Возможность электротерапии в лечении сердечной недостаточности

Несмотря на успехи в области фармакотерапии сердечной недостаточности (СН), проблема ее лечения далека от своего решения. Об этом говорят данные статистики. В то время как ежегодная заболеваемость ишемической болезнью сердца в США и странах Европы снижается (в основном благодаря внедрению крупномасштабных Национальных программ), показатели в отношении сердечной недостаточности вопреки всем усилиям еще не соответствуют желаемым (рис. 1).

Сердечная недостаточность стоит на третьем месте среди причин госпитализации и на пер вом месте у лиц старше 65 лет. В популяции старше 45 лет каждые 10 лет заболеваемость удваивается [7]. Параллельно заболеваемости продолжает расти и смертность. В основном это касается случаев с высокими градациями по NYHA и резистентных к медикаментозной терапии. Не секрет, что по тяжести течения лидирующие позиции здесь сохраняет дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). Она занимает стойкое второе место в структуре неуклонно прогрессирующей сердечной недостаточности, уступая первенство лишь постинфарктным аневризмам ЛЖ (рис. 2).

Рис. 1. Заболеваемость сердечной недостаточностью в США по данным Фремингемского исследования [31]

2. Этиология застойной сердечной недостаточности [25]

ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ 1-2 '2000

Статистические данные в отношении результативности лечения ДКМП оставляют желать лучшего:

• •    годичная летальность = 35%, 5-летняя = 55%; 10-летняя = 75% [7];

• •    у каждого второго смерть наступает внезапно [5];

• •    стойкой ремиссии удается достичь лишь у 5-10% [31];

• •    пароксизмальная желудочковая тахикардия встречается в 40-60% случаев, а постоянную форму фибрилляции предсердий регистрируют у 30% больных;

• •    у 60-80% при аутопсии обнаруживают признаки тромбоэмболий в те или иные органы, а в 7-11 % случаев — это непосредственная причина летального исхода.

Исследование CONSENSUS [43] (табл. 1) показало, что при тяжелых формах хронической сердечной недостаточности (ФК III-IV) существует крайне мало препаратов, доказавших не только свою эффективность, но и влияние на выживаемость. Этим критериям на сегодняшний момент могут соответствовать лишь три группы: диуретики, ингибиторы АПФ и вазодилататоры. Поэтому закономерно, что альтернативой является сейчас хирургический способ лечения.

В арсенале кардиохирурга в настоящее время имеется несколько способов хирургического лечения ДКМП [5] (см. врезку).

Трансплантация сердца является, пожалуй, единственным радикальным средством коррекции таких состояний [5]. Однако количество больных в «листах ожидания» значительно превышает возможности этого способа лечения. Динамическая миовентрикулопластика доказала свою эффективность в качестве альтернативы трансплантации сердца, однако она требует учета сложной биотех

Таблица 1

Результаты исследования CONSENSUS [43]

Препараты	Симптоматика	Выживаемость
Диуретики	+ + + +	+ +
ИАПФ	+ +	+ +
Дигоксин	+
Гидралази н\н итраты	+ + +	+
В-адреноблокаторы	+?	+?
Нифедипин	-
Амлодипин	+
Антиаритмики
Амиодарон		+?
Ингибиторы ФДЭ	+	-
Добутамин	+	-
Диаморфин	+	-
Трансплантация сердца	+ + + +	+ + + +

нологии: «сердце-кардиальный электрод - специализированный ЭКС - мышечный электрод -аутомышца» [3]. Протезирова-

• •    трансплантация сердца;

• •    динамическая

миовентрикулопластика;

• •    протезирование МК;

• •    туннелирование миокарда?;

• •    операция Батисты;

• •    «искусственный желудочек»;

• •    «искусственное сердце»?;

• •    электротерапия?

ние митрального клапана позволяет корригировать выраженную митральную регургитацию, обусловленную развивающейся недостаточностью его функции. Операция Батисты и туннелирование миокарда применяются, хотя вопрос об эффективности этих методик еще дискутабе-лен. «Искусственный левый желудочек» (типа Novacor и HeartMate) способен лишь вре менно до радикальной операции поддерживать сократительную функцию миокарда в течение одного года. Метод использования «искусственного сердца» находится в стадии технологической разработки, и его широкое применение в клинической практике ограничено повышенной летальностью [7].

