Роль лапароскопии в лечении ургентных осложнений после лапароскопических и эндоскопических процедур

Начиная с 80-х годов прошлого столетия, число лапароскопических и эндоскопических вмешательств неуклонно возрастает. Большинство абдоминальных операций могут быть выполнены лапароскопическим доступом, и эндохирургию на сегодня можно признать золотым стандартом в лечении многих заболеваний [1].

Лапароскопическая хирургия, как и любая другая, к сожалению, не может существовать без осложнений, частота которых колеблется от 0,05% до 1,8% [2–4]. Если эти нежелательные последствия врач распознает интраоперационно, лечение должно быть начато немедленно. В противоположность, если осложнения выявляют в послеоперационном периоде (кровотечение, перфорация полового органа, интестинальная обструкция или ишемия, инфекция или вну-трибрюшной абсцесс, желчный свищ, несостоятельность анастомоза), они часто требуют – как и в открытой хирургии – реоперации, которая связана с увеличением продолжительности лечения и смертности [57]. В этой ситуации раннее распознавание и адекватное лечение – главный фактор для получения благоприятного результата.

Основное преимущество минимально инвазивных процедур – короткий и гладкий период выздоровления, с минимальной болью и быстрым возвращением физической активности. Заслуживает внимания факт, что если послеоперационный период протекает необычно, осложнение может быть заподозрено с большой степенью вероятности [5]. В этой ситуации должно быть продолжено дальнейшее обследование больного, особенно в раннем послеоперационном периоде, для исключения осложнений. Лабораторные тесты не всегда специфичны, и поэтому их диагностическая ценность ограничена. Визуали-зационные неинвазивные исследования показаны, но их дан- ные часто неспецифичны и результаты могут вводить хирурга в заблуждение. Негативные данные не исключают серьезного осложнения, а позитивные (свободный газ или жидкость в брюшной полости) категорично не свидетельствуют о происшедшей катастрофе [3]. Так, после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) 43% больных имеют свободную жидкость в брюшной полости по данным КТ или УЗИ, и эти данные, в целом, не имеют клинического значения [8].

Когда послеоперационные осложнения заподозрены, а данные исследований не убедительны, second-look лапароскопия более предпочтительна, чем диагностическая лапаротомия, которая позже может сопровождаться выраженными болями, парезом, развитием инфекции со значительным увеличением сроков нахождения в стационаре. В своем сообщении Dexter et al. [8] подчеркивают, что релапароскопия может заменить лапаротомию у многих больных с осложнениями после ЛХЭ. Лапароскопическая реоперация в опытных руках достаточно проста: троакары могут быть введены в прежние отверстия, и если эксплорация будет негативной, продолжительность послеоперационного восстановления существенно не увеличится. Такая тактика при подозрении на осложнение вполне оправдана.

С тех пор, как лапароскопия позволила проводить полную визуализацию и обследование брюшной полости, она приобрела большую значимость в диагностике осложнений и лечении их одновременно [2]. Хотя информация о терапевтических возможностях лапароскопии в раннем послеоперационном периоде невелика [1, 9–15]. Такое же важное значение она имеет и после недавнего чревосечения. Отказ от релапаротомии уменьшает хирургическую травму, снижает частоту послеоперационных осложнений, укорачивает сроки пребывания больного в стационаре [16, 17].

Некоторые авторы сообщают о ценности диагностической лапароскопии (ДЛ) в 100% случаев при послеоперационных осложнениях, при этом у 80% больных вмешательство удается завершить радикально минимально инвазивным доступом [2, 8, 16, 18]. Преодоление кривой обучения и совершенствование техники позволяет опытной бригаде использовать лапароскопию в экстренных ситуациях. При таких острых заболеваниях, как перфорация язвы, осложненный дивертикулит толстой кишки, кишечная непроходимость, так же, как и острая травма, искусный хирург выбирает лапароскопический доступ и часто завершает операцию без перехода к лапаротомии [9, 19–21].

Острый живот встречается довольно часто в отделениях неотложной хирургии. Необходимым условием для выполнения лапароскопии в неотложной ситуации – стабильная гемодинамика: при отсутствии этого условия показана лапаротомия [9, 19–21].

Francesco Corcione et al. сообщили о 160 лапароскопических операциях, выполненных за 11 лет при ранних осложнениях после эндохирургических или эндоскопических процедур [40]. Осложнения включали кровотечение (n=57), перитонит (n=78), ОКН (n=25), табл. 1.

