Оказание психологической помощи аутичным детям средствами модифицированного варианта холдинг-терапии

Согласно проведенным в разных странах эпидемиологическим исследованиям, частота раннего детского аутизма (РДА) составляет 3-6 случаев на 10 тыс. детей, а удовлетворительная социальная адаптация во взрослом возрасте при применении традиционных методов оказания психологической помощи (поведенческая терапия, семейное консультирование, игровая терапия) наблюдается менее чем у 30% детей с РДА [7].

Педагогов детских садов дети с РДА не особенно беспокоят, более того, они удобны. Если они более или менее выполняют их распоряжения и относительно управляемы, то воспитателей это вполне устраивает. Эти дети тихо сидят в стороне, не дерутся и не мешают другим детям, при этом пассивность воспитателей по отношению к ним нередко объясняется тем, что «ребенок имеет право делать то, что хочет». Однако в школе от детей требуется уже познавательная активность, к которой дети с РДА не готовы. Педагоги начальных классов, если они ответственно относятся к своим профессиональным обязанностям, сами активно обращаются за помощью в службы психологической помощи, чтобы получить соответствующие рекомендации по работе с аутичными детьми. Если педагогические подходы к ребенку с задержкой психического развития и легкой умственной отсталостью им известны, то относительно обучения аутичных их знания недостаточны.

В связи с этим несомненный интерес представляет разработанный М. Велчем метод холдинг-терапии (от англ. holding – держать [в руках] ) как специальной техники для работы с аутичными детьми [8]. Суть метода заключается в том, что в специ-

ально отведенное время занятий с психологом мать берет своего ребенка на руки и крепко прижимает его к себе. Ребенок должен сидеть у матери на коленях, прижатым к груди, так, чтобы у нее была возможность посмотреть ему в глаза. Не ослабляя объятий, несмотря на сопротивление ребенка, мать говорит о своих чувствах, любви к сыну или дочери. Первые результаты применения холдинг-терапии в России сотрудниками Института коррекционной педагогики и психологии РАО показали эффективность методики [1; 4; 5], однако отбор детей (в частности, на холдинг попадали только те семьи, которые сами активно настаивали на нем) при немногочисленности тематических публикаций определили целесообразность настоящего исследования.

С 1999 г. в Центр психического здоровья детей и подростков (ЦПЗДиП) г. Волгограда обратились за помощью 52 семьи, имеющие детей с диагнозом РДА «детский аутизм» и «атипичный аутизм»; сплошная выборка детей с РДА с 1999 г. составила 52 ребенка в возрасте 3 - 12 лет). Все эти дети на протяжении холдинг-те-рапии находились под наблюдением, а 42 ребенка (80,8%) до настоящего времени (2007 г.) наблюдаются в ЦПЗДиП.

На первом этапе (1999 - 2001 гг.) использовался классический вариант холдинг-терапии, предложенный М. Велчем и адаптированный О.С. Никольской, Е.Р. Баенс-кой и М.М. Либлинг (Там же). В классическом варианте коррекционные занятия представляют собой удержание ребенка матерью на руках для эмоционально-личностного общения с ним. Психолог инструктирует мать до начала занятия и сопровождает ее действия в поддерживающем режиме во время занятия. Однако результаты нашей пилотажной апробации классического варианта холдинг-терапии с 12 детьми показали его недостаточную эффективность. Был разработан модифицированный вариант, который и был положен в основу коррекционной работы с остальными 40 детьми. Первые двенадцать детей, с которыми проводился классический вариант холдинг-терапии, составили 1-ю группу; 40 детей, которым проводился модифицированный (авторский) вариант, - 2-ю группу.

Модификация холдинг-терапии заключалась в том, что помимо собственно дей- ствий по удержанию использовались и другие техники, в частности, поведенческая терапия, игровая терапия и арт-терапия. В методологическом плане целесообразность подобной модификации определялась тем, что она была направлена не только на установление эмоционального контакта ребенка с родителями и другими людьми, но и на использование игровой, поведенческой и семейной терапии. Это позволило более эффективно корректировать эмоциональные и поведенческие взаимоотношения ребенка в процессе занятий с психологом. Поскольку только после занятий холдинга аутичные дети идут на контакт и на использование других психокоррекционных методов, то в холдинг постепенно включалась недирективная игровая терапия, затем (чаще всего в середине 1-й сессии) директивная (направленная) игротерапия, в рамках которой использовались игры с водой и арт-терапия. В основу игр положены рекомендации Э.Г. Эйдемиллера с соавторами [6].