В связи с этим понятен интерес к новым нетрадиционным способам хирургического воздействия, к которым и относится применение двухкамерной электрокардиостимуляции с программированной АВ-задержкой. Использование короткой предсердно-желудочковой задержки было впервые предложено Hochleitner М. и ДР-в 1992 г. [26-28]. С этого времени существуют постоянные противоречия относительно того, улучшает ли этот прием сократительную функцию левого желудочка [8, 9]. Опубликованные работы говорят о том, чТ0

Характеристика исследуемых больных

N Пациент Пол Возраст, лет Диагноз Анамнез заболевания Отеки, сердечная астма, гепатомегалия ФВ 1 О. м 42 ДКМП 4 года ++ 44% 2 ц. м 46 ДКМП 5 лет +++ 18% 3 м. м 42 ДКМП 1 год +++ 27% 4 ж. м 43 ДКМП 3 года ++ 37% 5 п. м 48 ДКМП 4 года ++ 40% 6 Но. м 59 ДКМП 6 лет +++ 28% 7 А. м 56 ДКМП 5 лет + 45% 8 На. м 46 ДКМП 3 года + 45% уменьшение атрио-вентрикуляр-ной (АВ) задержки до 50-120 мс значительно снижает выраженность симптомов СН, повышает фракцию изгнания, увеличивает время наполнения желудочков, нормализует их релаксацию, уменьшает потоки митральной и трикуспидальной регургитации [12-15, 44]. В то же время Videen J. и др. [45] сообщили о том, что, наоборот, удлинение задержки до 190-200 мс было существеннее для повышения фракции выброса. Некоторые авторы считают, что применение подобной методики при отсутствии стандартных показаний нецелесообразно [10, 24]. В ряде случаев лучшие результа

Таблица3

Характеристика групп

	1 группа (п = 7)	2 группа (п = 21)
Лечение	хирургическое	медикаментозное
Мужчины	100%	100%
Возраст (ср.)	47,9 лет	45,6 лет
ф ср.	3,9	3,9
ФВср,о/о	35,5%	41,2%
КДРср ЛЖ, см	7,64	7,55

ты были получены при электростимуляции ЛЖ или межжелудочковой перегородки [47].

Поэтому, учитывая противоречивость этих результатов, мы поставили перед собой цель — убедиться в возможности применения данной методики в лечении сердечной недостаточности при ДКМП.

Материал и методы

Обследованы 8 больных. Их краткие характеристики приведены в табл. 2.

Отек легкого в анамнезе был отмечен у 4 больных, 1 пациент по поводу внезапной смерти перенес сердечно-легочную реа- нимацию. Среднее число экстренных госпитализаций за последний год составило 3+1 случаев. Среднее число дней пребывания в стационаре в течение последнего года составило 89+13 суток. Диагноз идиопатической ДКМП у всех больных был подтвержден более чем в 3 кардиологических центрах на основании исключения остальных возможных нозологий, документирован ангиографически и эхокардиографически. Пациентам выполнялся полный комплекс обследований, необходимых для подготовки больных к трансплантации сердца (по рекомендациям ВОЗ). ИБС была исключена после проведения нагрузочных проб (спировело-эргометрия, стресс-Эхо с добут-рексом), а также одномоментной коронарографией и вентрикулографией. Возможность порока сердца была отвергнута при зондировании правых и левых отделов сердца. Интоксикационная КМП исключалась на основании тестов деформируемости мембран эритроцитов. При биопсии миокарда обнаруживали диффузной интерстициальный фиброз и жировую дистрофию кардиомиоцитов с участками неравномерной гипертрофии мышечных волокон, очаги пристеночного фиброза эндокарда.

