Индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам как предиктор неблагоприятного прогноза у пациентов с сердечной недостаточностью некоронарогенной этиологии

Некоронарогенные заболевания миокарда (НЗМ) являются одной из ведущих причин сердечной недостаточности (СН), которая, в свою очередь, приводит к ухудшению качества жизни пациентов, снижению или полной утрате трудоспособности и в итоге – к смерти больных [1]. Большую роль среди них по распространенности (9-16% случаев у взрослых пациентов) и тяжести течения занимают миокардиты. Согласно данным зарубежных авторов, в 10% случаев именно миокардит является причиной впервые возникшей острой сердечной недостаточности (ОСН), а в 30% эта группа заболеваний прогрессирует с развитием дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), что связывают с плохим прогнозом [2, 3]. Частота ДКМП составляет 5-8 случаев на 100 000 населения в год и имеет тенденцию к увеличению, при этом ежегодная летальность колеблется от 10 до 50% [4, 5]. Во всем мире летальность от ХСН продолжает оставаться высокой [6], в связи с чем активно ведется поиск новых предикторов возможных осложнений.

На сегодняшний день клиническая лабораторная медицина располагает огромным количеством методов ранней и точной диагностики большого числа заболеваний, динамического контроля за патологическим процессом. Количественные показатели лейкоцитов крови и, особенно, показатели ее лейкоцитарной формулы, являются методами исследования, имеющими значение в диагностике острых воспалительных заболеваний разной локализации и этиологии. С целью объективизации оценки этих результатов в настоящее время предложен ряд индексов, позволяющих судить о течении патологического процесса в организме, в том числе – о выраженности воспалительных проявлений и эффективности проводимой терапии [13]. Одним из таких показателей является индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам крови (ИСНЛ). Согласно литературным данным, в современной кардиологии наиболее изученным этот показатель является среди больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). При прове- дении ряда исследований удалось установить, что ИСНЛ является независимым предиктором смерти, в том числе от кардиальных причин, как при стабильной ИБС, так и при остром коронарном синдроме [12]. Особенно впечатляющие результаты получены у пациентов с инфарктом миокарда [7, 8]. Кроме того, ИСНЛ также может быть использован для стратификации риска у пациентов как с ХСН, так и при острой декомпенсации СН. Согласно данным американских коллег, более высокий ИСНЛ связан с повышенной летальностью в течение 30 дней при острой декомпенсации сердечной недостаточности. Так, чем выше исследуемый показатель, тем хуже прогноз [9-11]. Следует отметить, что единого мнения относительно градации ИСНЛ для стратификации риска осложнений, в том числе летального исхода, не существует. Однако до настоящего времени крупномасштабные рандомизированные исследования по данному вопросу не проводились. В отечественной и зарубежной литературе также отсутствует информация о применении ИСНЛ для стратификации риска среди пациентов, страдающих НЗМ, в том числе ДКМП, миокардитом.

Цель исследования. Определить прогностическую значимость ИСНЛ в общем анализе крови у пациентов с некоронарогенной этиологией СН в госпитальный период и после выписки из стационара.

Материалы и методы. Исследованы данные 75 пациентов, которые страдали СН некоронаро-генной этиологии разной степени выраженности. Среди них мужчин было 58, женщин – 17. Средний возраст составил от 19 до 66 лет (52,52 ± 4,74 лет). Сроки госпитализации – от 4 до 52 дней.

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; отсутствие в анамнезе данных за перенесенный инфаркт миокарда; отсутствие клинических проявлений ИБС; отсутствие по данным коронароангиографии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий; снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) < 40%; выполнение эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) с целью морфологической верификации нозологии, приведшей к СН со снижением ФВ ЛЖ; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: возраст < 18 лет; верифицированный диагноз ИБС; врожденные и приобретенные пороки сердца; наличие по данным коронароангиографии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий; лимфопролиферативные заболевания; активный инфекционный процесс любой этиологии, за исключением патологии миокарда; отказ пациента от участия в исследовании.

Первичной конечной точкой был принят летальный исход.

