Принципы ведения пациенток в постменопаузе с гиперпластическими процессами эндометрия

До настоящего времени самым распространенным методом получения информации о состоянии эндометрия у пациенток в постменопаузе является внутриматочный кюретаж. В России, в том числе в Москве, проводится большое количество РДВ полости матки и цервикального канала [1, 4]. По данным за 2015 год только в столице осуществляется более 70000 РДВ. При наличии рака эндометрия остаются дискутабельными вопросы о безопасности гистероскопии, при которой создается повышенное внутриматочное давление при нагнетании жидкости в полость матки и, как следствие, риск диссеминации процесса [2, 10]. Проведение данной манипуляции имеет неблагоприятное влияние при злокачественном процессе, нарушая целостность мелких сосудов и способствуя образованию в них раковых эмболов. Внедрение в клиническую практику современных ультразвуковых технологий в сочетании с аспирационной биопсией позволило иначе взглянуть на ведение пациенток пери- и постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия [3, 16]. Таким образом, возникает необходимость разработать диагностический алгоритм для пациенток пери- и постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия, с учетом минимального вмешательства, особенно у пациенток с тяжелыми соматическими заболеваниями [5, 11]. Для реализации этой цели мы поставили следующие задачи: 1) установить спектр патологических процессов у пациенток пери- и постменопаузального периода; 2) изучить информативность АБЭ у пациенток пери- и постменопаузального периода с гиперпластическими процессами эндометрия; 3) изучить информативность ультразвуковой томографии с гиперпластическими процессами эндометрия; 4) определить диагностический алгоритм ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.

Материалы и методы

В рамках нашего исследования применялся стандартный 2-Д режим, допплерография, 3-Д ангиография (Рис. 1, 2).

Рисунок 1. Серозометра малых размеров у пациентки в постменопаузе. Отсутствует интра- и субэндометриальный кровоток.

Рисунок 2. Допплерограмма и 3Д- ангиограмма инвазивного рака эндометрия у пациентки в постменопаузе.

Исследовательская работа основывалась на обследовании 167 пациенток пери- и постменопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия. Возраст пациенток находился в пределах 50 - 83 лет. Средний возраст составил 65,6+3,1 года. Спектр диагностических мероприятий включал осмотр, сбор анамнеза, комплексное ультразвуковое исследование, АБЭ с гистологическим исследованием материала.

Результаты

При изучении тактических принципов, на основе которых на уровне женских консультаций строится в последующем диагностическая программа в отношении гиперпластических процессов эндометрия, было установлено 6 категорий решений, большинство из которых не способствуют своевременной и адекватной диагностике причин кровотечения:

• 1)    предпринимается попытка морфологической верификации процесса - 40,2%;

• 2)    предпринимаются неадекватные заболеванию методы диагностики - 38,3%;

• 3)    назначается лекарственная терапия без данных морфологического исследования -12,1%;

• 4)    проводятся консультации других специалистов (терапевт, уролог, проктолог) - 5,9%;

• 5)    рекомендуется наблюдение - 2,1%;

• 6)    пациентки отказываются от обследования - 1,3%.

При сборе анамнестических данных установлено, что ранее пациенткам в течение жизни по различным причинам достаточно часто проводились выскабливания полости матки -3,2+0,7 раза. При этом гистероскопия использовалась лишь в 20% случаев [6].

Информативность комплексной ультразвуковой томографии на этапе первичной диагностики приведена в таблице 1.

Таблица 1. Информативность комплексной ультразвуковой томографии на этапе первичной диагностики

Список патологических процессов и состояний	Число больных	Результаты заключений (%)
		Совпали	Подозрение	Не совпали
Атрофия эндометрия	54	94,6	1,3	4,1
Гиперплазия эндометрия	10	92,8	-	7,3
Полипы	29	91,8	2,4	5,8
Атипическая гиперплазия	3	26,7	13,3	60,0
Рак	64	78,1	19,5	2,4
Миома матки	7	90,4	3,5	6,1
Итого	167	79,0	3,4	8,3

Возможности ультразвуковой диагностики в пери- и постменопаузальном возрасте пациенток достаточно высоки: точность – 93,0%, чувствительность – 93,8%, специфичность – 91,9% (Рис. 3, 4) [13]. Всем пациенткам была проведена АБЭ.

Информативность данной манипуляции составила 96,7%.

Рисунок 3. Допплерограмма гиперпластического процесса эндометрия у пациентки в постменопаузе. Регистрируется единичный локус интраэндометриального кровотока.

Рисунок 4. 3-Д ангиограмма микроинвазивного рака эндометрия у пациентки в постменопаузе. Регистрируется субэндометриальный патологический кровоток.

Анализируя спектр патологических процессов, которые стали причиной аномальных маточных кровотечений в постменопаузальном возрасте, мы установили, что наряду с гиперпластическими процессами и раком эндометрия, они обусловлены инволютивно-атрофическими изменениями. В этом случае внутриматочный кюретаж не способен установить причин кровотечения. Информативность гистероскопии (визуальная оценка) достаточно высокая – 96,7%, при универсальных диагностических показателях: точность – 94,1%, чувствительность – 94,4%, специфичность – 93,6%.

Широкое внедрение ультразвуковой томографии, позволяет воспользоваться всеми преимуществами данного метода на этапе первичной диагностики патологических состояний эндометрия в постменопаузе (Табл. 2).