Пристеночные тромбы отмечены у 5 больных, у одного пациента зарегистрирован локальный тромбоз верхушки левого желудочка. Все пациенты постоянно получали 2 диуретика и не менее 2 кардиотропных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ-2, В-адре-ноблокаторы, сиднонимины). Все больные постоянно или курсами принимали сердечные гликозиды.

Установка катетеров и регистрация

С целью отбора больных для электрокардиотерапии выполнялась инвазивная оценка изменения параметров внутрисердечной гемодинамики и сократительной способности миокарда при временной двухкамерной ЭКС с укороченной АВ-задержкой.

Для этого в условиях кабинета зондирования под местной анестезией по магистральным венам проводились два электрода для временной стимуляции. Один из них устанавливался в ушко правого предсердия, другой в верхушку правого желудочка. Зонд-катетер также устанавливали в выходной отдел правого желудочка, ствол и ветви легочной артерии. После чего регистрировали исходные параметры гемодинамики и сократительной функции сердца на синусовом ритме и при двухкамерной электростимуляции сердца с базовой частотой ЭКС, превышающей синусовый ритм на 10%; первоначально начиная с АВ-задержки 180 мс, а затем последовательно ступенчато(по 10 мс) уменьшая ее до 100 мс. Стимуляцию проводили по 2 мин на каждой ступени. Для временной ЭКС в режиме DDD использовали временный электрокардиостимулятор Medtronik (модель 5388, США), а для регистрации параметров гемодинамики — полиграф «Midass», производства «Hellige» (Германия).

Регистрируемые показатели:

• •    Дпп (N= 0-5 мм рт.ст.)

• •    КСДпж (N = 18-30 мм рт.ст.)

• •    КДДпж (N = 0 - 5 мм рт. ст.)

• •    ДСла ( N = 18 -30 мм рт. ст.)

• •    ДДла (N = 6-12 мм рт. ст.)

• •    ДЗЛА (N = 6-12 мм рт. ст.)

• •    dp/dt max ПЖ (N = 135-200 мм рт. ст./ сек.)

• •    dp/dt min ПЖ (N=300-400 мм рт. ст. /сек.)

• •    Индекс сократимости ПЖ (N = 31,2+3,74 Ед)

• •    Индекс расслабления ПЖ (N = 20,5+1,76 Ед)

• •    Индекс Верагута (N =20-21 ЕД)

В результате исследования у всех больных при уменьшении АВ-задержки до 100 мс отмечено достоверное снижение систолического и диастолического давления в легочной артерии, конечного диастолического давления в правом предсердии и правом желудочке, повышение максимальной скорости укорочения циркулярных волокон, что в совокупности свидетельствовало об улучшении контрактильных и эластических свойств миокарда.

Результаты исследования позволили предложить пациентам в качестве одного из вариантов лечения имплантацию постоянного искусственного водителя ритма в режиме DDD. Операция выполнена 7 пациентам. Срок наблюдения после нее составил от 2 до 3 лет. Изучены отдаленные результаты оперативного лечения.

Для этого обследованы две группы больных с ДКМП. Первую группу составили больные (л=7), которым были имплантированы двухкамерные электрокардиостимуляторы в режимах VDD и DDD (модели фирмы «Biotronik» Германия) с укорочением атриовентрикулярной задержки. Во вторую группу входили больные (л=21), получавшие консервативную тера пию (диуретики, вазодилататоры, ингибиторы ангиотензин-пре-вращающего фермента, сердечные гликозиды, кардиомета-болические препараты). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, ФК заболевания, показателям внутрисердечной гемодинамики и сократительной функции миокарда (табл. 3).

Обязательными условиями при проведении исследования были:

• •    добровольное информированное согласие пациентов;

• •    контрольные посещения не реже 1 раза в 6 месяцев;

• •    регулярное проведение ЭхоКГ, ЭКГ и цифровой рентгеноскопии;

• •    возможность «круглосуточной обратной связи» с аритмо-логическим центром.

Результаты

Летальность среди пациентов второй группы в течение трех лет составила 33%. Все оперированные больные в настоящее время живы и получают небольшие дозы кардиоме-таболических средств, диуретиков и ингибиторов АПФ.