В обеих группах распределение детей по возрасту и полу было практически одинаковым (половина детей была в возрасте 3 -5 лет, две трети составляли мальчики). Клинико-психологические нарушения в обеих группах также были схожими (имеющими, в частности, такие выраженные нарушения, как вокальные и моторные стереотипии, нарушение влечения, аутоагрессию и агрессию по отношению к окружающим). Общий объем психологической помощи - количество сессий (циклов из 10 - 15 занятий) холдинг-терапии в 1-й и 2-й группах был одинаковым (у подавляющего большинства детей - 75,0 - 80,0% - было проведено 2 сессии; длительность каждой сессии варьировалась от 1 до 3 месяцев.

Модифицированная холдинг-терапия проводилась на фоне медицинской помощи. Постоянное взаимодействие врача и психолога позволяло обсуждать такие важные вопросы, как, например, снижение дозировки или отмены препаратов, если они оказывали нежелательное для коррекционных занятий затормаживающее действие.

Эффективность холдинг-терапии оценивалась по традиционному для медикопсихологических исследований методу: были выявлены дети со значительным улучшением, улучшением, без изменений, с ухудшением [2; 3]. Значительным счи-

Результаты применения холдинг-терапии у детей с РДА

Таблица 1

Результат	1-я группа (12 детей)		2-я группа (40 детей)		Все дети (52 ребенка)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Значительное улучшение	2	16,7	26	65,0	28	53,9
Улучшение	4	33,3	10	25,0	14	26,9
Без изменений	6	50,0	4	10,0	10	19,2
Ухудшение	–	–	–	–	–	–

талось улучшение у тех детей, у которых исчезали отсутствие стремления к контактам с окружающими; отгороженность от внешнего мира; слабость эмоциональных реакций; недостаточная способность дифференцировать людей, животных, неодушевленные предметы; вялость реакции на зрительные и слуховые раздражители; редукционная симптоматика; стереотипии; фобии; постоянные стереотипные регрессивные движения (постукивание и потряхивание руками, бег по кругу, разрывание предметов); неспонтанность социального контакта. Улучшением считалось уменьшение или частичное исчезновение вышеперечисленных нарушений.

Результаты применения классического и модифицированного вариантов хол-динг-терапии приведены в табл. 1.

Из приведенных в табл. 1 результатов видно, что модифицированный вариант оказался гораздо более эффективным по сравнению с классическим. Если значительное улучшение можно было наблюдать у 16,7% детей 1-й группы, то во 2-й группе (там, где проводился модифицированный вариант) – у 65,0% детей. Если в 1-й группе изменений не наблюдалось у 50,0% детей, то во 2-й группе – у 10,0%. Ухудшений в обеих группах не отмечено.

Анализируя динамику имевшихся ранее болезненных проявлений у 40 детей с РДА (2-я группа), можно добавить, что:

• •    33 родителя (82,0 %) отметили возросшую активность детей, усиление или появление интереса к окружающему миру, возросшее любопытство ребенка;

• •    у 14 (35 %) детей наблюдался прогресс в развитии речи;

• •    у 7 детей (17,5%) исчезли проявления аутоагрессии;

• •    у 6 (15,0%) детей заметно улучшилось освоение бытовых навыков.

Кроме этого, было отмечено, что холдинг-терапия содействовала смягчению проявлений аутизма у детей, установлению более тесного эмоционального контакта между ребенком и родителями. Усилилась привязанность детей к близким людям; уменьшились проявления детей: они стали спокойнее реагировать на вне-домашнюю обстановку и, соответственно, больше взаимодействовать с окружающими.

Обо всех детях родители говорили, что они стали менее капризными, более послушными. Про одного ребенка родители рассказывали, что он прекратил «устраивать истерики», кричать и валиться на пол, когда мама входила с ним в магазин, в троллейбус или не выполняла немедленно какого-то его требования. Почти половина (17 детей – 42,5%) стали приходить на занятия вовремя, без родителей, задания выполняли охотно.

О более выраженной позитивной динамике после модифицированной холдинг-терапии свидетельствуют и катамнестичес-кие данные относительно социальной адаптации детей с РДА, которая оценивалась прежде всего по тому, учились ли дети в школах, и если учились, то в каких; посещали ли они детские сады, и если посещали, то какие; занимались ли они в каких-нибудь секциях (см. табл. 2.). Длительность катамнеза составляла от 1года до 6 лет, при этом у 55,8% детей – более 3 лет.

