Роль доступов и видов остеосинтеза локтевого отростка в хирургическом лечении пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости

Переломы дистального отдела плечевой кости (ДОПК) составляют около 2 % всех переломов, при этом наблюдают высокую частоту встречаемости таких переломов, — до 5,7–8,3 случаев на 100 000 населения в год [1, 2]. Переломы ДОПК, как правило, имеют бимодальное распределение: они возникают либо у молодых мужчин при высокоэнергетических повреждениях, либо у пожилых женщин при низкоэнергетических травмах [1].

Успешная хирургическая фиксация переломов ДОПК представляет собой сложную задачу. При выборе наилучшей хирургической стратегии для выполнения открытой репозиции и внутренней фиксации ( англ .: open reduction internal fixation, ORIF) необходимо учитывать множество факторов. В последние 25 лет результаты хирургического лечения пациентов с переломами ДОПК значительно улучшились. Принципы, сформулированные группой AO-ASIF ( англ .: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen — Ассоциация по изучению внутреннего остеосинтеза), включают анатомическую репозицию суставной поверхности и жёсткую внутреннюю фиксацию, обеспечивая быстрое заживление и раннюю реабилитацию [3]. При этом за последние два десятилетия сформировалось лучшее понимание анатомии локтевого сустава, усовершенствованы хирургические доступы [4–11], появились инновационные фиксирующие устройства, эволюционировали протоколы реабилитации, разработанные AO. Прекон-турированные блокирующие пластины для задней и медиальной колонн, а также для фиксации арти-фициального перелома локтевого отростка являются новыми, эффективными средствами фиксации, особенно на фоне остеопороза [12].

Тем не менее, остеотомия локтевого отростка может приводить к повреждению суставного хряща с риском развития осложнений, например постоперационного остеоартрита [13–16]. Для минимального воздействия на суставную поверхность локтевого сустава рекомендуют выполнять остеотомию в пределах допустимой зоны, на впадине проксимального отдела локтевой кости. Авторы описывают этот участок как оголенную область ( англ .: bare area — голый участок) [17, 18], которая служит подходящим местом для остеотомии локтевого отростка, однако анатомическая ее узость создает сложности для правильного выполнения остеотомии. A.A. Wang et al. в исследовании на кадаверном материале описали 39 локтевых суставов, измерили оголенную область и получили следующие данные: средняя ширина — 0,53 см (диапазон: 0,13–0,97 см), а среднее расстояние от места прикрепления дистального сухожилия трицепса до соответствующей зоны — 2,1 см (диапазон: 1,4–2,5 см) [19]. M. Hakl et al. получили высоту оголенной области, равную (4,92 ± 0,81) мм. Кроме того, место прикрепления дистального сухожилия трицепса оказалось широким и допускало разные варианты прикрепления к локтевому отростку, что могло привести к неточному расположению инструмента для остеотомии при его использовании в качестве ориентира [20]. Это послужило поиску метода повышения точности остеотомий в данной области.

При остеотомии локтевого отростка стандартный подход заключается в выполнении шевронной остеотомии с фиксацией артифициального перелома с помощью спиц Киршнера и натянутой проволоки или ленты, либо интрамедуллярного винта с шайбой или без нее. Поперечная остеотомия проще в исполнении и наносит минимальный ущерб кости по сравнению с шевронной остеотомией. Биомеханические исследования продемонстрировали сопоставимую стабильность поперечной и шевронной остеотомий [21], но влияние остеотомий на незащищенную область с целью уменьшения повреждения хряща остается неизученной. Анатомических и биомеханических исследований, посвященных морфологическим характеристикам оголенной области, в настоящее время недостаточно, что приводит к отсутствию достоверного описания точных анатомических ориентиров начала и завершения остеотомии локтевого отростка. Однако представлено множество вариантов остеотомии локтевого отростка с широким выбором типов фиксации: шевронная остеотомия, поперечная или косая остеотомии, L-образная остеотомия, SCOOT-остеотомия ( англ .: step-cut olecranon osteotomy) [22]. Кроме того, по-прежнему сохраняется интерес исследователей в структурировании профиля осложнений.

Цель работы — оценить результаты остеотомии локтевого отростка при выполнении доступа к блоку плечевой кости при переломах дистального отдела плечевой кости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Источники данных

Поиск тематических публикаций осуществлен в электронных базах eLIBRARY, PubMed, Google Scholar за период c 2020 по 2025 гг. Всего в соответствии с ключевыми словами после удаления дубликатов обнаружено 595 полнотекстовых публикаций. После проведения скрининга по критериям PRISMA отобрано 36 публикаций, 18 из которых не содержали необходимых количественных данных. В систематический обзор и количественный анализ включены 18 публикаций [23].

