Туберкулезный спондилит грудопоясничной локализации: выбор оптимального метода хирургического лечения на основе систематизированного обзора литературы

Туберкулезный спондилит (ТС) является наиболее распространенной формой внелегочного туберкулеза, достигая 50 % и более среди костно-суставных пора

жений гранулематозной этиологии [1-4]. По данным литературы, в общей структуре туберкулезных спондилитов превалируют поражения грудного (40-50 %), поясничного (25-30 %) и шейного отделов (10 %) [5-7]. Деструкции переходных (шейно-грудного (С7-Т2), грудопоясничного (T12-L1) и пояснично-крестцового (L5-S1) сегментов при туберкулезном спондилите регистрируются редко (5-7 % случаев) и связаны с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями, среди которых полисегментарный характер, интенсивный вертеброгенный болевой синдром на фоне нестабильности, неврологические расстройства и раннее формирование ригидных кифотических деформаций [8, 9].

Показано, что, наряду с санацией зоны инфекции, важным критерием для повышения качества жизни пациентов с деструкциями переходных отделов позвоночника является восстановление параметров сагиттального баланса, среди которых CSVA (cervical sagittal vertical axis), T1S (Th1 slope), NTA (neck tilt angle), TK (thoracic kyphosis) и LL (lumbar lordosis) [10]. В каче- стве ключевых критериев для выбора метода хирургической реконструкции переходного отдела рассматриваются возможность проведения санации очага, обеспечение стабильности сегмента и коррекция кифотической деформации [11-14].

Несмотря на широкий диапазон методов хирургического лечения спондилитов грудопоясничной локализации, включающий изолированную реконструкцию передней колонны позвоночника из торако-диафраг-мального доступа, дорсальные трехколонные верте-бротомии (4-6 тип по Schwab) и реконструкции из комбинированного доступа, в отечественной литературе отсутствуют систематизированные данные по результатам указанных вмешательств.

Цель – определить оптимальный метод хирургического лечения туберкулезного спондилита грудопоясничной локализации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обзор литературы выполнен в соответствии с рекомендациями PRISMA [15]. Глубина поиска: январь 2017 – сентябрь 2022 включительно. Поиск осуществили по ключевым словам: “tuberculous spondylitis”, “spinal tuberculosis”, “surgical approach”, “sagittal balance”, “thoracolumbar”, “туберкулез позвоночника”, “грудопоясничный”, “туберкулезный спондилит”, “сагиттальный баланс” в отечественной базе данных eLibrary, в зарубежных PubMed/MedLine, Cochrane Library.

В качестве критериев включения определены следующие параметры:

• •    наличие этиологической верификации туберкулезного спондилита бактериологическим, молекулярно-генетическим или гистологическим методом;

• •    грудопоясничная локализация деструкции;

• •    катамнез, прослеженный на протяжении 1 год и более;

• •    возраст пациентов старше 18 лет.

На этапе первичного поиска отобрано 43 публикации, в т.ч. 17 когортных исследований, 22 клинические серии и наблюдения отдельных случаев, 2 метаанализа и 2 систематических обзора. На втором этапе исключены статьи без полнотекстовой версии, дублирующие статьи, а также те работы, которые не удовлетворяли в полной мере критериям включения. Итоговому анализу подвергли 14 публикаций, отражающих результаты хирургического лечения 1209 пациентов. Схема отбора публикаций отображена на рисунке 1.

Характеристика работ, включенных в обзор, представлена в таблицах 1-3.

Рис. 1. Методология аналитического отбора литературы

В зависимости от методики реконструкции грудопоясничного отдела сформированы следующие группы исследования: группа 1 – изолированный передний доступ (n1 = 178 наблюдений), группа 2 – комбинированный доступ (n2 = 315 наблюдений), группа 3 – дорсальный доступ (n3 = 716 наблюдений).

В качестве критериев эффективности метода хирургической реконструкции рассматривали объем операционной кровопотери (мл) и длительность вмешательства (мин.), величину коррекции кифотической деформации и процент потери коррекции в отдаленном периоде (в градусах по Cobb), длительность пребывания в стационаре (дни) и частоту послеоперационных осложнений.

