En busca de un posible tratamiento psicoanalítico de la ludopatía

Introducción

El concepto de adicción es bastante criticado por Nora Volkow, quien considera que, si bien, es posible que haya una cuestión genética, es más importante en las dependencias el desarrollo epigenético, el cual puede incrementarse por el consumo de las drogas, al producir comorbilidades con otros trastornos físicos y mentales e implicar muchas estructuras cerebrales, como una enfermedad crónica, con recaídas, desde el punto de vista neurocientífico, ya que ella defiende que las dependencias, no son degeneraciones morales, por lo que eran sometidos a tratamientos moralizantes a la manera de Pinel; puesto que, en realidad, las adicciones son una verdadera enfermedad; para ella, hay un cerebro adicto, en especial en relación con la cocaína y los opioides, de tal forma, que no es un problema, que se cure con fuerza de voluntad, por lo cual requieren de otros tipos de tratamiento (Volkow y Morales, 2015).

De todas maneras, esta psiquiatra mexicana considera que:

«Durante gran parte del siglo pasado, los científicos, que estudiaron las drogas y el consumo de drogas lo hicieron a la sombra de poderosos mitos y conceptos erróneos sobre la naturaleza de la adicción» (Volkow, 2018).

Pero, ella misma trabaja con neuroimágenes y se considera que es toda una autoridad en la comunidad científica, para estudiar este descontrol de sí mismo por la dependencia química y su acción sobre el córtex frontal, que se observa en alcohólicos, heroinómanos y consumidores de metanfetaminas, por un problema bioquímico con la dopamina en la corteza frontal (Baler y Volkow, 2006) (Wong et als., 2001).

De todas maneras, hace tiempos leí en un artículo suyo, en el que ella criticaba la palabra adicto, proveniente del latín, addictus, que, en Roma era un esclavo por deudas, dada su insolvencia, asunto que se legitimaba en el más antiguo Derecho Romano, hasta que alguien pudiera solventar la deuda y si no eran llevados más allá del río Tíber de la Roma imperial, como una suerte de ostracismo e incluso podía pasarse a la pena capital, por lo que ella decía que es mejor la palabra dependencia, que tiene que ver más con la realidad científica, para no esclavizarlos, ni condenarlos al espacio de la otredad, según la trabaja Rodolfo Moguillansky, sino que se han de considerar enfermos, que pueden llegar a tener un tratamiento, que pueda ser liberador de la adicción, puesto que, tampoco los dependientes padecen de ninguna labilidad, ni despliegan una actuación voluntaria ni hedonista, en sí mismas (Moguillansky, 2003) (ASEJER, 2017) (Jambrina y Bernal, 2017).

Respecto a la ludopatía, Nora Volkow piensa que es un reforzamiento, que el individuo humano o animal -perros, ratones y elefantes- buscan para sobrevivir y que hay personas, particularmente sensibles a dichos refuerzos, como si les hiciera falta un subidón de adrenalina ante la incertidumbre de que se ganará o no, en los juegos de azar, como leí en otro lugar, ya que ella no expone esto y esperar que se pueda erradicar la dependencia en todos los ámbitos, le parece un poco utópico (Jambrina y Bernal, 2017).

Pero, también, anota que, en los juegos de adivinanzas, en la Resonancia Magnética Funcional también hay una activación de la corteza prefrontal ventromedial y ventroestriatral e hipoactivación, lo cual tiene que ver con la severidad del trastorno y junto con Kalivas concluyen que la proyección glutamatérgica de la corteza prefrontal al núcleo accumbens o del placer es la vía final en las conductas ludopáticas; pero, la rehabilitación es posible (Kalvas y Volkow, 2005).

Su inicio es tan insidioso, como en cualquier dependencia, con un inicio suave, casi natural hasta que ganar se vuelve todo un gustazo enorme, ya que a todos nos gusta ganar; es como si un gusanillo se hubiera metido en nuestro cerebro, hasta convertirse en toda una enfermedad, de la que cuesta salir.

He aquí la corteza prefrontal ventromedial:

[Figure ID: 1] © Wikimedia.

Y aquí la ventroestratial:

[Figure ID: 2] © National Institute on Drug Abuse.

Y podemos acercarnos más al núcleo accumbens:

[Figure ID: 3] © Wikimedia.

En donde, VTA es el área tegumental ventral, donde comienza la vía de la dopamina, que ayuda a producir recompensas y refuerzos, a partir de un estímulo determinado, que resulta positivo para el caso:

[Figure ID: 4] © Wikimedia.

Y, ésta es la proyección glutamatérgica de la corteza prefrontal al núcleo accumbens, que puede llevar a una neurodegeneración comprobada en la resonancia magnética nuclear, en la medida que el glutamato produce apoptosis neuronal, o muerte neuronal, que es el neurotransmisor propio de esta vía, que va por esta proyección dada la excitotoxicidad, en la que el glutamato es una excitoxina natural de nuestro cerebro, que cuando es excesivo en las sinapsis mata neuronas, al producir apoptosis, al inundar de calcio las mitocondrias, con una detención del ciclo de Krebs dentro de ellas y el que hay producido puede empezar a hidrolizarse, en vez de ser generado (Manev et als., 1989).

