Эффективность дерматолипэктомии при лечении пациентов с трофическими язвами венозной этиологии

Введение. Трофические язвы (ТЯ) являются тяжелым осложнением хронических заболеваний вен (ХЗВ), приводящим к функциональной недостаточности нижних конечностей и значительному ухудшению качества жизни пациентов [4, 5, 12, 13]. Неблагоприятные социально-экономические последствия обусловлены значительной стоимостью лечения, длительной потерей трудоспособности, инвалидизацией, а также рефрактерным течением ТЯ и повышенной склонностью к рецидивам [6, 7]. Для стойкого заживления ТЯ целесообразно применение комбинации различных вариантов консервативного и оперативного лечения [1, 3, 8, 15, 16]. Местное лечение венозных ТЯ не является основным компонентом, и выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса и состояния тканей, окружающих трофический дефект [2, 4]. Более эффективны ранние хирургические вмешательства, которые направленны на коррекцию венозной гемодинамики не дожидаясь полной эпителизации ТЯ консервативными методами [17, 18]. Значительному количеству пациентам необходима кожная пластика ТЯ, при этом общепринятые методы пластического закрытия язвенного дефекта часто оказываются неэффективными [8, 13]. Частота рецидива ТЯ достигает от 15 до 100 % после консервативного лечения и от 4,8 до 31 % после хирургического вмешательства. При персистирующих рефрактерных ТЯ с развитием выраженного липо-дерматосклероза мягких тканей, несомненный интерес представляет метод послойного иссечения язвенного дефекта вместе с фиброзно-измененными тканями (shave therapy) и последующей пластикой расщепленным перфорированным аутодермотрансплантатом [8, 9, 11, 14].

Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения пациентов с С6 клиническим классом ХЗВ за счет применения послойной дерматолипэктомии.

Материал и методы исследования. В проспективном сравнительном исследовании принял участие 71 пациент с ХЗВ С6 класса по СЕАР. От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось в соответствии с утвержденным протоколом, этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Сеул, 2008). Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 18 лет; пол любой; отсутствие беременности; подтвержденное ХЗВ С6 клинического класса; подписанное добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения пациентов были: отказ от участия на любом этапе лечения; невозможность сотрудничать; наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации и остром периоде; период лактации; беременность в ходе исследования, наличие сахарного диабета; наличие клинически значимой артериальной патологии нижних конечностей.

Местные воспалительные и некротические явления в ТЯ расценивали как экссудативную фазу язвенного процесса. Это потребовало проведения предоперационной подготовки, сроки которой составили 6,3 ± 0,8 суток в обеих группах. Все пациенты получали однотипное местное лечение, включающее ежедневный двукратный туалет язвенной поверхности с ее орошением лекарственным препаратом «Октенидин дигидрохлорид» и мазевые повязки. На весь период лечения пациентам рекомендовали лечебно-охранительный режим с элементами постурального дренажа. Компрессионную терапию осуществляли с помощью медицинского компрессионного трикотажа 3-й степени компрессии. В ходе исследования назначались флеботропные препараты и дезагреганты. Всем пациентам выполнялись оперативные вмешательства с учетом выявленных венозных гемодинамических нарушений: кроссэктомия, короткий стриппинг, эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен, удаление варикозно трансформированных притоков большой и малой подкожных вен.

Методом случайной выборки в I группу были включены пациенты с четными номерами, а в группу II – с нечетными номерами историй болезни. Статистических различий между группами по возрасту (t = 0,2; p = 0,831), полу (χ2 = 0,008; p = 0,993), нозологии (χ2 = 0,004; p = 0,995), давности ХЗВ (t = 0,14; p = 0,891), длительности ТЯ (t = 0,21; p = 0,829) и планиметрическим параметрам ТЯ (t = 0,18; p = 0,863) не зафиксировали.