Таблица 1

Передний доступ

Автор	Год	Кол-во пациентов	Кровопотеря (мл)	Кифоз до операции (° Cobb)	Кифоз после операции (° Cobb)	Потеря коррекции (° Cobb)	Срок нахождения в стационаре (дни)	Длительность операции (мин)
Tang Y. et al. [6]	2019	22	895,2 ± 395,1	20,2 ± 7,6	10,1 ± 4,9	5,5 ± 3,1	27,0 ± 5,9	324,7 ± 44,2
Zeng Y. et al. [14]	2019	45	744,0 ± 193,8	22,7 ± 7,9	11,2 ± 5,4	5,5 ± 3,7	–	330,2 ± 45,4
Wang L. et al. [16]	2017	57	798,7 ± 72,5	27,3 ± 8,1	14 ± 1,7	2,3 ± 1,6	–	256,6 ± 55,1
Omran K. et al. [17]	2017	22	700 ± 250	49 ± 5,2	20 ± 3,2	6 ± 1,1	6,3 ± 2,3	190 ± 40
Zhang H. et al. [18]	2017	32	649,0 ± 120,0	22,9 ± 3,2	9,5 ± 1,0	2,5	14 ± 2,4	270,7 ± 32,0

Таблица 2

Автор	Год	Кол-во пациентов	Кровопотеря (мл)	Кифоз до операции (° Cobb)	Кифоз после операции (° Cobb)	Потеря коррекции (° Cobb)	Срок нахождения в стационаре (дни)	Длительность операции (мин)
Tang Y. et al. [6]	2019	31	805,9 ± 769,6	23,2 ± 9,7	9,8 ± 5,4	2,2 ± 2,7	27,7 ± 9,2	257,4 ± 84,0
Gao et al. [11]	2021	26	588,9 ± 263,8	29,36 ± 13,29	3,6 ± 5,4	2,1	–	199,7 ± 47,5
Zeng Y. et al. [14]	2019	80	349,8 ± 289,4	20,8 ± 8,3	8,7 ± 3,8	1,6 ± 1,9	–	227,9 ± 58,5
Wang L. et al. [16]	2017	62	625,0 ± 127,3	28,4 ± 9,2	6,8 ± 1,1	1,9 ± 1,4	–	170,6 ± 31,0
Omran K. et al. [17]	2017	23	700 ± 250	49 ± 5,2	20 ± 3,2	2 ± 4,1	6,3 ± 2,3	190 ± 40
Zhang H. et al. [18]	2017	63	409,5 ± 107,9	28,5 ± 6,5	7,4 ± 0,8	0,8	13 ± 3,2	207,9 ± 30,9
Garg B. et al. [19]	2022	60	–	19,9	10,3	2,4	15	260 ± 30
Zhou Y. et al. [20]	2018	34	760,7 ± 146,2	26,1 ± 6,0	9,9 ± 3,7	1,4 ± 1,1	23,3 ± 4,5	160,4 ± 20,6
Kuwakornsavat S. et al. [21]	2019	22	656,8 ± 484,1	23,5 ± 13,5	9,5 ± 9,2	3,5 ± 3,8	–	158,9 ± 41,7
Wang B. et al. [22]	2020	32	710,9	33,6 ± 9,3	10,6 ± 2,6	0,8 ± 0,9	–	172,7
Wu W. et al. [23]	2021	34	731,8 ± 585,8	16,0 ± 15,4	8,1 ± 7,4	2,9	–	224,4 ± 71,1
Kire N. et al. [24]	2021	100	155 ± 33,3	22,33 ± 5,6	5,14 ± 1,32	2,67	–	154,9 ± 17,2
Singh S. et al. [25]	2017	47	701 ± 312	68,2 ± 26,9	29,6 ± 20,3	1,3	–	197,2 ± 30,5
Ma S. et al. [26]	2022	102	–	29,9 ± 8,6	11,8 ± 3,6	1,8 ± 1,8	9,3 ± 2,2	162,0 ± 38,4

