Выбор оперативного доступа при эхинококкозе печени у детей

Саратовс^ий ^ос^дарственный медицинс^ий ^ниверситет

Применение лапарос^опичес^ой методи^и при эхино^о^^э^томии позволяет избежать серьезных операционных травм и длительной послеоперационной реабилитации в отличие от традиционных оперативных методи^. В ^лини^е детс^ой хир^р^ии Саратовс^о^о ^ос^дарственно^о медицинс^о^о ^ниверситета выполнены эхино^о^^э^то-мии (49) при эхино^о^^озах печени традиционным и лапарос^опичес^им способами ^ детей в возрасте 4–15 лет.

The use of laparoscopic devices in hydatidectomy is caused by the severity of the operative trauma and prolonged duration of rehabilitation in traditional operations. In the clinic of pediatric surgery of the Saratov state medical university 49 hydatidectomies in cases of hydatid cysts of the liver using the traditional laparotomic and laparoscopic approaches in patients aged 4–15 were performed.

Эхинококкоз относится к числу наиболее тяжелых паразитарных заболеваний человека и продолжает оставаться серьезной медицинс^ой проблемой во многих странах мира в связи с большим количеством больных и существованием эндемичных районов. Значительные сложности представляет оперативное лечение детей с эхинококкозом печени. Они определяются частым множественным и сочетанным поражением органов, более выраженной интоксикацией, тенденцией к быстрому росту из-за малого сопротивления печеночной ткани. Кисты часто достигают больших размеров (свыше 1000 мл) и перфорируют, как правило, еще до образования спаек межд^ ^лиссоновой ^апс^лой в области ^идатиды и париетальной брюшиной.

Хирургическое лечение эхинококкоза печени, оставаясь единственно радикальным при этом заболевании, в настоящее время разделилось на значительное количество способов и методик, касающихся оперативного подхода к пораженному органу, пунктиро-вания кисты, удаления хитиновой оболочки, методов с^оле^социдной обработ^и и элиминации фиброзной капсулы. Каждый из предлагаемых способов имеет свои преимущества и недостатки, учитывая которые можно эффективно применять их при различных вариантах локализации и большинстве типов эхинококковых кист. Проблема состоит в отсутствии четких ^ритериев выбора хир^р^ичес^их способов лечения эхино^о^^оза печени в соответствии со стр^^т^рой и расположением паразитарных кист, а также с возрастом самого пациента, что является важным для достижения положительного результата лечения.

Материалы и методы исследования

В данной статье приведены рез^льтаты лечения 49 детей с эхинококкозом печени в возрасте от 4 до

15 лет, находившихся в клинике детской хирургии Саратовс^о^о медицинс^о^о ^ниверситета в период 1995-2001 годов. На этапах предоперационного, раннего (2 недели) и позднего (1 год) послеоперационных обследований выполнялись ультразвуковое сканирование и компьютерная томография печени, дающие наиболее точные сведения о топическом расположении и стр^^т^ре паразитарно^о образования [6]. Больным с близким расположением кист к крупным трубчатым структурам печени проводилось допплеровское исследование. У большинства детей (31) диагностирована солитарная гидатида, остальные (18) - страдали множественным эхинококкозом (2 и более кист), а у 6 из них имелось сочетанное паразитарное поражение легких. В таблице 1 отражена частота ло^ализации эхино^о^^овых ^ист в различных сегментах печени.

Все паразитарные кисты были систематизированы в соответствии с классификацией эхинококкоза, введенной Lu J в 1990 году, по ряду ультрасонографических признаков. Она представляется нам наиболее приемлемой, так как основана на морфологии и структуре паразита, которые соответствуют стадиям его развития в организме человека.