В I группе (n = 35) наблюдались пациенты (22 женщины и 13 мужчин) в возрасте от 38 до 75 лет (в среднем 61,1 ± 6,3). Варикозная (ВБ) и посттромбофлебитическая (ПТБ) болезни диагностированы у 27 (77,2 %) и 8 (22,8 %) пациентов соответственно. Давность ХЗВ в группе составила 16,8 ± 4,4 лет. Площадь ТЯ в данной группе варьировала от 128 до 226 см2 (178 ± 21 см2). У 24 (68,6 %) пациентов ТЯ локализовалась на левой, а в 11 (31,4 %) наблюдениях – на правой голени. Длительность ТЯ колебалась от 3 до 12 лет (6,8 ± 1,7 лет). Индекс массы тела (ИМТ) находился в диапазоне от 22,4 до 38,6 кг/м2 (28,7 ± 3,4). ИМТ превышал 30 кг/м2 у 6 женщин и 1 мужчины. Значения показателя лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) превышали 0,8 у всех пациентов. У пациентов этой группы оперативные вмешательства были дополнены shave therapy с последующей кожной пластикой расщепленным перфорированным аутодермотрансплантатом. Использовался дерматом Acculan 3Ti (GA 670) c регулируемыми диапазонами толщины (0,2–1,2 мм) и ширины (8–78 мм), а также перфоратор BA720R (B.Braun, ФРГ) с коэффициентом увеличения площади лоскута (1:1,5; 1:3 и 1:6) и возможностью нанесения насечек или прорезывания насквозь. Дерматомом послойно удаляли ТЯ и фиброзно-измененные ткани на голени (рис. 1). Как правило, одномоментно срезаемый слой не превышал 0,4 мм. Обязательно удаляли грануляции, рубцовые и индурирован-ные ткани. Критерием адекватного удаления измененных тканей являлось появление диф- фузной кровоточивости. На образующийся раневой дефект укладывали аутодермотрансплантат с передней поверхности бедра толщиной 0,3–0,4 мм и фиксировали по краям отдельными узловыми швами материалом «Пролен 4/0» (ETHICON, Бельгия). На зону пластики укладывали салфетки, смоченные стерильным глицерином. Перевязочный материал фиксировали марлевым бинтом. На всю конечность накладывалась компрессионная эластическая повязка с использованием бинтов длинной растяжимости.

Рис. 1. Фрагмент выполнения послойной дерматолипэктомии у пациентки c клиническим диагнозом: С6S, Ep, As,p,d, Pr; 03. 04.15; LІІІ

Группу ІІ составили пациенты (n = 36) у которых оперативная коррекция венозной гемодинамики была дополнена пластикой ТЯ расщепленным перфорированным аутодермотрансплантатом без выполнения послойной дерматолипэктомии. В нее были включены 23 женщины и 13 мужчин в возрасте от 36 до 77 лет (63,1 ± 7,5 года). ВБ и ПТБ были диагностированы у 28 (77,8 %) и 8 (22,2 %) пациентов соответственно. Анамнез ХЗВ в среднем составил 15,9 ± 4,7 лет. Площадь ТЯ варьировала от 118 до 214 см2 (167 ± 23 см2), а длительность ТЯ составила от 2 до 11 лет (в среднем 6,2 ± 2,3 года). У 31 (72,2 %) пациентов ТЯ локализовалась на левой, а в 10 (27,8 %) наблюдениях – на правой голени. Диапазон составил ИМТ от 21,6 до 37,9 кг/м2 (28,1 ± 4,2 кг/м2). У 7 женщин и 1 мужчины ИМТ превышал 30 кг/м2. Значения ЛПИ у всех пациентов превышали 0,8.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначались анальгетики, антибиотики, дезагреганты. На область забора кожного лоскута ежедневно накладывалась повязка с мазью «Левомеколь». Первую перевязку зоны пластики и оценку состояния аутодермотрансплантата проводили на 5 сутки. В последующем смена повязок осуществлялась ежедневно. На фиксированный перфорированный кожный лоскут накладывались повязки с мазью «Левоме-коль». Швы, фиксирующие лоскут по периметру, снимали на 8–10 сутки. После выписки из стационара пациентам назначалась в течение двух месяцев компрессионная терапия с использованием бинтов средней растяжимости, а затем компрессионный трикотаж III класса компрессии. Из медикаментозных препаратов назначались флеботоник (диосмин в дозировке 600 мг – 1 раз в сутки в течение 60 дней) и сулодексид (ежедневно внутримышечно или внутривенно 600 ЛЕ в течение 20 суток, затем по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в день в течение 30 суток). Рекомендовались индивидуальные ортезы каркасного типа для коррекции сопутствующей ортопедической патологии стоп.