Таблица 2. Информативность ультразвуковой диагностики при АМК в постменопаузе

Список патологических процессов и состояний	Число больных	Результаты заключений (%)
		Совпали	Подозрение	Не совпали
Атрофия эндометрия	54	92,3	-	7,7
Гиперплазия эндометрия	10	82,5	-	17,5
Полипы	29	78,1	5,2	16,7
Атипическая гиперплазия	3	-	-	100
Рак	64	96,7	3,3	-
Миома матки	7	57,1	-	42,9
Итого	167	86,0	1,5	12,5

Возможности ультразвуковой диагностики в постменопаузальном возрасте пациенток достаточно высоки: точность – 93,0%, чувствительность – 93,8%, специфичность – 91,9%. У пациенток с атрофией эндометрия, что является нормальным состоянием в менопаузе, величина М-эхо варьировала от 3 до 6 мм и составила в среднем 4,21±0,6 мм. Структура эндометрия была однородной, граница «эндометрий–миометрий» визуализировалась четко. Некоторые зарубежные авторы полагают, что толщина эндометрия у женщин в постменопаузе, равная 5 мм и менее, позволяет с высокой (96%) вероятностью исключить заболевание слизистой оболочки тела матки [12].

При гиперплазии эндометрий имел диффузно-неоднородную эхо-структуру, что проявлялось наличием эхопозитивных и эхонегативных включений, отсутствием линии смыкания слизистой оболочки полости матки; неровным наружным контуром М-эхо. У пациенток с ГЭ при УЗИ была выявлена нечеткая граница «эндометрий–миометрий». М-эхо эндометрия в среднем составило 9,32±1,12 мм. Кроме того для больных в постменопаузе характерным является снижение эхогенности эндометрия. При злокачественном процессе эндометрий имел повышенную эхогенность, неоднородную структуру с гипоэхогенными включениями, нечеткие контуры и отсутствие визуализации границы «эндометрий–миометрий». При стадии TIa (17 наблюдений) толщина М-эхо в среднем составила 10,3+5,7 мм, при TIb (21 наблюдение) – 18,1+7,8 мм, при Tic (11 наблюдений) – 24,1+10,5 мм, при Т2 (15 наблюдений) – 36,1+13,8 мм. Использование допплеровских методик при УЗИ имеет важное значение. В норме в постменопаузе при допплерографическом исследовании интраэндометриальный кровоток не визуализируется. Отличительными признаками аденокарциномы стали наличие гиперваскуляризации субэндометриальной зоны в зоне поражения и усиление кровотока.

Данные нашего исследования позволили сформулировать некоторые принципы первичной диагностики у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в постменопаузе. Приступая к обоснованию принципов первичной диагностики гиперпластических процессов эндометрия, мы исходили из представления о трехуровневом диагностическом процессе. С учетом полученных результатов исследования, а также принимая во внимание сегодняшние особенности развития национального здравоохранения в рамках гинекологической диагностики, решение проблемы эффективного выявления гиперпластических процессов эндометрия должно строиться следующим образом (Рис. 5).

Подозрение на рак эндометрия

Аспирационная

Гинекологическии стационар

Ультразвуковая томография эндометрия

Рисунок 5. Алгоритм диагностического процесса у пациенток с подозрением на рак

Онкогинекологическии стационар

аспирационная биопсия

эндометрия.

Вся синдромная диагностика осуществляется в условиях женских консультаций, откуда пациентки направляются в диагностические центры, где им производят комплексную ультразвуковую диагностику [7]. Пациентки, имеющие убедительные признаки атрофии эндометрия, подлежат динамическому наблюдению с использованием различных видов симптоматической и патогенетической терапии [17]. В ситуациях, когда имеются четкие признаки злокачественного процесса, выполняется АБЭ. В зависимости от раннего диагностирования новообразований органов женской репродуктивной системы пятилетняя выживаемость составляет около 75% [14, 18].

Обсуждение

Общепринятым методом диагностики рака эндометрия в отечественной практике является РДВ слизистой цервикального канала и полости матки [9]. Эта методика является излишней при наличии злокачественного процесса, и более адекватным методом исследования является аспирационная биопсия эндометрия (АБЭ). Преимуществами АБЭ является малая травматичность, отсутствие необходимости во внутривенном обезболивании, возможность применения даже на этапе обследования в поликлинике [8, 12]. При использовании современного ультразвукового исследования, информативность которого при выявлении злокачественного процесса матки является высокой, можно уверенно выделить группу пациенток, которым показано данное малоинвазивное вмешательство [15]. В ряде стран (США, Великобритания, Бельгия и др.) в течение двух десятилетий происходит прогрессивное увеличение частоты применения БЭ как основного первого метода диагностики при АМК, в то время как диагностическое выскабливание применяется только в исключительных случаях [19]. Еще одним важным аргументом для проведения АБЭ является необходимость выполнения вмешательства наиболее щадящим способом во избежание нарушения целостности капилляров и мелких кровеносных и лимфатических сосудов матки для предотвращения попадания в них опухолевых эмболов. Диагностическое выскабливание в этой ситуации не соответствует принципам абластики. В странах Западной Европы, где основным методом диагностики РЭ является АБЭ, а ДВ применяется только в исключительных случаях, показатели смертности от РЭ значительно снизились за последние 2 десятилетия. В то же время в странах Восточной Европы (Россия, Белоруссия, Украина, Болгария, Чехия, Латвия, Словакия), где «золотым стандартом» остается ДВ, эти показатели остаются высокими: в 2 – 3 раза выше, чем в западноевропейских странах [20]. Таким образом, аспирационная биопсия эндометрия способствует уменьшению смертности от рака эндометрия, если при аномальных маточных кровотечениях АБЭ применяется вместо диагностического выскабливания.