Сравнение оперативных методов лечения при разрыве мочевого пузыря

Разрыв мочевого пузыря впервые был описан в 1862 году в Лондонском медицинском журнале, где было опубликовано 2 случая разрыва мочевого пузыря в результате тупой травмы живота. У одного пациента была множественная травма после обвалившегося груза строительных отходов, второй получил травму в результате удара в нижнюю часть живота ограждением при беге в состоянии алкогольного опьянения [1]. По данным работ D.J. Bryck и соавт. и RG Gomez и соавт. повреждение урогенитального тракта встречается примерно в 10% всех травм живота и органов малого таза, среди них только в 1,6% случаев происходит травма мочевого пузыря [2, 3]. Хотя травма мочевого пузыря встречается редко, показатели смертности при ней достигают 22% [4]. Дорожно-транспортные проишествия (ДТП) является самой частой причиной тупой травмы мочевого пузыря (45% случаев), далее идут падения с высоты (21%) и несчастные случаи (14%) [5-9]. В исследовании M.T. Pereira и соавт., которые оценивали показатели смертности у больных с травмой мочевого пузыря за последние 20 лет, установлено, что летальность остается на высоком уровне [6]. По данным J. Barnard и соавт., возраст пострадавших в среднем составляет 41,9 лет, то есть больные с травмой мочевого пузыря чаще всего относятся к трудоспособной категории населения. Травма мочевого пузыря встречается чаще у мужчин, чем у женщин – 55% против 45% [10].

Травмы мочевого пузыря делится на внебрюшин-ный,внутрибрюшинный и комбинированный разрыв мочевого пузыря. По данным B. Phillips, у 63% пострадавших встречается внебрюшинный разрыв, у 32% – внутрибрюшинный и у 4% – комбинированный [11]. Тупая травма мочевого пузыря составляет 60-85% случаев, проникающая 15-51% [7, 12].

Традиционным методом оперативного лечения при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря является лапаротомия, ушивание дефекта его стенки, в связи с тем, что экстравазация мочи может приводить к мочевому перитониту и смерти больного [8, 9].

В качестве хирургического доступа, как правило, применяют нижнесрединную лапаротомию либо разрез по Пфаненштилю. При ревизии мочевого пузыря должна быть оценена его шейка и устья мочеточников [13, 14]. После этого производится ушивание дефекта стенки однорядными или двухрядными рассасывающимися швами [11, 13]. Следующим этапом выполняется дренирование мочевого пузыря цистостомическим дренажом либо уретральным катетером [14-17]. Обязательно проводится проверка на герметичность путем введения 150-200 мл физиологического раствора или метиленового синего. Для оценки подтекания мочи в брюшную полость операция может быть завершена установкой страхового дренажа [13, 14].

Несмотря на возможное применение в качестве дренажа мочевого пузыря как цистостомы, так и уретрального катетера, в настоящее время четко прослеживается тенденция к применению только уретрального катетера [14, 16, 17]. Так, по данным Aмериканской ассоциации урологов, не рекомендуется при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря устанавливать цистостому, так как заживление после операции достаточно эффективно происходит и на уретральном катетере [14]. Дренирование мочевого пузыря только уретральным катетером сопровождается более коротким пребыванием в стационаре и меньшим количеством послеоперационных осложнений, по сравнению с больными, имеющими цистостому после операции [16].

В исследовании K.R. Thomae и соавт., в котором проводилось сравнение результатов лечения больных, оперированных в связи с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря с уретральным катетером и цистосто-мой и с уретральным катетером без цистостомы. Авторами был сделан вывод, что у больных с уретральным катетером после операции самостоятельное мочеиспускание восстанавливается раньше, чем у больных с цисто-стомой и уретральным катетером [17].

Стандартной тактикой лечения при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря является консервативная терапия, которая включает клиническое наблюдение, длительное дренирование уретральным катетером и антибактериальную терапию [8, 18, 19]. Не существует четких рекомендаций, как долго нужно держать уретральный катетер после операции. Как правило, через 1-2 недели после дренирования мочевого пузыря уретральным катетером выполняют цистограмму и при отсутствии экстра-вазации мочи уретральный катетер удаляют. В исследовании, проведенном N.V. Johnsen и соавт., установлено, что экстравазация мочи после консервативной терапии на уретральном катетере обнаруживается в 18% случаев, поэтому выполнение контрольной цистографии является обязательным методом перед удалением уретрального катетера [19]. Исключением в консервативном подходе к лечению внебрюшинной травмы мочевого пузыря является разрыв шейки мочевого пузыря, попадание костных фрагментов в стенку мочевого пузыря, одновременное повреждение прямой кишки. В этих случаях требуется ревизия и ушивание дефекта мочевого пузыря [7, 20, 21].