Исследование включало: 1) осмотр флеболога; 2) определение ЛПИ; 3) измерение роста и массы тела; 4) ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей; 5) клинический и биохимический анализ крови; 6) общий анализ мочи; 7) тест на беременность у женщин детородного возраста; 8) контактную планиметрию ТЯ; 9) классический микробиологический и цитологический методы.

Оценка эффективности применения shave therapy проводилась на основании следующих критериев: 1) возникновение интраоперационных и послеоперационных осложнений, течение послеоперационного периода; 2) динамика показателей заживления ТЯ после 1, 2, 6 и 12 месяцев лечения. ТЯ считали излеченной, если произошла полная эпителизация поверхности. Первичный исход заболевания – оценка эпителизации ТЯ через 1 месяц. Вторичные исходы исследования – динамические изменения в процессе эпителизации ТЯ через 2 месяца и контрольные амбулаторные осмотры через 6 и 12 месяцев.

Полученные результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин, средних со стандартным отклонением. Значимость различий количественных данных оценивали c использованием t-критерия Стьюдента, при оценке различия долей использовали критерий χ2. Критические значения уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равными p ≤ 0,05.

Результаты исследования. До начала лечения в обеих группах выявлялся высокий уровень микробной обсемененности ТЯ, достигающий 10⁷–10⁸ с преобладанием в посевах отделяемого St. aureus. Статистически значимого различия по уровню микробной обсеме-ненности (χ² = 0,012; p = 0,974), микробиологической картине (χ² = 0,016; p = 0,971) и микроскопическом исследовании раневых отпечатков (χ² = 0,319; p = 0,889) не выявлено. Дегенеративно-воспалительный тип цитограммы был установлен у 24 (68,6 %) пациентов I группы и 23 (63,9 %) пациентов II группы. Различия статистически не значимы (χ² = 0,174; p = 0,658). Результаты микробиологического исследования посевов отделяемого с поверхности ТЯ в І и ІІ группах на 5 сутки лечения статистически значимо не отличались и имели однонаправленную тенденцию к сужению микробного спектра (р < 0,05). Это характерно на примере St. aureus соответственно с 16 (45,7 %) до 5 (14,3 %) и с 17 (47,2 %) до 6 (16,7 %) наблюдений. Между сравниваемыми группами статистически значимой разницы не выявлено (χ² = 0,077; p = 0,783). На 5 сутки от начала лечения у пациентов І и II группы отмечено снижение уровня микробной обсемененности на несколько порядков соответственно с – 10⁷–10⁸ до 10⁴–10⁵ (р < 0,05). У пациентов обеих групп на 5 сутки отмечена статистически значимая (р < 0,05) смена цитограммы с дегенеративно-воспалительного на воспалительно-регенераторный тип соответственно с 24 (68,6 %) на 4 (11,4 %) в I и с 24 (66,7 %) на 3 (8,3 %) во II группе наблюдений. Сроки очищения поверхности ТЯ и появления грануляций в I и II группах не имели статистически значимых различий и в общем составляли 5,6 ± 0,8 и 5,9 ± 0,9 суток (t = 0,25; p = 0,796). Достоверного сокращения площади ТЯ в период 1–5 сутки не отмечено.