[Figure ID: 5] © 2018 Revista de Neurología (Giménez, Zafra y Aragó, 2018).

Hay que tomar, entonces, medidas preventivas, puesto que, en Europa, la industria del juego no conoce la crisis, con la liberalización gradual de dicho mercado, las máquinas tragaperras y las de Póker están cada vez, más presentes en bares y estancos, de una manera muy tecnificada; pues, con la ciencia de la estadística, el cálculo de probabilidades y un poco de humor, la gente joven descubre que los juegos benefician sobre todo a dueños y organizadores, hasta convertirse en un juego, que nunca ganas, y el ludópata con la ilusión de recuperar la fortuna perdida, sigue empecinados en ganar, de tal modo que el problema se acrecienta, cada vez con más oferta, incluso anunciadas en la televisión española; entonces, se ha encontrado que gente con problemas económicos acuden a las maquinitas para tratar de mejorar su situación, cuando la cosa va más de mal en peor (Centro de Ayuda Terapéutica, 2019).

Pero, aunque vemos que en la mayor parte de los estudios citados de Nora Volkow se sigue hablando de adicción, a pesar de su crítica a esa palabra por su etimología, que remitía a esclavitud, ostracismo y muerte, encuentro que otros autores psicoanalíticos, lo consideran un intento de clasificación, para definir a un grupo de individuos, por su dependencia química o conductual, como práctica de goce, sin que se intente a atender a su subjetividad o sea que se clasifican por su modo de gozar, sin atender a la singularidad de cada sujeto, que tiene que ver con su historia, su estructura psíquica y el lugar, que ocupan en los espacios interpersonales y transculturales, que tiene para cada uno, el uso de algún químico o alguna conducta, como si todos fueran una serie de iguales, de donde desde un punto de vista meramente psiquiátrico, se prescriben los mismos fármacos, de acuerdo, con el tipo de adicción, para lograr la meta política de la abstinencia, según los criterios de la ciencia y sus métodos cuantitativos; pero, el psicoanálisis es un método cualitativo, que no piensa a las dependencias, como entidades patológicas autónomas, sino como un fenómeno que se da con los vínculos transculturales, en distintas estructuras psíquicas y distintas formas de reacción al consumo químico o conductual.

Desarrollo

La adicción, para el psicoanalista, es una abstracción del orden de lo Imaginario, del Imaginario Social, que tiene una naturaleza pulsional, que es indomesticable, de tal manera que el jugador compulsivo, no puede parar cuando quiera, pues se acuerda con Nora Volkow, que no es un vicio, con su connotación moralista, ni un acto voluntario ni hedonista, puesto que va más allá del principio del placer, sino que compulsa a la repetición por el influjo de la pulsión de muerte, como lo aclararía Freud en su obra «Más allá del principio del placer», de donde se vincula el goce con el mismísimo Tánatos (Freud, 1985) (Dapena, 2010).

Aunque, yo, como psicoanalista, no descartaría en su etiología, los elementos neurocientíficos, que nos aporta, Nora Volkow, como lo hacen otros analistas, que dicen que el problema es sólo psíquico, para no mantener ese dualismo cartesiano de mente y cuerpo, ya superado por Franz Alexander (Alexander y Selesnick, 1966) y Donald Winnicott con su concepto de Psiquesoma (Winnicott, 1980); ya que pareciera que Nora Volkow puede explicar hasta la proyección glutamatérgica de la corteza prefrontal al núcleo accumbens y está más influenciada por la escuela conductista del condicionamiento operante (Tarpy, 2003) que sería una forma de aprendizaje, con base en el premio y el castigo, para estimular conductas adecuadas para la sociedad y desestimular las inadecuadas, como sería, en este caso, el juego patológico, donde el terapeuta es un Amo, que ejerce una ingeniería de la conducta, más allá de la libertad y la dignidad: (Skinner, 1998)

Al parecer la ludopatía es una dependencia, equivalente al alcoholismo o la drogodependencia, que se desencadena por una respuesta adrenérgica o glutamatérgica, que ocasiona un subidón, ante estímulos como el olor de la sala de juegos, cuando se da la reacción de ataque y fuga, por la vía mesolímbica, dopaminérgica, que activa la corteza, el núcleo accumbens, el sistema límbico, la amígdala, el hipocampo y el mesencéfalo, ocasionando un placer por el ataque y la incertidumbre de ganar o perder, que se va excitando cada vez más y con mayor frecuencia, base neurobiológica de la hiperexcitación y la biopsicología de la emoción de Cannon y Bard (Ganong, 1976), por respuesta ante un estrés agudo, que se repite y se repite.