Оценка результатов лечения повреждений костей нижних конечностей стержневым аппаратом при множественных и сочетанных травмах

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Политравма – это комплекс тяжелых повреждений, являющихся одной из главных причин смерти. Летальность наблюдается в 40 % случаев, а инвалидность достигает 50 % [1, 2, 3].

При множественных и сочетанных травмах стабилизация поврежденных конечностей играет важную роль для сохранения жизни пострадавших, а также для профилактики таких осложнений как жировая и тромбоэмболия, гипостатическая пневмония (особенно у пожилых людей) и т.д. [4].

Проводимое хирургическое лечение должно быть малотравматичным, с минимальным стрессом для больных. Стабильная фиксация отломков должна вы- полняться в ранние сроки с малой кровопотерей и ранней активизацией больных. При этом оперативное вмешательство должно быть выполнено с сохранением парафрактурной гематомы.

Применение аппаратов наружной фиксации соот-ветствовует вышеуказанным требованиям, что позволяет одновременно осуществлять остеосинтез переломов нескольких поврежденных сегментов [5, 6, 7].

Целью нашего исследования являлась оценка результатов лечения пациентов с переломами костей нижних конечностей с помощью разработанного стержневого аппарата.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами разработан стержневой аппарат (патент FAP 00737 от 08.06.2012 г.) для остеосинтеза длинных трубчатых костей (рис. 1), содержащий четыре дуговые опо- ры (3), соединенные попарно резьбовыми стяжками (4), и установленные в кронштейнах консольные стержни (1). Аппарат снабжен средней опорой в виде дугообраз-

ной пластины с выполненными по длине двумя прорезями (5, 6). В прорезях по разные стороны от опоры закреплены по две резьбовые стяжки, соединяющие попарно две опоры. Кронштейны, в которых установлены консольные стержни, закреплены на стяжках (2). Длина опоры с прорезями больше длины остальных опор.

В период с 2011 по 2016 г. нами пролечено 28 пациентов с переломами бедренной кости и костей голени при множественных и сочетанных травмах с использованием стержневого аппарата собственной конструкции.

Из них лиц женского пола 7 (25 %), мужского пола – 21 (75 %). Средний возраст пациентов составил 43,4 года (от 19 до 68 лет). Согласно классификации АО/ASIF переломы распределялись следующим образом: А1 – 4; А2 – 8; А3 – 2; В1 – 8; В2 – 4; С1 – 2.

Открытые переломы – 5 (17,8 %), закрытые – 23 (82,1 %). По механизму повреждения: дорожнотранспортные травмы – 19 (67,8 %), бытовые травмы – 7 (25 %) и уличные травмы – 2 (7,2 %).

Сочетанные повреждения включали в 13 случаях закрытую черепно-мозговую травму (ЗЧМТ) (сотрясение головного мозга), в 2 случаях – ЗЧМТ (ушиб головного мозг), закрытый перелом плечевой кости с повреждением плечевой артерии, переломы ребер, осложненные гемотораксом, отмечены в 2 случаях. Множественная травма была представлена следующим образом: в 3 случаях наблюдался перелом костей голени в сочетании с компрессионным переломом тел поясничных и грудных позвонков; в 2 случаях отмечался перелом бедренной кости и костей таза; в 2 случаях – перелом костей голени и плечевой кости; в 3 случаях – перелом бедренной кости и костей голени; в 1 случае – перелом костей голени обеих конечностей.

В состоянии травматического шока в клинику было доставлено 16 пациентов. При этом травматический шок 1 степени отмечался у 9 пациентов, 2 степени – у 4 пациентов и у 3 пациентов был диагностирован шок 3 степени.

При поступлении пациентов проводилось клиникорентгенологическое исследование. Остеосинтез был проведен в сроки от 6 часов до 10 суток после травмы. При оперативном вмешательстве была использована общая или спинномозговая анестезия. У пациентов с открытыми переломами проводилась ПХО раны с остеосинтезом стержневым аппаратом. Пациентам при сочетанном повреждении живота и конечностей проводилась операция по неотложным показаниям двумя бригадами – лапаротомия с ушиванием разрыва паренхиматозных органов и стабилизация переломов длинных костей стержневым аппаратом. Торакоцентез с диагностической и лечебной целями был проведен 4 пациентам с диагнозом «разрыв лёгких» на фоне множественных переломов рёбер. Субдуральная гематома выявлена у 1 пациента, для декомпрессии ему потребовалось оперативное вмешательство, исход – благоприятный.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациенты получали антибиотикотерапию, на 2-3 сутки после наложения аппарата наружной фиксации приступали к выполнению активных движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 10,6 суток. У больных клинически оценивалось наличие боли при нагрузке поврежденной конечности, амплитуды движений в коленных и голеностопных суставах, также оценивалось состояние мягких тканей вокруг стержней.

Рис. 1. Стержневой аппарат для остеосинтеза длинных трубчатых костей

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех больных изучены ближайшие результаты. Среди наблюдаемых осложнений гипостатическая пневмония наблюдалась в 4 случаях (14,3 %), пролежни крестцовой области развились в 3 случаях (10,7 %), воспаление мягких тканей вокруг стержней отмечалось в 3 случаях (10,7 %). Все осложнения были купированы санационными перевязками и/или антибактериальной терапией.