Отбор исследований и извлечение данных

Критерии включения :

• —    возраст 18 лет и старше;

• —    наличие выполненной остеотомии локтевого отростка при переломе дистального отдела плечевой кости;

• —    фиксация артифициального перелома различными типами фиксаторов.

Критерии невключения :

• —    описания клинических случаев;

• —    биомеханические исследования;

• —    педиатрические исследования и возраст пациентов до 18 лет;

• —    изолированные переломы локтевого отростка;

— исследования, проведенные на кадаверном материале.

Критерием исключения являлось отсутствие данных о пролеченных пациентах.

Алгоритм формирования выборки согласно критериям PRISMA для последующего систематического обзора представлен на рис. 1. Данные проанализированы и представлены в описательном виде.

• •    Публикации, обнаруженные в результате поиска в базах eLIBRARY, PubMed и Scopus (n = 1848)

• •    Публикации после удаления дубликатов

(п = 595)

•Публикации, прошедшие скрининг (л = 595)

•Исключено публикаций — 559:

• •    представлено заголовками — 55;

• •    не связаны с темой — 515;

• •    переломы ДОПК у детей — 101;

• •    анатомические исследования на кадаврах — 45;

• •    хирургическое лечение изолированных переломов локтевого отростка — 47.

  

  Рис. 1. Блок-схема поиска и этапного отбора публикаций для систематического обзора

  
  

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным всех исследований, включенных в систематический обзор, изучено 640 клинических случаев, при которых авторы выполняли остеотомию локтевого отростка (табл. 1). Средний возраст пациентов составил (46,18 ± 8,5) лет. В одном исследовании не указан возраст исследуемой популяции [24]. Пол пациентов указан в 14 исследованиях, причем (51,4 ±1 2,2) % составляли мужчины.

Период наблюдения составил (22,56 ± 17,7) мес. (от 1,5 до 74,4). В 17 исследованиях приняли участие 536 пациентов, которым была выполнена шевронная остеотомия, в одном исследовании описаны 73 случая выполнения поперечной остеотомии [25]. В двух исследованиях 57 пациентам выполняли поперечную либо шевронную остеотомии, но без указания количества остеотомий [26, 27].

Чаще всего применяли спице-петлевой метод фиксации с использованием спиц Киршнера и металлической проволоки: 286 пациентов в 11 статьях. Следующей по частоте использования была фиксация артифициального перелома пластиной и винтами: 95 пациентов в пяти статьях. Спонгиозный винт со спице-петлевым методом использовали у 55 пациентов в четырех статьях. P. Cañete San Pastor et al. осуществили фиксацию локтевого отростка винтом 6,5 мм [28].

да и S

см

to

т—1

о т—1

см т—1

см т—1

о 1—।

см т—1

ю 1—1

см 1—1

S

CM 1—1

ra

га ^

3

га

to 1—1

о

S? *

<: Z

о

о ю

ю га

Z

Z

со ю

га ю

о ю

га ^

о 1-0

z

ra ra

га to

га ^

н

о ^

о

S? S

< Z

о о

га

н

< Z

< Z

см

3

н

га га

н

< z

H

га

га

to га

о га

о га

М щ и ч

< Z

о

о га

со га

со 2 1-0

ю ю

о ю

со ю

ю ^

10 ю

т—1 1-0 1-0

CO to

s ra

Т to

to

га

га to

2 га

СО ё S

S?

со о см"

ю со о см

о О o'

1-0 со to

со ем"

о о 2 1—1

о о о 1—1

о to to

ra ra" CM

О о о

т—1 о 1—1

О см"

с

1—1

< Z

о

о

т—1

< Z

< Z

т—1

о

см

to

\ 00

о

to

т—1

< Z

< Z

< Z

S CD S си

S?

1-0 'Ч га"

o' to

ю to to т—1

о со

о га 2

га to to

с

to

< Z

< Z

< Z

со

Ks «CQ sb ^н tO

ю

< Z

ю

< Z

^ to

< z

< z

< Z

< Z

< Z

< Z

< Z

cd S К §

S?

ю to со

о о 1-0 см

to to

о о о

о см"

с

<: Z

<: Z

Z

<: Z

Z

Z

<: Z

ю

<: Z

га

z

о

<1 Z

<1 Z

<1 Z

<1 Z

S?

