекции с последующей реконструкцией, зависящей от объема удаляемой костной ткани и от топографии выполняемой резекции. Операции были выполнены по поводу злокачественных (n = 12; 80%) и пограничных опухолей (n = 3; 20%). Морфологический состав группы представлен в таблице 2. У 11 (73,3%) пациентов была выполнена резекция передне-медиальных отделов ВВ (II-III по Enneking), у 1 (6,7%) – резекция задних отделов (седалищной кости; II-III по Enneking) и еще у 3 (20%) – резекция крыши ВВ (I-II по Enneking). Средний возраст пациентов составил 43,8 лет (18–75 лет).

Табл. 2. Морфологическая характеристика групп наблюдения

Морфологическое строение опухоли	Количество пациентов (n=15)
	абс.	%
Первичные злокачественные опухоли	11	73,3
Хондросаркома	7	46,7
Остеосаркома	1	6,7
Миксофибросаркома	1	6,7
Недифференцированная плеоморфная саркома    1		6,7
Солитарная плазмоцитома	1	6,7
Метастатические опухоли	1	6,7
Доброкачественные и пограничные опухоли   3		20
Гигантоклеточная опухоль	2	13,3
Хондромиксоидная фиброма	1	6,7
Всего	15	100

Соответственно предлагаемой стратификации на реабилитационные категории, пациенты были разделены следующим образом: 7 пациентов были отнесены к I категории, 3 – ко II категории, 1 пациент – к III и 4 – к IV категории (Рис. 7).

■ I категория

■ IV категория

■ II категория

III категория

Рис. 7. Диаграмма, отражающая состав группы в зависимости от присвоенной реабилитационной категории

Достигнутый ФС у пациентов оценивался в процентах согласно международной шкале оценки функционального результата после реконструктивных операций при опухолях опорно-двигательного аппарата – MSTS (Musculoskeletal Tumor Society Score) (приложение 1): по 6 параметрам: «Боль», «Функция», «Эмоциональное восприятие», «Потребность в применении вспомогательных средств опоры», «Ограничение способности ходить» и «Походка». Максимальный (лучший) показатель по каждому пункту оценивается в 5 баллов (диапазон от 0 до 5 баллов). Показатель до 40% считается неудовлетворительным, 40–60% – удовлетворительным, 60–80% – хорошим и 80–100% – отличным. Оценка уровня ФС по MSTS и ECOG и интенсивности болевого синдрома по ВАШ производилась на предоперационном этапе, в день выписки (средний послеоперационный койко-день: 25), через 6 и 12 месяцев, а затем при каждом контрольном осмотре с оценкой уровня на достигнутом сроке наблюдения.

Результаты

Средний срок наблюдения за пациентами составил 65,2 месяца, при этом он варьировался от 3 до 236 месяцев. Средний показатель ОПКВ достиг 45%, а средний уровень ФС по шкале MSTS составил 80%. Результаты для каждой реабилитационной категории представлены в таблице 3.

Табл. 3. Отдельные результаты лечения пациентов, приведенные по реабилитационным категориям

Реабилитационная категория	Число пациентов	Средний ОПКВ, %	Средний  срок наблюдения, месяцы	Средний достигнутый уровень MSTS, %
I	7	40	40	81,9
II	3	35	158	94,4
III	1	70	109	73,3
IV	4	55	28,8	67,5

Динамика ФС пациентов по MSTS представлена на графике (Рис. 8) и в таблице 4 (в которой также отражена динамика основных оцениваемых показателей). Видно, что уровень функциональной активности закономерно возрастает с течением времени. Так, средний показатель по MSTS к 12 месяцам оказывается в 1,8 раз выше, чем в день выписки пациента, а у пациентов, преодолевших отметку в 24 месяца после операции, ввиду соблюдения рекомендаций относительно проводимых курсов реабилитации, удается достигнуть уровня ФС, превышающего предоперационный показатель по MSTS – 86,4% против 80,4%.

Рис. 8. Динамика ФС пациентов послеоперационном периоде при сроках наблюдения в 6 и 12 месяцев (в % по MSTS).

Табл. 4. Изменение основных показателей в зависимости от продолжительности наблюдения за пациентами

Показатели	До операции	В   день выписки	Через  6 месяцев	Через   12 месяцев	Через месяца более	24 и
Боль (по ВАШ)	3.7	5.3	1.8	0,77	0,5
Уровень по ECOG	1,6	2,7	1,8	1	0,6
Уровень  ФС  по MSTS	80,4	40,1	64,1	74,9	86,4
Число пациентов (n)	15	15	14	13	12

Наблюдается также положительная динамика в уровне болевого синдрома и повседневной активности, что подтверждается данными, представленными в таблице 4. Так, интенсивность боли по ВАШ при наблюдении в течение 12 месяцев была в 10 раз ниже, чем в момент выписки, а уровень повседневной активности по шкале ECOG — в 4,5 раза выше.