В ^лассифи^ации представлены след^ющие типы гидатид. Тип I - простая анэхогенная или гипоэхоген-ная киста, заполненная гомогенным жидким содержимым представляющая собой стадию неосложненного эхинококкоза. Тип II также относится к живым кистам и характеризуется отслоенной, иногда складчатой, герминтативной оболочкой, что является следствием ее локального незначительного разрыва, но неповрежденной фиброзной капсулой, а также возможным наличием незначительного количества плотных включений в виде гидатидозного песка. Отслой-

^а хитиновой оболоч^и от вн^тренней поверхности фиброзной капсулы служит основой для образования типа III, отличающегося наличием дочерних кист и сформированным эндокистозным матриксом, когда киста содержит многочисленные септы, разделяющие живые дочерние кисты. Септы являются с^лерозированными остат^ами либо материнс^ой хитиновой оболочки, либо фиброзной капсулы, но чаще представляют собой хитиновые оболочки дочерних кист. Тип IV проявляется как гиперэхогенная киста, содержащая матрикс. Повышенная эхоплот-ность образования связана со скоплением в его полости тканевого детрита и остатков хитина, что проявляется так называемым симптомом снежной бури. Этот тип характеризует наличие мертвых эхинококков. Частота встречаемости различных типов эхинококковых гидатид у обследованных больных показана в таблице 2.

В нашем исследовании мы применяли два вида хирургических вмешательств, впоследствии сравнив их по различным параметрам. У части пациентов эхи-но^о^^э^томия ос^ществлялась с использованием стандартных лапаротомных подходов к печени (Федорова-Кохера, срединная и верхнесрединная лапаротомия, трансдиафрагмальный подход при торакотомии) и состояла из следующих основных этапов: п^н^ции ^исты и эва^^ации жид^о^о содержимо^о при помощи отсоса, вскрытия фиброзной капсулы и удаления хитиновых оболочек, обработки внутренней поверхности фиброзной ^апс^лы с^оле^социдным препаратом и ушивания остаточной полости, что соответствует общепринятым методикам оперативного лечения эхинококкоза печени. Другой части пациентов была выполнена видеолапароскопическая эхи-нококкэктомия.

Основными критериями, использованными нами при выборе оперативного доступа к печени, являлись: 1) обеспечение выполнения полного набора необходимых манип^ляций с эхино^о^^овой ^истой в зависимости от используемого способа эхинокок-кэктомии, 2) надежное предупреждение эхинококковой реинвазии в зоне операции, 3) возможно малая травматичность.

У пациентов до 12 лет при открытой эхинококкэк-томии мы применяли в основном ^осопоперечные разрезы в правом подреберье. Это обусловлено некоторыми особенностями детского организма (эластичностью грудной клетки, более развернутым эпигастральным углом, растяжимым связочным аппаратом печени). Использование разреза Кохера-Федорова, таким образом, открывало достаточный доступ ^ диафра^мальной и висцеральной поверхностям правой доли, где отмечена наиболее частая локализация эхинококковых кист.

При выраженном дорсопетальном положении печени (17,6% пациентов) частичная мобилизация ор^ана ос^ществлялась при помощи пересечения серповидной и круглой связок. Это позволяло достигать кист, расположенных в верхнедорсальных отделах VII и VIII сегментов. Продление разреза Кохера-Федорова вниз по ходу реберной дуги на 3-5 см обеспечивало достижение нижнедорсальной поверхности печени (V и VI сегментов), что являлось практически невозможным при использовании срединного доступа.

Наиболее травматичной среди использованных стандартных дост^пов ^ печени явилась тора^отомия с трансдиафрагмальной лапаротомией. Она выполнена у 1 ребенка (4,5%) при одномоментном удалении эхинококковых кист правого легкого и VII сегмента печени, расположенных субдиафрагмально. Тяжесть это^о дост^па состояла в перв^ю очередь в развитии пневмоторакса, а также в выраженной кровопотере, обычно сопровождающей торакотомию.

Значительные трудности при выборе оператив-но^о дост^па возни^али ^ больных с множественным эхинококкозом печени, когда паразитарные кисты располагались в удаленных друг от друга сегментах. При обнаружении сочетанного эхинококкового поражения VII-VIII и II-III сегментов приходилось почти вдвое увеличивать лапаротомный разрез при косопоперечной лапаротомии (2 детей), дополнять срединную лапаротомию поперечными разрезами вправо или влево (1 ребенок) или выполнять оперативное вмешательство в два этапа (3 детей), что значительно затягивало полное выздоровление больного.