н

га га 2

т—1 1-0 ю

1-0 со to

ю to to

О о о

3 со т—1

О о о

to co

to

S га

о о о

с

СМ

< Z

см

ю

т—1

£

о

о-

о

< Z

to 2 CO S но a

< z

< Z

т—1

см

<1 Z

о

< Z

W го

S?

н

о га

to

о о о

с

см

<: Z

<: Z

<: Z

см

Z

<: Z

<: Z

<: Z

<: Z

z

<: z

<: Z

т—1

<1 Z

<1 Z

о

<1 Z

S S ей о с й

см си й 2 см 5 м н

5 м н

ой £ 0J CD cd Л И SS м м НН

1-0 ^sS ага >■ CD Н ел

£ Si

1-0 CD 2^ 00 I 1 CD s в га 5 Е—1 ел

CD 'га Ё

ой £ 0J ел CD ^ се ^ч га ел SS м м НН

<: Z

5 м н

co is 2^^ CD CD г-1 ел ел

S M H

S м н ой ел

S м н

°C* ^3 м й со оЙ | S Щ CU W ^ч се ел й

S м н

S м н

S м н

о га

В

к

^ся Вс

to ^ см Вс

в

В

в

В

В

В

В

S

к в'

В

В

в

В

в

О S с

СО

to

ю

н т—1

о см

о ю

со ю

га ю

га

О см

га

О to

см

СО см

to

га 1—।

О 1—1

о т—1

>

>

^

>

>

>

>

>

>

>

>

>

>

S

2" см см о см 2 CD с Ъо X

га" CM, ^ CM о CM 2 CD S 3 О N

см см см ^ CD со Й о ел CD S о со

см см см см "ей CD га' CD

d CD О О ел га й ^ со cd £1, *Й ^ О см

см о см см CD и ел nd ее га га

о1 ю ^ см о см "Ё CD га S "cd

to, ю см см "ёе CD < S CD со

FT to см о см "се CD СО Щ й о ел В

to" ^ см о см "ее CD га 2 се

2 см см "се CD 2 В "cd

FT to CM CM о CM "ce CD ra о Ё ce

to СО] см о СО] "се CD Ui Й S

со" to о см о СО] "се CD га S се ел

га1 to см см "се CD N

о" СО] см о СО] 2 CD 2 се 2 и

2 of< см о СО] 2 CD Q Ё S и

см" 2 га см о см 2 CD 2 N U Й О со

За последние пять лет только в одном исследовании описана успешная фиксация артифициального перелома костным швом в 17 случаях [29]. В одном исследовании авторы сообщают о 38 успешных случаях использования мини-пластин 2,7 мм [30]. В остальных статьях авторы включали в исследование группы пациентов с несколькими типами фиксации. В трех исследованиях у 143 пациентов нет распределения по типу и методу фиксации [26, 31, 32]. Распределение осложнений после выполнения остеотомии локтевого отростка при переломах дистального отдела плечевой кости отображено на рис. 2.

• ■    Задержка консолидации, %

• ■    Ложный сустав, %

• ■    Перелом либо миграция м/к, %

• ■    ИОХВ, %

Рис. 2. Распределение осложнений после выполнения остеотомии локтевого отростка при переломах ДОПК (ИОХВ — инфекция области хирургического вмешательства)

При анализе 112 пациентов в четырех исследованиях после остеотомии выявлено пять (4,46 %) случаев замедленной консолидации локтевого отростка. Наибольший процент описан в статье P. Cañete San Pastor et al., — два пациента из 26 (7,69 %) [28]. В 24 (5,76 %) случаях из 416 сформирован ложный сустав артифициального перелома локтевого отростка. M.B. Weber et al. указали на образование ложного сустава у пяти (35,71 %) из 15 пациентов [27], M.A. Sinkler et al. [31] обнаружили ложный сустав в семи случаях (19,44 %) из 36.

В 10 из 150 случаев (6,6 %) произошли переломы фиксирующей металлоконструкции либо ее миграция в мягкие ткани. R. Ailani et al. описали повторные вмешательства по причине перелома металлоконструкции у пяти пациентов (25,0 %) из 20 [33].

В позднем послеоперационном периоде после полной консолидации артифициального перелома локтевого отростка металлоконструкции удаляли в 55 (18,51 %) из 297 случаев. A. Meldrum et al. удаляли металлоконструкции более чем в трети случаев, — 34 (37,36 %) случая из 91 [34].