Среди осложнений самым распространённым стала контузия бедренного нерва, вероятно, вызванная его повреждением во время операции, хотя целостность нерва была сохранена. Это проявлялось в виде временного нарушения поверхностной чувствительности на передней поверхности бедра у 8 (53,3%) пациентов. У троих из них также наблюдался парез мышц передней поверхности бедра, что ограничивало сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставах. У шести пациентов, включая троих с двигательным дефицитом, это состояние прошло через 12–24 месяца, а у двоих (13,3%) гипестезия сохраняется, но имеет тенденцию к уменьшению.

Среди ортопедических осложнений у троих пациентов (20%) был зафиксирован подвывих в оперированном суставе. Это явление связано с утратой вещества ВВ. Однако 118

подвывих не оказал негативного влияния на процесс реабилитации и темпы восстановления ФС со временем. У одного пациента (6,7%) сформировался анкилоз в оперированном суставе. Это привело к усилению болевого синдрома и снижению ФС. Через 22 месяца после операции была проведена ревизия реконструкции с выполнением биполярного тотального эндопротезирования ТБС. На данный момент наблюдение за пациентом продолжается уже 236 месяцев, и его ФС составляет 93,3% по шкале MSTS.

У одной пациентки (6,7%) были выявлены онкологические осложнения, связанные с положительным краем резекции (R2). У пациентки была диагностирована хондросаркома, которая продолжала активно расти, и уже на втором месяце послеоперационного наблюдения у неё обнаружили отдалённые метастазы в лёгкие и кости.Прогрессирование заболевания негативно сказалось на уровне функционирования пациентки и интенсивности болевого синдрома. Так, на этапе передачи под паллиативное наблюдение на шестом месяце наблюдения её MSTS составил 17% по сравнению с 54% при выписке на 14-е сутки после операции.

У 14 (93,3%) пациентов срок наблюдения был безрецидивным. Двое (13,3%) выбыли из-под наблюдения из-за утраты контакта на сроках 78 и 80 месяцев, но при этом не было выявлено признаков рецидива заболевания. Ещё двое (13,3%) скончались: один пациент с распространённым раком мочевого пузыря из-за прогрессирования основного заболевания, а другой — от сопутствующей патологии, без признаков рецидива основного заболевания.

Клинические наблюдения

Пациент С., 31 года , был госпитализирован с диагнозом: хондросаркома костей таза справа, стадия T1aN0M0, G1.

На рисунке 9 представлена компьютерная томография, на которой визуализируется новообразование в правой лонной кости пациента С. Это новообразование было обнаружено во время обследования, проведенного из-за периодических болей в области тазобедренного сустава. Болевой синдром оценивался по шкале ВАШ в 1-2 балла, а по шкале MSTS — на 96,7%. Для подтверждения диагноза была выполнена трепан-биопсия, которая подтвердила наличие высокодифференцированной хондросаркомы в лонной кости. 29 августа 2023 года пациенту была проведена хирургическая операция. В рамках хирургического вмешательства была выполнена резекция правой лонной кости с реконструкцией крыши ВВ биосинтетическим тканевым аллотрансплантатом по предложенному методу. Край резекции был R0. Учитывая объем выполненной резекции (объем пораженной кости составил 30%) (рисунок 10), пациенту была присвоена I реабилитационная категория. Реабилитация проводилась в соответствии с планом, разработанным для пациентов этой категории.

Рис. 9. КТ-картина новообразования (хондросаркома) правой лонной кости пациента С.

Рис. 10. 3D реконструкция послеоперационного КТ-исследования пациента С. (ОПКВ 30%).

Пациент Л., 50 лет , был госпитализирован с диагнозом: хондросаркома правой лонной и седалищной костей, стадия T2b, N0M0, GII, стадия IIB.

Новообразование в области таза (Рис. 11) было обнаружено во время обследования, проведенного из-за боли в правом тазобедренном суставе, которая распространялась на правую паховую область.

Рис. 11. МР-картина новообразования (хондросаркомы) правой лонной кости, с распространением на правую седалищную кость (в области медиальной стенки вертлужной впадины), правую лонную кость пациента Л.

Болевой синдром оценивался по шкале ВАШ в 5 баллов, а по шкале MSTS — в 73%. Была проведена трепан-биопсия, которая подтвердила наличие хондросаркомы. 26 сентября

2012 года пациенту была выполнена операция в полном объеме: резекция правой, левой лонной и правой седалищной костей. Также была проведена реконструкция бедренного канала биосинтетической тканью и плоскостная резекция мочевого пузыря. Для профилактики грыжи выполнена пластика передней брюшной стенки сетчатым аллотрансплантатом. Край резекции составил R0.