Тяжелая интраоперационная травма, обычно наносимая пациенту при лапаротомии по поводу эхинококкового поражения печени, обусловила необходимость поиска новых хирургических подходов для выполнения эхинококкэктомии. Учитывая бурное развитие лапароскопической хирургии, ставшее возможным из-за использования видеотехники для визуализации органов брюшной полости, мы применили уже апробированные методы эндохирургических вмешательств для удаления паразитарных кист печени.

Выполняли закрытую лапароскопию с введением первого оптического троакара (10 мм, 0°) по нижнему краю пупочного кольца. Введение первого тро-а^ара и и^лы Вереша след^ет выполняли ^а^ можно дальше от кистозного образования, особенно в случаях его расположения на нижней поверхности печени с глубоким пролабированием в брюшную полость. Мы считаем, что при больших объемах паразитарных образований, а также в случаях выраженной компенсаторной гепатомегалии, довольно часто встречающейся при эхинококкозе, показана обязательная осторожная пальпация живота под нар^озом для определения границ печени и кисты. Иногда приходилось смещаться ниже или в сторон^ от п^п^а на 4-6 см либо вводить иглу и первый троакар в противоположном от кисты направлении.

После ^станов^и всех троа^аров выполнялось тщательное от^ораживание области операции при помощи марлевых турунд, пропитанных гипертоническим (25%) раствором. На начальных этапах исследования мы обнаружили, что истонченная фиброзная оболоч^а не обладает достаточной эластичностью для плотного охвата рабочей части иглы, в связи с чем иногда возникало подтекание 0,3-0,5 мл эхинококковой жид^ости межд^ стен^ой эндос^опичес^ой и^лы и фиброзной капсулой, что является абсолютно недопустимым при эндохирургическом вмешательстве. Для исключения подтекания пункция кисты выполнялась только после аппликации прозрачной силиконовой пластины не менее 2 мм толщиной, которая обеспечивала плотный охват рабочей части иглы и канюли вакуумной системы и, во-первых, предотвращала подтекание жидкости во время аспирации, а во-вторых, препятствовала неконтролируемому движению иглы в полости фиброзной капсулы.

На стадии разработки методики нередко происходило забивание пункционной иглы элементами гер-минтативной оболочки, что требовало или промыва- ния иглы сколексоцидным препаратом без выведения иглы из полости кисты, или значительного повышения вакуума в отсосе. Для предотвращения забивания была внедрена оригинальная игла, имеющая размеченную рабочую часть длиной 50 мм, с внутренним сечением 1,5 мм, которая жестко фиксирована к удлиненной канюле длиной 300 мм, внутренним сечением 4 мм и наружным - 5 мм, что соответствует стандартному 5-миллиметровому троакару. Учитывая отсутствие трехмерного изображения при выполнении эндовидеохирургических манипуляций, мы считали необходимым нанести размет^^ на рабоч^ю часть и^лы для объе^тивно^о ^онтроля ^л^бины введения и предотвращения травматизации лежащих под ^истой анатомических структур печени. Последнее описано Khoury с соавт. в 1998 году [8].

Вслед за п^н^цией и не^оторым ^меньшением интракистозного давления начальные этапы аспирации сопровождались плотным захватом фиброза, покрытого силиконовой резиной, зажимом «Babcock», что впоследствии значительно обле^чало создание складки для рассечения фиброзной капсулы. После аспирации паразитарной жид^ости полость фиброза заполнялась адекватным объемом 25%-ного гипертонического раствора с экспозицией 10 минут, который затем также аспирировался.

Фи^сированная ^ фиброзной ^апс^ле пластина рассекалась на 7-8 мм, и в разрез вводилась канюля вакуумной системы наружным диаметром 9 мм и скошенным под углом 45е концом. Длина канюли вакуумной системы составляла 300 мм и позволяла достичь любого визуализируемого сегмента печени.