Инфицирование раны в раннем послеоперационном периоде встречались в 37 (7,82 %) из 473 случаев: K. Jamoh et al. в своем исследовании выявили восемь случаев (26,67 %) из 30 [35], такой же высокий показатель представлен J.S. Somerson et al., — 20,93 % (9 случаев из 43) [26].

По данным литературы шевронную остеотомию локтевого отростка применяли гораздо чаще, клинические результаты при ее использовании были лучше, чем при поперечной остеотомии. При выполнении шевронной остеотомии в большинстве исследований использовали осциллирующую пилу, выполняя распил кости только до ¾ её глубины. Для завершения остеотомии использовали остеотом, избегая тем самым повреждение суставного хряща и образуя рельефную поверхность для лучшей консолидации артифициального перелома. Увеличенная площадь поверхности опила концов кости при выполнении шевронной остеотомии способствует эффективному прилеганию отломков друг к другу, дополнительно приводя к повышению ротационной и трансляционной стабильности артифициального перелома.

J.S. Somerson et al. сообщили о выполнении двух поперечных остеотомий с замедленной консолидацией отломков [26]. M.B. Weber et al. после выполнения шевронной и поперечной остеотомий зарегистрировали пять случаев образования ложного сустава, но не указали при каком типе остеотомии они были получены [27]. В каждом исследовании со смешанной техникой остеотомии был сделан вывод о том, что шевронная остеотомия более надежна и дает лучшие результаты [36].

При наличии различных типов и методов фиксации спице-петлевой метод отдельно и в сочетании с одним спонгиозным винтом (с шайбой или без нее) использовали чаще, чем другие фиксирующие конструкции.

Результаты фиксации области артифициального перелома пластинами с винтами показали различия между исследованиями. Представлено пять различных типов пластин или способов их использования у 92 пациентов. P.J. Kellam et al. использовали мини-пластины размером 2,7 мм, в результате у трех (7,89 %) из 38 пациентов имплантаты были удалены [30]. J.S. Phadnis et al. выполняли фиксацию артифициального перелома костным швом, в исследовании 30 пациентов отмечен только один случай образования ложного сустава и четыре случая последующего удаления имплантата [29]. P. Cañete San Pastor et al. использовали спонгиозный винт для фиксации артифициального перелома у 26 пациентов, в результате в двух случаях обнаружена замедленная консолидация, в одном случае сформировался ложный сустав, у восьми пациентов фиксатор был удален в позднем послеоперационном периоде в плановом порядке [28].

Протокол послеоперационной реабилитации во всех анализируемых исследованиях включал короткий (до 14 дней) период иммобилизации оперированной верхней конечности при помощи шины или гипсовой повязки, а выполнение комплекса двигательных упражнений начинали на первые–седьмые сутки после оперативного вмешательства. В большинстве исследований после снятия гипсовой повязки назначали ношение ортеза, в то время как в других поддерживающие устройства не использовали.

Ограничения исследования

У данного систематического обзора есть несколько ограничений. Исследование было задумано как описательное, мы объединили аналогичные группы для расчета заболеваемости, чтобы продемонстрировать тенденции, эти результаты следует трактовать с осторожностью (рис. 3). Вероятно, при большем объеме выборки показатели были бы более достоверными.

Рис. 3. Сравнительная диаграмма осложнений в зависимости от использования различных техник по данным литературы за 2020–2025 гг. (ИОХВ — инфекция области хирургического вмешательства)

Мы исключили биомеханические исследования и исследования с участием пациентов, у которых был диагностирован изолированный перелом локтевого отростка, и которым не выполняли остеотомию для доступа к блоку плечевой кости при переломе ДОПК. Биомеханические исследования дают ценную информацию, недоступную для когортных исследований пациентов, однако нашей целью в этом исследовании было изучение клинических результатов. Также мы наблюдали неоднородность между группами. Например, при использовании спице-петлевого метода (проволока и спицы Киршнера) различные типы пластин были сгруппированы в общую группу.

Мы были ограничены информацией для расчётов, представленной в каждом исследовании. Пациентов исключали из обзора, если не было понимания, как их классифицировать.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на частоту применения и воспроизводимость общепринятых методов фиксации артифици-ального перелома, результаты выполнения остеотомии остаются неудовлетворительными. По результатам проведенного систематического обзора утверждать об оптимальных доступах, видах остеотомии и типах фиксации затруднительно ввиду ограниченности полученных данных. Таким образом, необходимость проведения экспериментальных и проспективных исследований остается актуальной.