Всем больным была выполнена трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ), по данным которой ФВ ЛЖ оценена < 40%. С целью исключения ИБС у 66 человек проведена коро-нароангиография. Для морфологической верификации диагноза пациентам выполняли ЭМБ правого желудочка в условиях рентгенопераци-онной по общепринятой методике с последующим патогистологическим анализом полученного материала с использованием методов компьютерной морфометрии. Согласно полученным клинико-анамнестическим, патоморфоло-гическим данным, пациенты были разделены на группы: 1) «дилатационная кардиомиопатия» (ДКМП) (n=51); 2) «миокардиты» (МК) (n=7); 3) «постмиокардитический кардиосклероз» (ПМКС) (n=10); 4) «другие» (n=7: амилоидоз – 1, некомпактный миокард – 1, выраженная гипертрофия кардиомиоцитов при отсутствии признаков отека интерстиция, фиброза, некроза кардиомиоцитов – 1, неинформативность биопсийного материала – 2).

Для исследования общего анализа крови осуществляли забор крови из периферической вены в день госпитализации и через 7 дней на фоне проводимой терапии. ИСНЛ определяли математической формулой: количество нейтрофи-лов/количество лимфоцитов (abs – абсолютные значения; %) в каждой из выделенных групп.

Для сравнительного анализа полученных результатов использовались нормальные значения показателей общего анализа крови, принятые в локальной лаборатории ГБУЗ НИИ-ККБ№1.

Отдаленный прогноз был исследован по данным телефонных контактов с пациентами, их родственниками, амбулаторных карт больных Краевой клинической поликлиники.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 10 for

WINDOWS. Показатели считались статистически значимыми при р <0.05.

Результаты. Все пациенты страдали СН разной степени выраженности. Фракция выброса левого желудочка по данным трансторакальной ЭХО-КГ составляла 24,02 + 1,68%. С учетом компенсации проявлений СН на фоне медикаментозной терапии больные были разделены на группы по функциональному классу (ФК) классификации NYHA: I – 2,7 %, II – 22,3 %, III – 53,1%, IV – 21,3%.

Результаты общего анализа крови представлены в таблице.

Проанализировав полученные результаты, установлено, что на фоне проводимого лечения через 7 дней ИСНЛ существенно снизился при сравнении с исходными данными (для группы ДКМП р<0,05, а в группе ПМКС он практически был сопоставим с данными здоровых людей) (рис.).

В госпитальный период летальный исход был зарегистрирован только в группе больных с фульминантным миокардитом, осложненным кардиогенным шоком, полиорганной недостаточностью (n=3). У этих пациентов ИСНЛ (abs; %) в день госпитализации составлял 2,61±0,65; 2,57±0,87, в динамике на фоне лечения (4-11 дней) – 2,69 ± 2,06; 2,69 ± 2,07, но при этом p>0,05, что, вероятно, обусловлено небольшой численностью умерших больных в анализируемой группе, а также недостаточной продолжительностью лечения ввиду развившегося летального исхода. Нами установлена статистически значимая и достоверная связь ИСНЛ в день госпитализации в стационар с общей летальностью (госпитальная летальность + летальность в отдаленном периоде) среди пациентов группы «миокардиты» (ИСНЛ (%) = 2,23±0,78; р<0,05). Более детально проанализированы лабораторные данные умерших в госпитальном периоде пациентов. В этой группе отмечена тенденция к увеличению ИСНЛ (2,43 => 3.03, abs) в сравнении с больными, страдающими миокардитом с благоприятным исходом (2,09 =>1.24, abs). У выживших больных на фоне лечения ИСНЛ снижался преимущественно за счет уменьшения количества нейтрофилов (5.78 => 4,13) и увеличения содержания лимфоцитов (2,76 => 3.33).