Контейнер был прозрачным - для непосредствен-но^о ^онтроля процесса эва^^ации паразитарно^о содержимого. Присоединенная к стандартному анестезиологическому отсосу вакуумная система обеспечивала отрицательное давление свыше 1 бара. Высокая степень внутренней обработки канюли, а также указанное разрежение позволили беспрепятственно эвакуировать герминтативные оболочки, остатки эхинококковой жидкости и гипертонического раствора из полости фиброзной капсулы.

После эвакуации хитиновых оболочек внутренняя поверхность фиброзной ^апс^лы обрабатывалась раствором формальдегида или глицерина и детально осматривалась с помощью 30е-ного телескопа, дающего наилучший обзор, на предмет наличия мелких дочерних кист, остатков хитиновой оболочки, билиарных свищей или выраженного кровотечения. При необходимости выполнялась монополярная электрокоагуляция, устья крупных свищей клипировались или зашивались.

Мы придерживались тактики как можно больше-^о иссечения выст^пающей из печени фиброзной капсулы с наклеенной силиконовой резиной для предотвращения образования послеоперационных непаразитарных кист печени. При наличии в области фиброзной капсулы значительного слоя неизмененной печеночной т^ани оставшаяся часть фиброза вворачивалась внутрь и фиксировалась единичными швами. Использование оментоплатики мы считали неоправданным, так как секвестрованный сальник в остаточной полости препятствует ее заполнению регенерирующей печеночной тканью, что является важным для растущего организма. В 6 случаях наличие довольно крупных билиарных свищей, ав 3 - кровотечения потребовали выполнения интраопе рационного дренирования остаточной полости силиконовым дренажем диаметром 4 мм, который был удален на 2-3-и сутки у большинства пациентов, и лишь в одном сл^чае потребовалось проведение длительного (16 суток) аспирационного дренирования из-за продолжающейся холеррагии (до 300 мл/ сут).

За 2 недели до операции и через неделю после нее пациенты получали мебендазол в дозе 50 мг/кг для профилактики реинвазии.

Рез^льтаты и их обс^ждение

В результате использования лапароскопическо-^о подхода ^ выполнению эхино^о^^э^томии печени были получены достаточно обнадеживающие результаты. Длительность операций составила 35-100 минут. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. В послеоперационном периоде обезболивание ненаркотическими анальгетиками проводилось в течение суток, на 1-3-и сутки больные вставали, и в абсолютном большинстве были выписаны на 7-10-е сутки. Мониторинг объемов остаточных полостей проводился с использованием УЗИ и КТ и показал, что через 1 год после оперативного вмешательства у 82% больных в печени не обнаруживается каких-либо патологических образований, у остальных отмечены ламинарные или неправильной формы остаточные полости, заполненные тканевым детритом.

Одним из основных преимуществ лапароскопической эхинококкэктомии является возможность одноэтапного удаления кист из разных долей печени, что при традиционном вмешательстве ведет к выполнению протяженно^о и очень травматично^о для ослабленного ребенка разреза. Основой такой возможности является использование аспирационной вакуумной системы с длиной канюли не менее 250 мм, которая позволяет исключить возможность контакта паразитарных оболочек с окружающими органами брюшной полости при их эвакуации. Лапароскопическая вакуумная экстракция оболочек эхинокок-^а значительно ^с^оряет операцию и повышает ее безопасность, так как исключает открытый перенос элементов паразитарной ^исты через свободн^ю брюшную полость, что иногда имеет место при традиционной эхинококкэктомии печени. Положительной стороной является та^же возможность осмотреть при помощи угловой оптики полость фиброзной капсулы, удалить оставшиеся части хитина и обработать при помощи электрокоагуляции и прошивания билиарные свищи и источники кровотечения.

Большинство паразитарных кист хорошо дифференцировались при лапароскопической ревизии печени и представлялись в виде о^р^^лых белесых образований, выступающих над поверхностью органа. Они имели повышенную по сравнению с печеночной тканью плотность при инструментальной пальпации. В случаях, когда эхинококковая киста сразу не была обнаружена, основными косвенными призна-^ами эхино^о^^оза печени являлись множественные спайки между глиссоновой капсулой и диафрагмой, а также между фиброзной оболочкой кисты и большим сальником. После рассечения части спаек с применением монополярной электрокоагуляции открывался доступ к кисте, достаточный для манипуляций. Сразу рассекать все имеющиеся вокруг кисты спайки, особенно в поддиафрагмальном пространстве, мы не рекомендуем, так как они обеспечивают фикса- цию фиброзной ^апс^лы после эва^^ации жид^ости и облегчают введение в ее полость канюли вакуумной системы.