Большинство внебрюшинных разрывов мочевого пузыря заживают в течение трех недель, однако, если при цистографии определяется экстравазация контраста, дренирование уретральным катетером следует продлить до 4-х недель. При неэффективности же консервативного ведения Американская ассоциация урологов рекомендует выполнение хирургического лечения внебрюшин-ного разрыва мочевого пузыря [19]. Также при выявлении внебрюшинного разрыва мочевого пузыря, диагностированного в ходе лапаротомии по поводу других повреждений органов брюшной полости, рекомендуется ушивать внебрюшинный разрыв для снижения риска инфекционных осложнений [7, 9, 22].

Несмотря на то что традиционным методом оперативного лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является открытое его ушивание, перспективным методом лечения таких травм является лапароскопический подход [23-25].

В настоящей работе представлены результаты сравнения открытой и лапароскопических техник ушивания мочевого пузыря, а также двух методов дренирования мочевого пузыря при разрыве: эпицистостомой и уретральным катетером.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в период с января 2016 по апрель 2020 года находились на лечении 22 больных с травмой мочевого пузыря, из них с внутрибрюшинным разрывом – 15 (68%), с вне-брюшинным – 5 (23%), с комбинированным – 2 (9%).

Среди пострадавших мужчин было 15 (68%), женщин – 7 (32%), средний возраст пациентов составил 42±18 лет. Причинами травмы стали ДТП у 9 (41%), падение с высоты – у 8 (36%), железнодорожная травма – у 1 (4,5%), избиение – у 1 (4,5%), спонтанный разрыв мочевого пузыря – у 3 (14%) пациентов.

В клинической картине преобладали макрогематурия у 16 (73%) и боли внизу живота у 13 (59%) пациентов. Кроме того, задержка мочи и анурия отмечены у 1 (4,5%) и 1 (4,5%) пострадавших, соответственно. При осмотре больных у 11 (50%) отмечалась болезненность при пальпации мочевого пузыря, у 6 (27%) были перитонеальные симптомы. У 1 (4,5%) больного имелась гематома наружных половых органов и у 1 (4,5%) – отмечена клиника бактериотоксического шока.

Для диагностики травмы мочевого пузыря всем больным выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) согласно протоколу FAST, при котором у всех больных с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря обнаруживалась свободная жидкость в брюшной полости.

У 6 (27%) больных в силу стертости клинической картины до операции выполнялась цистография с целью установки верного диагноза и 7 (32%) пациентам внутрибрюшинный характер разрыва мочевого пузыря установлен по данным диагностической лапароскопии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Время от момента поступления больного в стационар до подачи больного в операционную в среднем было 40±61 часов (0,66-168 часов). Поздняя подача в операционную обусловлена вялым течением мочевого перитонита и запоздалой диагностикой.

Из 22 пострадавших 20 (91%) больных перенесли хирургическое вмешательство, 2 (9%) больным проведено консервативное лечение: установка уретрального катетера и назначение антибактериальной терапии.

Оперированные пациенты впоследствии разделены на две группы: лапароскопического ушивания (группа I) – 2 больных и открытого ушивания (группа II) – 18 больных. По методу же дренирования мочевого пузыря 16 пострадавших отнесены в группу А (эпицистостомии) и 6 – в группу В (уретрального катетера). Больные указанных групп были сопоставимы по возрасту, в то время как половая принадлежность в группах разнилась (табл. 1).

Пациентам группы I выполнялось лапароскопическое ушивание мочевого пузыря с дренированием последнего уретральным катетером. Диагноз внутри-брюшного разрыва мочевого пузыря у этих пациентов установлен при цистографии одного больного и при диагностической лапароскопии – у второго.

Пациентам группы II выполнено открытое ушивание мочевого пузыря, при этом у 6 из них имела место конверсия после диагностической лапароскопии. У 16 из 18 пациентов этой группы, ушивание разрывов мочевого пузыря завершалось эпицистостомией и только 2 пациентам мочевой пузырь дренирован уретральным катетером.

Таким образом, в группу эпицистостомии (группа А) вошли 16 из 18 оперируемых лапаротомно, а в группу уретрального катетера (группа В) – все лапароскопически оперируемые пациенты, двое из группы – лапаротомии и два пациента, прошедших консервативное лечение.

Размер дефекта мочевого пузыря во всех группах в среднем был 3±2,5 см (1-6 см).

Время операции в I группе составило 96±52 мин (50-16 мин), во II группе в среднем было 163±53 мин (85-265 мин).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу в изучаемых группах

Table 1. Distribution of patients by age and gender in each group

	Группа I (N=2) Group I (N=2)		Группа II (N=18) Group II (N=18)		Группа А (N=16) Group А (N=16)		Группа В (N=6) Group В (N=6)
	М М	Ж W	М М	Ж W	М М	Ж W	М М	Ж W
Пол, n(%) Gender n(%)	2 (100)	0	13 (72)	5 (28)	10 (63)	6 (37)	5 (83)	1 (17)
Возраст, лет Age, year	41±21		45±17		46±18		39±13

Кровопотеря у больных с лапароскопией составила 30 и 50 мл, гемотрансфузия не проводилась. В группе лапаротомии кровопотеря составила в среднем 776±1259 мл (85-4500 мл), гемотрансфузия была выполнена у 2 (11%) из 18 пациентов.