Учитывая полученные результаты и рассматривая поведенное лечение в качестве предоперационной подготовки поверхности ТЯ, пациентам І и II групп (n = 71) на 5–6 сутки проводилось оперативное лечение. Послеоперационный период в обеих группах протекал бла- гоприятно. Специфических особенностей, обусловленных выполнением послойной дермато-липэктомии, у пациентов I группы не выявлено. У всех пациентов был умеренно выраженный болевой синдром в области послеоперационных ран и забора кожного лоскута, требующий применения ненаркотических анальгетиков. Необходимо отметить, что болевой синдром у I группы пациентов был наиболее выражен в области дерматолипэктомии и у 5 пациентов сохранялся до 6 суток. В то же время, несмотря на новые, а иногда и довольно обширные раны после проведения shave therapy, уже на 1–2 сутки после операции у большей части пациентов отмечается быстрое уменьшение боли, вплоть до бессимптомного течения. Это можно объяснить последствием обширной и радикальной некрэктомии, но требует дальнейшего патофизиологического обоснования. Пациенты II группы отмечали умеренно выраженный болевой синдром в области послеоперационных ран и несколько более выраженный – в месте забора донорского кожного лоскута, который сохранялся у 3 пациентов до 8 суток и купировался приемом ненаркотических анальгетиков.

Гнойно-септических осложнений у пациентов обеих групп не отмечено. Послеоперационные раны вне зоны пластики заживали первичным натяжением. Оценка сроков эпителиза-ции ТЯ позволила сравнить эффективность лечебных действий в изучаемых группах. Частичный некроз трансплантата отмечен у 8 (22,9 %) пациентов I группы. Его размеры составили 24,3 ± 4,8 см2. Большая часть трансплантата у этих пациентов находилась в удовлетворительном состоянии и была сохранена. Возникшие дефекты эпителизировались в течение 1–2 месяцев (42,4 ± 4,5 сутки) за счет разрастания эпителия с сохранившихся участков. У остальных 27 (77,1 %) пациентов I группы отмечено полное приживление аутодермотрансплантата. В II группе у 7 (19,4 %) пациентов отмечено полное приживление кожного лоскута. Частичный некроз трансплантата отмечен у 29 (80,6 %) пациентов. Его размеры составили 67,1 ± 10,5 см2. Возникшие дефекты не эпителизировались полностью у 3 (8,3 %) пациентов. Результаты свободной аутодермопластики ТЯ расщепленным лоскутом у пациентов І и ІІ групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты свободной аутодермопластики (n = 71) венозных трофических язв нижних конечностей расщепленным лоскутом

Группы пациентов	Количество оперативных вмешательств	Приживление аутодермотрансплантата
		Полное (Абс/%)	Частичное (Абс/%)
I группа*	35	27 (77,1 %)	8 (22,9 %)
II группа*	36	7 (19,4 %)	29 (80,6 %)
Абс.	71 (100 %)	34 (47,9 %)	37 (52,1 %)

Примечание: * χ² = 23,674; р = 0,001.

Средние сроки пребывания в стационаре после операции у пациентов I группы составили 9,3 ± 1,7 суток, у пациентов II – 11,7 ± 1,8 суток. Время полной эпителизации ТЯ в I группе составило 31,4 ± 4,7 суток. У 3 (8,3 %) пациентов II группы за все время наблюдения полной эпителизации ТЯ не установлено. Время полной эпителизации в остальных 33 (91,7 %) наблюдениях составило 49,4 ± 7,2 суток (табл. 2).

Таблица 2

Сроки эпителизации ТЯ нижних конечностей после выполнения свободной аутодермоплатики расщепленным лоскутом (n = 71)

Группы пациентов	Количество пациентов с полной эпителизацией ТЯ (Абс/%)	Сроки эпителизации ТЯ (сут.)
I группа (n = 35)*	35 (100 %)	31,4±4,7
II группа (n = 36)*	33 (91,7 %)	49,4±7,2
Абс.	68 (95,8 %)	39,8±9,4

Примечание: * t = 2,09; p = 0,044.