Изначально 76% больных обеих групп соответствовали ФК IV. Через 3 года у больных, лечившихся медикаментозно сохранялся ФК IV. В группе оперированных больных большинство (72%) соответствовало ФК II-III, причем у одного больного функциональный класс изменился с IV на I.

Пароксизмы фибрилляции предсердий исходно отмечались у всех пациентов. Однако через 3 года 67% пациентов II группы имели уже постоянную форму мерцательной аритмии. Среди оперированных больных в 72% случаев пароксизмы прекратились без приема антиарит-мических средств, 28% больных принимают эти препараты для профилактики приступов.

Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) отсутствовали у 38%

Разница (I группа) = -1,0 ± 0,4 см Разница (II группа) = 0,54±0,27 см Р<0,01

Рис. 3. КДР_ЛЖ (ср.) до и после операции

Разница (I группа) = -8,0 ± 1,1 %

Разница (II группа) = +9,54 ± 0,9 %

Р<0,01

Рис. 4. СПК до и после операции

Примечание: пунктирной линией обозначены диаграммы больных I группы, а сплошной — больных II группы.

пациентов II группы. Через три года эта категория больных сократилась до 5%, у 39% ЖЭС имели высокие градации по Лауну-Вольфу, у 14% зафиксирована фибрилляция желудочков и еще у 14% — пароксизмы желудочковой тахикардии. В группе оперированных больных у 72% желудочковые экстрасистолы не зарегистрированы при многократном суточном холтеровском мониторировании ЭКГ, еще у 28% они были лишь единичными.

Размеры сердца, внутрисердечная гемодинамика и сократительная функция миокарда (сердечно-легочный коэффициент, КДРлж, фракция выброса, степень регургитации с уровня атриовентрикулярных клапанов) изучались поданным цифровой рентгенографии и эхокардиографии («Acuson») (рис. 3-6).

Качество жизни больных изучалось при помощи анкеты, разработанной сотрудниками НИИПК на основе рекомендаций ВОЗ (MLHF — Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; T. Rector et al.) [23]. Качество жизни больных, лечившихся медикаментозно, ухудшилось (рис. 7). В то же время в группе оперированных больных отмечено улучшение данного параметра в среднем на 10 баллов.

Изучены экономические затраты на лечение больных обе их групп. При этом учитывалась стоимость пребывания в стационаре (койко-день + стационарное лечение), вызова бригады «скорой помощи», препаратов для постоянного приема, амбулаторных диагностических процедур. Через 3 года после операции ежегодные затраты на лечение снизились приблизительно в 2 раза, во II группе они возросли и составили в среднем 6,5 тыс. долл, в год (рис. 8).

Обсуждение

Методика секвенциальной электротерапии с уменьшением АВ-задержки нашла свое применение при лечении гипертрофической кардиомиопатии

Разница (I группа) = 13,65 ± 1,8 %

Разница (II группа) = 8,53 ± 1,64 % Р<0,01

Разница (I группа) = -0,9±0,2 (а); -0,7±0,15 (б) Разница (II группа) = 0,95+0,15 (а); 0,5±0,1 (б) Р<0,01

Рис. 5. ФВ_лж (ср.) до и после операции

Рис. 6. Степень клапанной регургитации до и после операции (а — на митральном; б — на трикуспидальном клапане)

Рис. 7. Качество жизни до и после операции

Разница (I группа) = -2113 + 55 $ Разница (II группа) = 2358 + 60 $ Р<0,01

Рис. 8. Стоимость медикаментозного лечения до и после операции

(ГКМП) [1, 9]. В отношении же ДКМП данные о ее эффективности противоречивы, так как различны подходы авторов к определению хирургических показаний, режимов электрокардиостимуляции и значений АВ-за-держки [17, 39].