Таблица 3

Автор	Год	Кол-во пациентов	Кровопотеря (мл)	Кифоз до операции (° Cobb)	Кифоз после операции (° Cobb)	Потеря коррекции (° Cobb)	Срок нахождения в стационаре (дни)	Длительность операции (мин)
Tang Y. et al. [6]	2019	79	1187,3 ± 504,6	18,7 ± 7,3	9,11 ± 3,6	1,8 ± 1,8	31,3 ± 11,7	422,6 ± 70,2
Zeng Y. et al. [14]	2019	23	1134,6 ± 328,2	18,1 ± 6,8	8,4 ± 4,2	1,7 ± 2,2	–	408,0 ± 54,3
Wang L. et al. [16]	2017	65	1167,9 ± 200,7	29,3 ± 9,1	7,0 ± 1,1	1,6 ± 1,1	–	388,2 ± 45,7
Zhang H. et al. [18]	2017	42	840,0 ± 168,7	23,9 ± 7,6	7,4 ± 1,0	1,1	19 ± 2,1	349,7 ± 38,9
Zhou Y. et al. [20]	2018	30	1023,8 ± 197,9	23,7 ± 3,7	9,6 ± 3,3	1,0 ± 0,9	26,5 ± 3,5	231,5 ± 27,4
Ma S. et al. [26]	2022	76	–	30,3 ± 7,7	10,8 ± 3,9	2,2 ± 2,3	12,4 ± 3,3	243,6 ± 53,7

Задний доступ

Комбинированный доступ

Статистическая обработка была проведена с использованием программы «Statistical Package for the Social Sciences» (SPSS), версия 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Для оценки наличия статистически достоверных различий анализируемых параметров в группах использован непараметрический H-критерий Крускала-Уолле- са. Оценка влияния параметра “вариант хирургической реконструкции” на анализируемые критерии эффективности выполнена с применением однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Статистические различия расценивали как значимые при двустороннем p ± 0,05. Результаты представлены в виде М ± m.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнительный анализ интраоперационных показателей (объем кровопотери и длительность хирургического вмешательства) в группах исследования свидетельствует о возможности снижения указанных параметров при выполнении реконструкции из дорсального доступа (p < 0,0001). При этом проведение реконструкции из комбинированного доступа сопряжено более чем с двукратным увеличением указанных показателей (табл. 4).

Величина коррекции кифотической деформации была сопоставима при использовании изолированного дорсального и комбинированного доступов, в среднем составив 64 и 69 % от исходного значения (p > 0,05). Проведение реконструкции из изолированного переднего доступа в большинстве исследований выполняли у пациентов с меньшей исходной величиной деформации, а величина коррекции кифоза не превысила 30 % после проведения вмешательства. Большая величина потери достигнутой коррекции в послеоперационном периоде отмечена в группе 1 (p > 0,0001).

Таблица 4

Сводные результаты операционных показателей по группам

Группа / параметр	Группа 1 (n1 = 178)	Группа 2 (n2 = 315)	Группа 3 (n3 = 716)
Объем кровопотери* (мл)	757,3 ± 94,7	1070,7 ± 143,6	599,6 ± 195,1
Длительность вмешательства* (мин.)	274,43 ± 57,2	340,6 ± 83,5	196,3 ± 35,6

* – отмечены статистически значимые межгрупповые различия исследуемых параметров.

Таблица 5

Сводные показатели коррекции кифоза

Группа / параметр	Группа 1 (n1 = 178)	Группа 2 (n2 = 315)	Группа 3 (n3 = 716)
Кифоз до операции (° Cobb)	24,0 ± 5,1	28,4 ± 11,7	29,9 ± 13,5
Кифоз после операции (° Cobb)	14,9 ± 4,3	8,7 ± 1,4	10,8 ± 6,6
Величина потери коррекции* (° Cobb)	7,3 ± 1,7	1,5 ± 0,4	1,9 ± 0,7

* – отмечены статистически значимые межгрупповые различия исследуемых параметров.

Динамика параметров сагиттального баланса после проведения реконструкции грудопоясничного отдела позвоночника при туберкулезном спондилите изучена лишь в двух публикациях, вошедших в исследование [19, 28]. Авторы свидетельствуют о наличии корреляционной связи между восстановлением указанных параметров и повышением качества жизни пациентов, оцененное по профильным опросникам (ODI, SRS-22).

Наименьшая длительность пребывания пациентов в стационаре отмечена во второй группе исследования (13,7 ± 8,2 дня), при этом использование вентрального доступа, как изолированного (15,7 ± 10,4), так и в варианте комбинированной реконструкции (22,2 ± 8,2) значимо увеличивает длительность стационарного лечения (p < 0,0001).

Анализ сроков развития послеоперационных осложнений проведен по Prinz V. и Valkoczy P. [29], характер осложнений оценен по Dindo D. с соавт. [30]:

• –    реконструкции из дорсального доступа сокращают частоту осложнений до 11, 8 % (p < 0,0001);

• –    в структуре превалируют неврологические расстройства, требующие консервативной терапии (Grade 2) или ревизионных вмешательств (Grade 3b);

  – вентральный (18,2 %) и комбинированный доступы (41,2 %) преимущественно сопряжены с развитием поверхностной ИОХВ, пневмоторакса и хронического болевого синдрома в зоне забора аутотрансплантата.