Рецидив ТЯ в сроки до 12 месяцев в I группе не выявлен. Все пациенты отмечали положительный эффект от проведенного лечения, удовлетворенность результатами перенесенного хирургического вмешательства и были переведены в С5 клинический класс по СЕАР. При контрольных осмотрах у 33 (91,7 %) пациентов II группы также не отмечалось рецидива ТЯ. Уменьшение тяжести ХЗВ и положительный эффект от перенесенного лечения отмечали 26 (72,2 %) пациентов.

Обсуждение результатов исследования. Результаты бактериологического исследования свидетельствовали о необходимости включения в комплексное лечение ТЯ антимикробных препаратов. Учитывая литературные данные, свидетельствующие о бессмысленности местного применения большинства антибиотиков, использование препарата «Октенидин дигидрохлорид», обладающего широким спектром антимикробного действия [5] позволило проводить аутодермопластику пациентам обеих групп на 5,7 ± 0,9 сутки от начала госпитализации. Причем полное приживление аутодермотрансплантата наблюдалось у 27 (77,1 %) пациентов I и 7 (19,4 %) пациентов II групп, что, с нашей точки зрения, объясняются проведенной предоперационной подготовкой ТЯ. Отсутствие у пациентов обеих групп гнойносептических осложнений в послеоперационном периоде, также свидетельствует о необходимости проведения адекватной предоперационной подготовки зоны ТЯ.

Опыт применения послойной дерматолипэктомии с аутодермопластикой перфорированным лоскутом показал эффективность метода при лечении ХЗВ С6 клинического класса. По данным H.-J. Hermanns et al. [14] через 3 года в 79,2 % наблюдений был получен стойкий без рецидивный результат, в 8,4 % выявлялись незначительные остаточные трофические очаги. Необходимо поддержать мнение I. Stoffels et al. [18] о настоятельной необходимости сочетания shave therapy с устранением несостоятельных поверхностных и перфорантных вен. Благодаря хорошим и очень хорошим отдаленным результатам, по мнению I. Stoffels et al. [18] и H.- J. Hermanns et al. [14], в настоящее время shave therаpy является методом выбора для хирургического лечения рефрактерных и персистирующих ТЯ, особенно при комплексном лечении. Мы согласны с выводами С.А. Сушкова с соавт. [11], объясняющих положительные результаты устранением трофических патофизиологических изменений в дерме и липодер-матосклероза в окружающих ТЯ тканях. Это положение подтверждают S. Braun, M. Jünger [12], рекомендуя shave therapy при жестком струпе ТЯ и липодерматосклерозе окружающих тканей. По мнению C. Schwahn-Schreiber [17], которое согласуется с полученными нами результатами, при послойной дерматолипэктомии происходит удаление измененных эпифас-циальных тканей, что позволяет добиться успешных результатов, достигающих 80 %. Поэтому, shave therapy является методом выбора при длительно незаживающих венозных ТЯ нижних конечностей.

При пересадке перфорированного кожного лоскута на гранулирующую поверхность трофического дефекта результаты хуже. Это объясняется тем, что в окружающих ТЯ и подлежащих тканях развивается липодерматосклероз и эластические структуры подкожной клетчатки замещаются рубцовой тканью. Поэтому пластика расщепленным кожным лоскутом позволяет только закрыть непосредственно язвенный дефект, а остающиеся измененные ткани являются основой для последующего рецидивирования ТЯ.

Заключение. Послойная дерматолипэктомия с аутодермопластикой перфорированным лоскутом в сочетании с хирургической коррекцией венозных гемодинамических нарушений является эффективным методом лечения пациентов с персистирующими рефрактерными трофическими язвами.