В группе I послеоперационных осложнений не было. У 13 (72%) из 18 пациентов группы II ранний послеоперационный период осложнился мочевым пери-тонитом,у 1 пациента отмечено нагноение послеоперационной раны в области установки цистостомы, у 2 больных наблюдалась несостоятельность шва мочевого пузыря. Стоит обратить внимание, что ранний послеоперационный период протекал гладко у тех 5 (28% больных этой группы, у которых оперативное вмешательство проведено в 1-е сутки после травмы.

Летальных исходов в группе лапароскопии не было, в то время как в группе лапаротомии они имели место у 2 (11%) из 18 больных.

Активизация пациентов группы I проводилась в 1-ые сутки, а цистография, подтверждающая состоятельность ушитой стенки мочевого пузыря, и удаление уретрального катетера выполнялись на 7-ые сутки послеоперационного периода. После удаления уретрального катетера у всех больных восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Койко-день в I группе составил 8 и 11 дней.

В группе II активизация больных производилась на 2-е-3-е сутки. Только 9 (50%) больным этой группы выполнялась цистография. Удаление цистостомы производилось в среднем через 18±6 (11-28) дней. 3 (16,6% больных в группе II были выписаны с цистостомой.

Двум консервативно пролеченным пациентам с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря на 7-е сутки выполнена цистография – герметичность мочевого пузыря подтверждена у обоих. Однако уретральный катетер удалялся только по достижении верти-кализации: на 13-е и 16-е сутки, соответственно, что было связано с сочетанным переломом костей таза. После удаления катетера у обоих больных восстановлено эффективное мочеиспускание без признаков несостоятельности мышечной стенки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аналогичная работа была проведена М.М. Рашидовым и соавт., в которой у 9 больных со стабильной гемодинамикой и отсутствием тяжелых сочетанных повреждений выполнялась диагностическая лапароско-пия,при которой диагностировался разрыв мочевого пузыря. Однако только у 3 (33%) из них технически удалось произвести лапароскопическое ушивание его дефекта. Продолжительность диагностической лапароскопии в среднем составила 20±7 мин, лапароскопического ушивания разрыва мочевого пузыря – 90±35 мин. [25].

Также эффективность лапароскопического ушивания мочевого пузыря отметили в своем клиническом наблюдении B. Kim, М. Robert, где объектом наблюдения стал 42-летний пациент, которому выполнялась диагностическая лапароскопия, при которой был выявлен 2 см дефект мочевого пузыря, а после произведено лапароскопическое его ушивание. В послеоперационном периоде осложнений не было. Больной был выписан из больницы на 2-е сутки после операции с уретральным катетером. На 14-е сутки была выполнена цистография, при которой экстравазации мочи не было обнаружено, уретральный катетер был удален, самостоятельное мочеиспускание у пациента восстановилось [24].

Рядом авторов также проводилось лапароскопическое ушивание мочевого пузыря. Количество больных с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря колебалось от 1 до 6. Размер дефекта варьировался от 1 до 8 см, послеоперационных осложнений не было. Срок госпитализации составил 1-12 койко-дней [26-33].

Таким образом, в мировой литературе существует мало научных статей по данной методике лечения травмы мочевого пузыря,а представленные выше работы основаны на малой выборке больных. Но, несмотря на это, метод представляется перспективным и эффективным способом лечения и может быть применен у больных с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря со стабильной гемодинамикой, без жизнеугрожающих сочетанных травм.

ВЫВОДЫ

Лапароскопическое ушивание мочевого пузыря демонстрирует очевидные преимущества в сравнении с открытым подходом: занимает меньше времени, сопровождается минимальным кровотечением, приводит к быстрому послеоперационному восстановлению и сокращению сроков пребывания в стационаре. Дренирование же мочевого пузыря уретральным катетером значительно сокращает время восстановления самостоятельного мочеиспускания в среднем до 7 дней после операции. Своевременная диагностика травмы мочевого пузыря позволяет предотвратить послеоперационные осложнения и снизить летальность у пациентов, что требует внимательности хирурга приемного отделения к вероятности разрыва мочевого пузыря у больных после ДТП, кататравм и с переломами костей таза.

На наш взгляд, у пациентов с внутрибрюшинным или комбинированным разрывом мочевого пузыря со стабильной гемодинамикой и с отсутствием жизнеугрожающих сочетанных повреждений следует проводить диагностическую лапароскопию и, при обнаружении внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря, выполнять лапароскопическое его ушивание.