Структура осложнений в группах отражена в таблице 6.

Таблица 6

Структура осложнений по группам

Доступ / Осложнения	Срок развития осложнения по Prinz V и Valkoczy P. (2020) [29]	Характер осложнений по Dindo D. c соавт. (2004) [30]
Вентральный (18,2 %, n1 = 43)	Ранние* (34,2 %)	Grade 1 – 18,7 %
	Отсроченные** (45,4 %)	Grade 2 – 25,5 %
	Поздние*** 20,4 %	Grade 3b. – 55, 8 %
Комбинированный (41,2 %, n2 = 130)	Ранние (41,9 %)	Grade 1 – 20,8 %
	Отсроченные (45,1 %)	Grade 2 – 63 %
	Поздние 13 %	Grade 3b – 16,2 %
Задний (11,8 %, n3 =100)	Ранние (77,6 %)	Grade 1 – 52 %
	Отсроченные (18,2 %)	Grade 2 – 27 %
	Поздние (4,2 %)	Grade 3a – 7 %
		Grade 3b – 20 %

Осложнения: * – в сроки до 4-х недель после операции, ** – от 6-ти недель до 12-ти месяцев, *** – от 12-ти месяцев и более после операции.

ОБСУЖДЕНИЕ

Долгое время "золотым стандартом" лечения ТС грудопоясничной локализации считалась изолированная вентральная реконструкция передней колонны позвоночника с аутокостью из торакодиафрагмального доступа [16, 20, 31]. Проведение подобных операций обеспечивало адекватную визуализацию пораженного сегмента, а также возможность ревизии m. psoas и забрюшинного пространства в случае наличия объемных гранулематозных мягкотканных компонентов (абсцессов и гранулем) [23, 24]. Однако указанная методика сопряжена с необходимостью коагуляции сегментарных сосудов, что в условиях туберкулезного воспаления сопряжено с техническими трудностями и рисками кровотечения. Отсутствие фиксации задней опорной колонны, ограниченные возможности коррекции сагиттального профиля, высокий процент значимой потери коррекции деформации в отдаленном периоде и формирование псевдоартроза рассматриваются нами как основные недостатки указанной методики [34, 35].

Использование комбинированного доступа как в варианте хирургии 360° (вентрально-дорсальный подход), так и в варианте 540° (вентрально-дорсально-вентральный подход) обеспечивает полноценную санацию разрушенных тканей, циркулярную декомпрессию интраканальных невральных структур и коррекцию сагиттального профиля позвоночника [27, 36]. Отсутствие необходимости тракции твердой мозговой оболочки для установки межтелового имплантата сни- жает риски неврологических расстройств, однако травматичность вмешательства за счет значимого увеличения объема кровопотери и длительности операции не позволяет рассматривать ее оптимальной для пациентов с высоким индексом коморбидности [37].

Трендом последнего десятилетия является использование изолированного заднего доступа для одномоментного проведения дебридмента, спондилодеза и фиксации позвоночника в условиях ТС грудопоясничной локализации [25, 38, 39]. С точки зрения интраоперационных факторов при изолированном заднем доступе интраоперационная кровопотеря значительно меньше, чем при комбинированном переднезаднем доступе, также достигаются лучшие результаты при коррекции кифоза, чем при переднем доступе [22, 23]. Несмотря на положительные стороны указанной методики, следует отметить основной ограничительный критерий – высокая частота неврологических осложнений – на наш взгляд, связанный с необходимостью значительной тракции дурального мешка для визуализации передней колонны и радикулотомии одного или нескольких спинномозговых корешков для установки межтелового имплантата. Использование нейрофизиологического интраоперационного мониторинга, как по нашим клиническим данным, так и по данным авторов, позволяет снизить процент указанных осложнений, показатель которых по-прежнему остается высоким и, по данным литературы, достигает 10-12 % [40, 41].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Систематизированный обзор литературы позволяет заключить следующее: оптимальным методом хирургического лечения туберкулезного спондилита грудопоясничной локализации является трехколонная реконструк- ция из дорсального доступа. Указанный метод позволяет снизить процент осложнений, сократить сроки стационарного лечения пациентов, объем операционной кровопотери и длительность хирургического вмешательства.