Учитывая объем проведенной резекции (ОПКВ — 40%) (Рис. 12), пациенту была присвоена II реабилитационная категория. Реабилитационные мероприятия проводились в соответствии с разработанным планом для пациентов этой категории.

На данный момент, спустя 158 месяцев после лечения, ФС составляет 93,3% по шкале MSTS. Осложнений не наблюдалось. Контрольные обследования не выявили признаков рецидива или прогрессирования заболевания.

Рис. 12. 3D реконструкция послеоперационного КТ-исследования пациента Л. (ОПКВ 40%).

Пациент Б., 45 лет, с диагнозом: остеосаркома левой седалищной кости T2bN0M0, G3, ПВ стадия.

Из истории болезни известно, что 29 апреля 2016 года пациент Б. самостоятельно провёл МСКТ костей таза из-за сильного болевого синдрома. По результатам обследования было обнаружено новообразование в левой седалищной и лонной костях, а также патологический перелом верхней ветви лонной кости (Рис. 13). С этими симптомами пациент обратился в ФГБУ «РНЦРР» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Под контролем МСКТ была проведена трепан-биопсия, которая подтвердила наличие остеосаркомы седалищной кости, GIII. Согласно протоколу, с 27 июня по 4 сентября 2016 года были проведены четыре курса полихимиотерапии по схеме AP в неоадъювантном режиме. Контрольное обследование показало положительную динамику: опухоль уменьшилась в размерах, а процессы восстановления начали набирать силу (рис. 14).

4 октября 2016 года пациенту было проведено хирургическое вмешательство, включающее резекцию левой лонной и седалищной костей, а также крыши вертлужной впадины (ВВ). Операция была дополнена подвздошно-пахово-бедренной лимфаденэктомией и реконструкцией ВВ с использованием биосинтетического тканевого аллотрансплантата в соответствии с предложенным методом. Согласно гистологическому заключению, у пациента была выявлена вторая степень лечебного патоморфоза. Лимфатические узлы оказались свободными от опухолевого роста, а край резекции соответствовал R0.

Рис. 13. КТ-картина новообразования правых лонной и седалищной костей (обозначено окружностью) с зоной патологического перелома верхней ветви лонной кости (обозначена стрелкой) пациента Б.

Рис. 14. МР-картина новообразования (остеосаркомы) правых лонной и седалищной костей пациента Б в динамике: аксиальные проекции до (А) и после (Б) лечения; фронтальные проекции до (В) и после (Г) лечения.

Учитывая объём проведённой резекции (ОПКВ 70%) (Рис. 15), пациенту была присвоена третья реабилитационная категория. Реабилитация проводилась в соответствии с планом, разработанным для этой категории.

Рис. 15. 3D-реконструкция послеоперационной КТ пациента Б (ОПКВ 70%). А – прямая проекция; Б – косая проекция.

В связи с выявленной нефротоксичностью после неоадъювантного лечения, в качестве адъювантной терапии было рекомендовано курсовое применение монохимиотерапии доксорубицином. Доза препарата составила 75 миллиграммов на квадратный метр в виде 96-часовой непрерывной инфузии. Было проведено два курса химиотерапии по предложенной схеме, однако, учитывая значительную лейкопению и нейтропению, было решено отказаться от дальнейшего химиотерапевтического лечения.

На момент наблюдения (110 месяцев) состояние пациента оценивается как хорошее, его ФС составляет 80% по шкале MSTS. Осложнений не наблюдалось. Контрольные обследования не выявили рецидива или прогрессирования заболевания.

Пациент К., 24 года, с диагнозом: хондромиксоидная фиброма левой подвздошной кости.

Из анамнеза известно, что в 2016 году у пациента начали появляться боли в левой подвздошной области, которые со временем стали усиливаться. По месту жительства проводилось консервативное лечение, но оно не дало результатов. 17 сентября 2021 года пациент самостоятельно сделал КТ. Исследование показало, что в крыле подвздошной кости слева, с распространением на тело, находится патологическое объёмное образование. Оно имеет неровные бугристые контуры и примерно 11 × 22 ×11 см в размерах, а его структура неоднородна (Рис. 16). 28 сентября 2021 года была выполнена открытая биопсия. Гистологическое исследование показало, что это хондросаркома GIII. После этого пациент обратился в Российский научный центр рентгенорадиологии (РНЦРР). Там, после пересмотра стеклопрепаратов, ему был установлен диагноз остеосаркома GIII.