Значение АВ-задержки. Этот параметр является наиболее важным при двухкамерной стимуляции и должен быть ин-дивидульно-адекватным. При слишком коротком АВ-интерва-ле часть систолы предсердий приходится на период закрытых АВ-клапанов, что приводит к повышению давления в предсердиях и малом круге. Легочная гипертензия вызывает урежение частоты сердечных сокращений итранзиторную артериальную гипотонию (рефлекс Пари-на-Швигка). При излишне длинной АВ-задержке происходит укорочение времени диастолического наполнения ЛЖ и закрытие створок митрального клапана еще до начала сокращения ЛЖ. Как в том, так и в другом случае появляется митральная и трикуспидальная регургитация [29, 30, 40, 41]. Подходы к оптимизации АВ-задержки ориентируются на:

• •    субъективные ощущения пациента;

• •    расчет оптимальных параметров исходя из значений интервалов R-R и QT [21];

• •    систолический градиент на аортальном клапане при зондировании левых отделов сердца;

• •    данные эхокардиографии, так как подбор параметров АВ-задержки этим способом является наиболее доступным.

Результаты проведенного нами исследования подчеркивают важность способа подбора индивидуальной АВ-задержки на основе прямой инвазивной манометрии при зондировании правых отделов сердца, позволяющего оценить пред- и постнагрузку при изменении этого параметра. А также выявить влияние процессов ремоделирования желудочков, экспансии миокарда и его гибернации на системную гемодинамику в результате изменения КПД работы желудочков при различной степени предсердного вклада. Метод динамической прямой манометрии является наиболее чувствительным для выявления ранних доклинических форм СН и позволяет судить о «напряжении» миокардиальных резервов до «объемных Эхокардиографических изменений» [2, 6]. В отдаленном послеоперационном периоде мы вновь контролировали установленную АВ-задержку на основе показателей гемодинамики и сократительной способности миокарда. Во всех случаях получены результаты, указывающие на адекватность параметра, выбранного в процессе инвазивного динамического ЭФИ.

Показания к операции. Показания к использованию электрокардиотерапии в лече нии сердечной недостаточности при ДКМП до сих пор не определены. Данные нашего исследования говорят об уменьшении частоты пароксизмов фибрилляции предсердий и предотвращении угрожающих желудочковых аритмий при постоянной секвенциальной электростимуляции, что четко коррелировало с уменьшением размеров камер сердца. Возможно, наличие подобного рода нарушений ритма будет служить дополнительным аргументом для применения электротерапии, особенно с учетом того, что они с трудом поддаются медикаментозному воздействию при данной патологии. Однако мы считаем, что в любом случае конечную точку в хирургической тактике этих пациентов ставит оценка гемодинамических показателей (по данным эхокардиографии или зондирования)на фоне временной DDD-электростимуляции с изменяющейся АВ-за-держкой.

Режимы электротерапии.

Каждому пациенту в течение послеоперационного периода выставлялись режимы VDD и DDD. Режим DDD был наилучшим у больных (п=4), имевших первоначально тенденцию к брадикардии с частыми желудочковыми экстрасистолами. Остальным пациентам устанавливали режим VDD.

В заключение следует отметить, что механизмы, объясняющие увеличение минутного объема и улучшение сократимости миокарда при укорочении АВ задержки во время электростимуляции, еще не до конца ясны. Это требует проведения дальнейших исследований. Возможно, имеет место оптимальная синхронизация предсердной систолы перед изоволюмическим сокращением, удлинение продолжительности митрального притока с последующим удлинением желудочковой деполяризации и диастолы желудочков.

Выводы

• 1.    Методика секвенциальной электрокардиостимуляции с укорочением АВ-задержки является альтернативой в лечении ДКМП.

• 2.    При применении метода улучшается функциональное состояние миокарда у больных со сниженной систолической функцией, происходит уменьшение преднагрузки.

• 3.    Электротерапия снижает затраты на последующее лече

• 4.    Метод позволяет сохранить данную категорию больных для выполнения в последующем трансплантации сердца и уже на этапе электротерапии не только продлевает им жизнь, но и значительно улучшает качество жизни.

• 5.    Необходима дальнейшая оценка отдаленных эффектов элекгрокардиотерапии при тяжелых формах ХСН.

ние и более экономична по сравнению с изолированным медикаментозным лечением.