Отдаленные результаты лечения изучены у всех пациентов в сроки от 12 до 26 месяцев. После выписки контрольный осмотр проводили каждые 8-10 недель. Консолидацию переломов оценивали клинико-рент- генологическими

исследованиями. Средние сроки фиксации аппаратом наружной фиксации зависели от появления признаков консолидации и от характера перелома. При переломах типа «А» по классификации АО/ASIF средний срок фиксации составил 12–14 недель, типа «В» и «С» – 14–16 недель. Полное сращение наблюдалось в 25 случаях (89,3 %). У одного пациента (3,6 %) наблюдался перелом костей голени обеих нижних конечностей, из-за нарушения ортопедического режима и несвоевременного обращения на момент осмотра консолидации перелома не отмечалось. В 2 случаях (7,2 %) из-за раннего удаления аппарата произошло неправильное сращение костей голени. Исходы лечения оценивали по системе Э.Р. Маттиса [15]. Изучение отдаленных результатов у пролеченных больных показало, что во всех случаях получены положительные результаты, у 25 (89,3 %) – хорошие, а в 2 случаях (7,2 %) результаты признаны удовлетворительными. Неудовлетворительный результат отмечался у 1 пациента (3,6 %).

Для иллюстрации приводим клинический пример. Пациент М., 56 лет, получил травму в результате ДТП. При поступлении диагностирована сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый оскольчатый перелом средней трети костей правой голени со смещением костных отломков, согласно классификации АО/ASIF – 42-В2.3 (рис. 2). После проведенной предоперационной подготовки через 12 часов с момента травмы выполнен чрескостный остеосинтез костей правой голени стержневым аппаратом нашей конструкции (рис. 3). Остаточное смещение отломков, выявленное на контрольной рентгенограмме, этапно устранено: вначале устраняли ротационное смешение, затем смещение по ширине с последующей компрессией между отломками. На 3-и сутки после травмы пациенту назначили курс реабилитационных мероприятий. Послеоперационный период протекал без осложнений, что позволило на 7 сутки выписать пострадавшего из стационара с удовлетворительным объемом движений в суставах поврежденной нижней конечности. Через 14 недель отмечалось сращение костных отломков (рис. 4 и 5), после чего аппарат был демонтирован. При контрольном осмотре через 1 год на рентгенограмме (рис. 6) отмечается полная консолидация большеберцовой и малоберцовой костей, при ходьбе жалоб не предъявляет, движения в коленном и голеностопном суставах в полном объеме, отмечается хороший анатомо-функциональный результат.

Рис. 4. Рентгенограммы правой голени пациента М. через 14 недель

Рис. 2. Рентгенограммы правой голени пациента М. в двух проекциях до операции

Рис. 5. Внешний вид пациента М. на 14 неделе после наложения аппарата

Рис. 3. Рентгенограммы правой голени пациента М. в двух проекциях после операции

Рис. 6. Рентгенограммы правой голени пациента М. в двух проекциях через 1 год после снятия аппарата

ДИСКУССИЯ

Большой арсенал методов лечения переломов длинных трубчатых костей при множественных и сочетанных травмах в большой степени не удовлетворяет потребности современной травматологии-ортопедии, что, в свою очередь, стимулирует исследователей к поиску новых методов лечения [8, 9, 10, 11, 12]. Стабилизация переломов при политравме способствует ранней активизации пострадавших и профилактике вторичных ос- ложнений, что имеет огромное значение. Разработанная нами конструкция имеет такие же качества, как и другие аппараты наружной фиксации: простота применения, короткое время оперативного вмешательства, малый объем кровопотери, малоинвазивность, сохранение питающих сосудов поврежденных костных отломков, стабильная фиксация [13, 14]. Кроме вышеперечисленных свойств, разработанный аппарат соответствует законам биомеханики, расстояние «металл-кость» сохраняется на всем протяжении конечности за счет ступенчатой формы аппарата, которая усиливает стабильность и сохраняет её до наступления консолидации перелома. Также при ходьбе уменьшается нагрузка на зону перелома.

Проведение раннего остеосинтеза аппаратом наружной фиксации при переломах длинных трубчатых костей у пострадавших с множественными и сочетанными трав- мами позволило стабилизировать состояние пациентов и проводить раннюю разработку движений в смежных суставах. Также при сохранении парафрактурной гематомы и питательных сосудов создаются условия, способствующие сращению костных отломков. Жесткая стабилизация костных отломков устраняет болевой синдром, что способствует ранней активизации пациентов и анатомофункциональному восстановлению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный аппарат для чрескостного остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей на стержневой основе может являться методом выбора среди известных современных фиксаторов. Применение стержневого аппарата у пациентов с множественными и сочетанными травмами позволяет достичь стабилизации общего состояния пациентов и обеспе- чивает возможность ранней разработки движений в смежных суставах. С помощью стержневого аппарата устраняются все виды смещений костных отломков, обеспечивается жесткая фиксация на период сращения, при этом сохраняется функция суставов, и это имеет широкое практическое применение в травматологии и ортопедии.