Достаточно серьезные тр^дности возни^ли при лечении 3 детей с множественным поражением печени, так как при наличии крупных, выступающих над поверхностью печени паразитарных образований - компьютерная томография выявила 1-3 мелкие кисты в толще органа. В связи с этим на первом этапе удалены хорошо визуализируемые кисты (до 5 одномоментно) и только через 6-12 месяцев при повторной лапароскопии - оставшиеся. Повторное вынужденное лапароскопическое вмешательство позволило визуально осмотреть области предыдущей операции и констатировать пол-н^ю элиминацию остаточных полостей и наличие небольшого втянутого участка с фиброзной тка-нью на дне даже на месте значительных по объе-му (300-700 мл) кистозных образований. Спаечный процесс в брюшной полости также практически отсутствовал.

В нашей практике мы трижды не диагностировали глубокое расположение эхинококка в ткани печени на этапе предоперационно^о обследования и были вынуждены перейти к открытой операции, так как лапарос^опичес^ая инстр^ментальная пальпация не давала возможности достоверно определить глубину залегания и точную локализацию кисты. При наличии интраоперационного УЗ-датчика, соответствующего по диаметру стандартному троакару, указанная проблема может быть решена [5, 9], но в настоящее время мы считаем ее полным противопо^азанием ^ выполнению лапароскопической эхинококкэктомии, особенно при расположении паразита в области ворот печени. Другим противопоказанием является локализация гидатид в I и отдельных участках II, IV и VII сегментов печени, недоступных для лапароскопических манипуляций даже при использовании различного рода эндоскопических ретракторов. При обнаружении подобного рода кисты мы выполняли лапаротомию и в настоящее время считаем, что точная топическая дооперационная диагностика эхинококкоза печени с использованием УЗИ и КТ является непременным условием успешного завершения эндовидеохирургических операций.

Говоря о типовой спецификации и объемных ха-ра^теристи^ах ^даленных при помощи ва^^^мной экстракции гидатид, нужно отметить широкий спектр возможностей, который открывал этот способ. Ограничением ему служило лишь наличие кист V типа, подраз^мевающе^о ^альцифи^ацию содержимо^о и (или) оболочек погибшего паразита и практически не встречающегося в детском возрасте.

Нес^оль^о х^же обстояло дело с ма^симальным объемом кист, которые можно было удалить, используя вакуумную аспирацию. На основании опыта выполненных вмешательств, подкрепленного теоретическими выкладками, нами определен среднемаксимальный объем кист для детей до 15 лет - 800 мл, превышение которого приводило к резкому нарастанию времени аспирации и снижению вероятности беспрепятственного прохождения хитина через тубус вакуумной системы определенного диаметра (12 мм) и длины (250 мм) при постоянном значении отрицательного давления в 1 атм.

Использование способа ва^^^мной э^стра^ции хитиновой оболочки эхинококковой кисты значитель- но ^меньшало время оперативно^о вмешательства по сравнению с лапаротомным доступом за счет сокращения длины разреза в среднем на 26,5%. Применение тубуса длиной 250 мм позволило отказаться от непосредственного приближения эхинококковой кисты к лапаротомному разрезу, что освободило хирурга от необходимости активной тракции печени, нередко сопровождающейся выраженной ише-мизацией органа, а в некоторых случаях вызывающей пере^иб нижней полой вены с нар^шениями сердечной деятельности. При этом уменьшалась травматичность оперативного вмешательства. Это проявлялось в сокращении объема кровопотери на 30,4% и в ускорении восстановления перистальтики кишечника. Сокращение объема кровопотери, помимо уменьшения протяженности оперативного доступа, было также связано с незначительным по длине рассечением фиброзной капсулы (12-14 мм), требующимся для введения тубуса вакуумной системы, что приобретало значение при сохранении над апикальной частью кисты неизмененной паренхимы.