С 10 ноября 2021 года по 27 февраля 2022 года согласно протоколу проводились четыре курса адъювантной полихимиотерапии по схеме AP. В результате лечения интенсивность болевого синдрома уменьшилась с 5 до 2 баллов по ВАШ. Однако контрольное обследование не показало изменений в структуре и размерах опухоли.

2 марта 2022 года пациенту было проведено хирургическое вмешательство. Выполнена экстирпация левой подвздошной кости с фрагментарной резекцией лонной и седалищной костей. Также была проведена реконструкция крыши ВВ биосинтетическим тканевым аллотрансплантатом и металлоостеосинтез лоно-седалищно-крестцового отдела.

Согласно гистологическому заключению, у пациента была диагностирована хондромиксоидная фиброма левой подвздошной кости. Край резекции был обозначен как R0. Учитывая масштаб проведенной операции (объем потери костной ткани составил 70% — Рис. 17), пациенту была присвоена IV реабилитационная категория. Реабилитация проводилась в соответствии с планом, разработанным для пациентов этой категории.

Рис. 17. 3D-реконструкция послеоперационного КТ-исследования пациента К (А – вид спереди; Б – вид сзади).

Спустя 15 месяцев после операции пациент отметил болезненность в области тазобедренного сустава слева и обратился в РНЦРР. Контрольная компьютерная томография показала, что головка бедренной кости деформирована из-за асептического некроза, а также наблюдается её краниальная миграция, что привело к подвывиху в реконструированном суставе (Рис. 18). На рисунке 18 изображено состояние пациента до операции, а на рисунке 19 — после. В ходе хирургического вмешательства было восстановлено непрерывность тазового кольца с помощью винтов, введенных в седалищную и лонную кости.

Рис. 18. 3D-реконструкция контрольного КТ-исследования пациента К, на котором определяется дисфигурация головки бедренной кости с краниальный миграцией (формированием подвывиха).

Рис. 19 . 3Э-реконструкция контрольного КТ-исследования пациента К. А - косая задняя проекция; Б - вид спереди и сверху на апертуру тазового кольца. Обозначены: 1 -дисфигурированная головка бедренной кости; 2 - зона перелома винта фиксирующей конструкции, заведенного в седалищную кость; 3 - зона перелома винта фиксирующей конструкции, заведенного в лонную кость; 4 - анкерные винты, фиксирующие биосинтетический тканевой аллотрансплантат к опилам лонной и седалищной костей.

В результате операции оперированная конечность укоротилась на 6 сантиметров. Для коррекции этого недостатка пациенту был рекомендован ортез, а тактика реабилитации была скорректирована. Через 20 месяцев после операции состояние пациента стабилизировалось, а болевой синдром уменьшился до 0-1 балла ВАШ. В настоящее время, спустя 45 месяцев после операции, пациент полностью адаптировался к своему состоянию. Он передвигается без ортеза, но иногда пользуется тростью, особенно при ходьбе на дальние дистанции. ФС пациента составляет 73,3% по шкале MSTS.

Несмотря на то, что целостность конструкции была нарушена, она остаётся стабильной и не ограничивает повседневную активность и трудовую деятельность пациента. В связи с этим было принято решение о дальнейшем наблюдении за состоянием пациента без попыток проведения ревизионного вмешательства. Контрольные обследования не выявили признаков рецидива или прогрессирования заболевания.

Заключение

Комплексный и поэтапный подход к реабилитации пациентов, перенесших онкоортопедические вмешательства, позволяет добиться высоких функциональных результатов, что, как ожидается, существенно улучшит качество их жизни. Стратификация пациентов на группы дает возможность подобрать индивидуальные методы реабилитации для тех, кто столкнулся со сложными реконструктивно-пластическими операциями на ацетабулярной области. На течение реабилитационного процесса и уровень ФС оказывают влияние объем выполненного вмешательства и особенности основного заболевания. Так, у пациентки с прогрессированием заболевания отмечена деградация полученных на этапах ранней реабилитации результатов. Предложенный способ реабилитации пациентов после чрезвертлужных резекций с реконструкцией по поводу опухолей периацетабулярной области может быть адаптирован для более широкой группы людей.

Вклад авторов. Солодкий В.А., Тепляков В.В., Нуднов Н.В., Добросоцкий С.В.: концепция и дизайн исследования; Добросоцкий С.В., Тепляков В.В., Шапошников А.А., Лаузкин А.В.: сбор и обработка материала; Добросоцкий С.В.: написание текста статьи, статистическая обработка; Тепляков В.В., Нуднов Н.В., Шапошников А.А., Лазукин А.В. : редактирование. Все авторы прочитали и согласились с версией рукописи, представленной для публикации.

Декларация по этике . Не применимо.

Источник финансирования . Это исследование не получило внешнего финансирования.