Как следует из приведенных в табл. 2 данных, среди обучающихся в школе детей с РДА (35 человек) на момент сбора катамнестических данных 42,9% (15 детей) обучались по общеобразовательной программе; 37,1% (13) – по коррекционной программе и 13,5% – в школе-интернате VIII вида. В секциях занимались 23,1% (12 человек); преимущественно это были секции творческой направленности (16,4% – художественные школы, кружки народного творчества, росписи, лепки), реже – спортивной (7,7% – плавание, лег-

Таблица 2

Количественные показатели социальной адаптации детей с РДА

Показатели социальной адаптации	1-я группа (12 детей)		2-я группа (40 детей)		Все дети (52 человека)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Обучаются в школе:	10	75,0 (100,0)	25	62,5 (100,0)	35	67,3 (100,0)
• по общеобразовательной программе	2	16,7 (20,0)	13	32,5 (52,0)	15	28,8 (42,9)
• по коррекционной программе	5	33,3 (50,0)	8	20,0 (32,0)	13	25,0 (37,1)
• школа-интернат VIII вида	3	25,0 (30,0)	4	10,0 (16,0)	7	13,5 (20,0)
Посещают детские сады:	2	16,7 (100,0)	15	37,5 (100,0)	17	32,7 (100,0)
• обычного типа	1	8,3 (50,0)	13	32,5 (86,7)	14	26,9 (82,4)
• XIX вида	1	8,3 (50,0)	2	5,0 (13,3)	3	5,8 (17,6)
Занимаются в секциях:	2	16,7	10	25,0	12	23,1
• спортивный сектор	1	8,3	3	7,5	4	7,7
• творческий сектор	1	8,3	7	17,5	8	16,4

Примечание.

Проценты обучающихся в школе и посещающих детские сады приведены сначала относительно всех детей данной группы, а в скобках – относительно обучающихся в школе (или посещающих детский сад) детей данной группы; согласно Положению Министерства образования РФ от 12.07.1997 г. ¹ 288 и письму Министерства образования РФ от 31.03.2000г. ¹ 31-ю-50-588/276 (изменения, дополнения), детские сады XIX вида предназначены для детей с умственной отсталостью; школа-интернат VIII вида – для детей с умственной отсталостью (легкой, умеренной и выраженной степенью).

кая атлетика). Среди 17 детей, посещавших детский сад, 82,4% (14) находились в обычном ДОУ; 17,6% (3) –XIX вида. Таким образом, можно отметить достаточно неплохие для данной патологии показатели адаптации.

Естественно, что в контексте проведенного исследования особый интерес представляет сравнение показателей школьной адаптации у детей 1-й и 2-й групп. Если в 1-й группе среди школьников по общеобразовательной программе обучались 20,0% детей, то во 2-й группе – в 2,5 раза больше (52,0%). Соответственно, по коррекционной программе в 1-й группе обучались 50,0% и в школе-интернате VIII вида – 30,0%. В то же время во 2-й группе по коррекционной программе обучались 32,0% и в школе-интернате VIII вида – 16,0% (т. е. почти в 2 раза меньше детей школьного возраста, чем в 1-й группе).

Таким образом, модифицированный вариант холдинг-терапии оказался более эффективным в плане медико-социальной и психологической реабилитации детей с РДА. Его более высокую эффективность можно объяснить тем, что классический холдинг представляет собой почти исключительно стрессовое воздействие на ребенка, не обучает, не развивает мелкую моторику, эмоциональные реакции и соци- альное взаимодействие с окружающим миром. Модифицированный вариант позволяет это сделать за счет включения, в первую очередь, игры, которая является ведущим видом деятельности в этом возрасте, а также благодаря арт-терапии, развивающей мелкую моторику у ребенка, и семейной психотерапии, которая улучшает взаимодействие со значимыми взрослыми.

Однако полноценная реабилитация детей с РДА не может сводиться исключительно к психологической (а тем более психиатрической) помощи, поскольку она требует активного участия педагогов детских садов и школ. Помощь психолога заключается в выработке и предоставлении рекомендаций. Даже самые простые из них (например, посадить аутичного ребенка одного за парту, чтобы он был более спокоен; обращаться к нему сзади негромким голосом и другие аналогичные советы) бывают эффективными для организации учебного процесса. Для педагогов детских садов и школ целесообразно проводить семинары, направленные на повышение их информированности относительно обучения аутичных детей. В содержание этих семинаров могут быть включены современные знания о психологической коррекции аутизма, в частности, о возможностях холдинг-терапии.