В ходе анализа полученных данных выявлена связь ИСНЛ (abs) в день госпитализации с летальностью пациентов в разные сроки после выписки из стационара. Так, ИСНЛ у умерших в группе «ДКМП» составил 3,98±0,60, что досто-

Таблица

Результаты общего анализа крови (* - р < 0,05)

Он Cv К О S Cv О О S S к R О о к S Он с	3 Он Cv Он сЗ К	Диагноз, M±m			о й ^ с s Рн	2? Рн	РЧ
		5	о 5 С	с 5
	ЛЦ, х10*9/л	7,71±0,36	18,63±8,27	9,39±1,21	0,50	0,04*	0,97
	НФ, %	60,81±1,88	63,23±2,73	60,06±4,27	0,39	0,64	0,66
	НФ, аbs	6,86±1,41	7,37±3,00	6,04±1,07	0,05*	0,23	0,26
	ЛФ, %	25,01±1,44	25,42±2,61	27,55±3,64	0,64	0,42	0,97
	ЛФ, аbs	3,09±0,83	2,32±0,38	2,66±0,40	0,40	0,40	0,09
	ИСНЛ (аbs)	2,49±0,45	2,83±0,57	3,34±0,55	0,50	0,38	0,64
	ИСНЛ (%)	2,59±0,51	2,81±0,49	4,53±1,33	0,28	0,72	0,26
к к со Он	ЛЦ, х10*9/л	7,96±0,47	10,66±4,96	9,01±2,46	0,99	0,79	0,02*
	НФ, %	54,89±2,69	51,87±7,74	47,0±10,59	0,88	0,85	0,02*
	НФ, аbs	6,73±2,13	6,21±3,44	5,11±2,13	0,96	0,24	0,47
	ЛФ, %	27,48±1,74	36,00±8,47	39,96±9,89	0,89	0,07	0,07
	ЛФ, аbs	3,23±1,07	3,09±0,81	2,87±0,78	1,00	0,78	0,04*
	ИСНЛ (аbs)	2,20±1,19	1,71±0,59	2,23±0,20	0,91	0,83	0,12
	ИСНЛ (%)	2,20±1,19	1,71±0,59	2,22±0,20	0,91	0,87	0,12

ЛЦ – лейкоциты,НФ – нейтрофилы,ЛФ – лимфоциты,ИСНЛ – индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам верно выше в сравнении с выжившими больными в той же группе (ИСНЛ 2,28±0,17; р<0,001).

Следует отметить, что за весь период наблюдения всего умерло 8 человек: трое в госпитальный период (диагноз – фульминантный миокардит), двое – спустя 4 и 5 месяцев (1 пациент с ПМКС, 1 больной с ДКМП), трое (ДКМП) спустя год от даты выписки из стационара. При этом 16 человек в разные сроки наблюдения перенесли операцию ортотопической трансплантации сердца в связи с прогрессированием СН и бесперспективностью консервативной терапии. С четырьмя пациентами потерян контакт. Остальные больные регулярно наблюдаются у кардиолога по месту жительства, принимают назначенную терапию.

Выводы. Динамическое нарастание ИСНЛ периферической крови может служить предиктором неблагоприятного прогноза (летального исхода) у пациентов, страдающих дилатационной кардиомиопатией при ФВ ЛЖ <40%.

Согласно полученным данным, у умерших пациентов, страдающих фульминантным миокардитом, осложненным кардиогенным шоком, ИСНЛ (3,03) практически в два раза превышает должные нормальные значения (1,69-1,70), из чего можно предположить, что, чем выше ИСНЛ, тем хуже прогноз.

Динамика изменений ИСНЛ на фоне тера-

| □ День госпитализации ■ Через 7 дней |

Рис. Распределение ИСНЛ в группах «миокардиты», «ПМКС» и «ДКМП» в день госпитализации и через 7 дней нахождения в стационаре на фоне проводимой терапии. * - p < 0,05

пии СН во всех группах говорит о закономерном снижении интенсивности воспалительных процессов в организме и, в миокарде, в частности. С помощью применения интегральных математических показателей лейкоцитарной формулы периферической крови можно расширить возможности получения информации о состоянии иммунологической реактивности организма вообще, и при НЗМ в частности. Учитывая необходимость поиска точных и экономически выгодных маркеров стратификации риска при сердечной недостаточности, ИСНЛ следует брать на вооружение у данной группы пациентов.