При внедрении и последующем активном использовании лапароскопического доступа при эхинокок-^э^томии печени мы придерживались след^ющих основных принципов, позволявших свести к минимуму рисктакого рода оперативных вмешательств.

• 1.    Обязательное детальное предоперационное обследование пациента (УЗИ, КТ, другие возможные визуализирующие методы) с целью точного установления локализации, объема и типовой принадлежности кист с последующим соотношением ее параметров с критериями, выработанными в клинике. Все сомнительные случаи относились в пользу выполнения лапаротомии.

• 2.    Необходимость выполнения полной первичной эндос^опичес^ой ревизии печени и о^р^жающих органов, на этапе которой возможно обнаружение факторов, не позволяющих выполнить лапароскопическую эхинококкэктомию (массивный спаечный процесс, глубокое залегание гидатиды, сомнительное происхождение кисты, эхинококковое поражение близлежащего органа, расцененное как паразитоз печени).

• 3.    При множественном гидатидозном поражении печени, если хотя бы одна из обнаруженных кист подлежит немедленному удалению, но не может быть резецирована лапароскопическим способом, показана широкая лапаротомия.

• 4.    Обязательный переход к лапаротомии при возникновении ситуаций, сопровождающихся риском обсеменения брюшной полости (невозможность удалить эхинококковую кисту в связи со слишком большим ее объемом или утолщенной хитиновой оболочкой, что не было оценено при предоперационном обследовании, интимная припаянность хитина к фиброзной капсуле, кальцификация кисты и др.).

• 5.    Обязательный переход к лапаротомии при воз-ни^новении массивно^о ^ровотечения или рез^ом ухудшении состояния пациента, связанном с наложением пневмоперитонеума (сердечная недостаточность, недиагностированная диафрагмальная грыжа и др.).

Выводы

• 1.    Преимуществами лапароскопической эхинококкэктомии печени являются малотравматичный доступ к большинству сегментов печени с использованием 3-4 троакаров, бескровное разделение окру-

• жающих ^ист^ спае^ и выполнение эва^^ации содер-жимо^о ^исты из брюшной полости с послед^ющим детальным осмотром вн^тренней поверхности фиброзной ^апс^лы и обработ^ой желчных свищей и источни^ов ^ровотечения.

• 2.    Использование методи^и ва^^^мной аспирации оболоче^ эхино^о^^а значительно ^с^оряет ла-парос^опичес^^ю эхино^о^^э^томию печени и вместе с тем обеспечивает безопасность процед^ры, ис-

• ^лючая от^рытый перенос фра^ментов паразитарной ^исты через свободн^ю брюшн^ю полость.

• 3.    Лапарос^опичес^ая эхино^о^^э^томия при всех ее преим^ществах не может полностью заменить ла-паротомных подходов ^ печени, поэтом^ треб^ется дифференцированный подход, ^читывающий тип ^и-сты и область ее зале^ания, что позволит выполнить эффе^тивное и наименее травматичное вмешательство.

Таблица 1

Количество эхино^о^^овых ^ист в различных се^ментах печени ^ обследованных детей в возрасте от 3 до 15 лет

Сегменты печени	Кодачество эхинококковых кист по возрастал (лет)
	3-6	^-10	11-14	Итого
II		2	1	3(ШР
III	1	1	1	6 (65%)
IV	3	3	5	11(11,9%)
V	7	5	13	25(27,1%)
VI	4	4	7	15(16,3%)
VII	3	5	г	10(10,9%)
VIII	5	7	10	22 (23,9%)

Таблица 2

Количество различных типов эхино^о^^овых ^ист ^ обследованных детей в возрасте от 3 до 15 лет

1нпы эхннокомто вых »тст (J. Lu, 1990)	Колтчество эхинококковых кист по возрастам (пег)
	3-6	7-10	11-14	Итого
I	18	20	25	63(68,5%)
II	2	3	9	14(162%)
III	1	г	4	7(7,6%)
IV	2	2	4	8(8,7%)