Кровотечения, по данным авторов, имели место после следующих лапароскопических операций: 32 – после ЛХЭ, 7 – после колоректальной хирургии, 3 – после панкреатодуо-

Послеоперационные осложнения, леченные лапароскопически [40]

Francesco Corcione et al. так проанализировали свои результаты лапароскопии в лечении осложнений:

Кровотечение

С кровотечением (n=57) удалось справиться лапароскопически во всех случаях. У 27 (47,4%) больных источник активного кровотечения не был идентифицирован, выполнен абдоминальный лаваж с установкой дренажа. Улучшение наступило в течение двух часов после релапароскопии. У 15 (26,3%) имело место кровотечение из троакарного отверстия, равно часто как из 5-мм, так и 10-мм порта. У 5 больных без активного кровотечения присутствие сгустка рядом с троакарным отверстием навело на Tаблица 1 мысль об источнике геморрагии. Кровотечение контролировали биполярной коагуляцией в 12 случаях и наложением швов – в 3. У 7 больных имело место кровотечение из анастомоза (12,3%), из них 3 – из панкреати-когастроанастомоза, вероятно из-за эрозии перипанкреатических сосудов, разъеденных панкреатическим секретом, и 4 – из гастрое-юноанастомоза, наложенного механическим швом. Кровотечение лечили биполярной коагуляцией или ушванием. У 5 больных (8,8%) наблюдали кровотечение после колоректальных операций. В 2 случаях кровотечение имело место из сосудов брыжейки ободочной кишки, хирурги наложили эндопетлю в одном случае и клипсу во втором. Кровотечение в пароректальном пространстве останавливали гемостатической губкой. Всего 43/57 (75,4%) больных перенесли переливание крови до реоперации и 4/43 (9,3%) – после нее.

Перитонит

Всего наблюдали 78 случаев перитонита, который авторы лечили лапароскопически. В 42 случаях наблюдали несостоятельность анастомоза после колоректальной хирургии (26 – передняя резекция прямой кишки, 9 – левосторонняя гемиколэктомия, 7 – правосторонняя, общая частота несостоятельности анастомоза составила 3,2%). Реоперация состояла в промывании брюшной полости, установке одного или более дренажей, наложении илеостомы (38 случаев, 90,5%) или операции Хартмана (4 случая, 9,5%).

У 24 больных имела место перфорация толстой кишки: 2 – после лапароскопической левосторонней нефрэктомии, 18 – после колоноскопии и 4 – вследствие ишемии кишки после левосторонней гемиколэктомии. При ишемической перфорации выполняли операцию Хартмана. Эндоскопическую перфорацию ликвидировали прямым наложением швов на хорошо подготовленную кишку – при ранних операциях и небольших повреждениях (n=9); в других случаях швы дополняли илеостомией (n=8). Один случай перфорации во время эндоскопической полипэктомии закончили резекцией с первичным анастомозом. Перфорацию толстой кишки после нефрэктомии лечили промыванием брюшной полости, экстериоризацией поврежденной кишки и наложением временной колостомы с последующим закрытием ее через 2 месяца.

Авторы наблюдали 2 случая тонкокишечной перфорации после левосторонней гемиколэктомии вследствие неверной тракции зажимом, выходящим за поле зрения. Клинические проявления – перитонит на второй день после операции. Проведено ушивание узловыми швами, промывание и дренирование брюшной полости.

Francesco Corcione et al. наблюдали 1 случай еюнальной перфорации после лапароскопического ушивания большой вентральной грыжи в правом верхнем квадранте живота у полной больной. Прободение обнаружено на второй день по поступлению кишечного содержимого по дренажу Редона. Вероятно, это была отсроченная перфорация ввиду термического повреждения висцеральной брюшины кишки после восстановления перистальтики. Проведено промывание брюшной полости, ушивание дефекта, обильное промывание сетки (ультралегкая, макропористая) и оставление дренажа. Послеоперационное течение было благоприятным с выпиской на 6-й день. Ни сеточной инфекции, ни рецидива не наблюдали на протяжении 2 лет.

Авторы оперировали 7 случаев желчного перитонита после ЛХЭ. Два желчеистечения из добавочного протока ложа желчного пузыря, проток был ушит 4/0 швами, пространство – дренировано. В 4 случаях источник жел-чеистечения не был найден: у 3 промыли брюшную полость и выполнили папиллосфинктеротомию (ПСТ). У 1 больного обнаружен добавочный проток IV сегмента печени. Ему выполнили ПСТ с установкой билиарного стента.

У 11 больных наблюдали перфорацию двенадцатиперстной кишки после эндоскопической ПСТ. Лишь первого пациента лечили лапароскопически. Течение было неблагоприятным и больной умер от сепсиса на 16-день. Второй случай также начали оперировать лапароскопически, но перешли на лапаротомию из-за технических сложностей. Эти эпизоды убедили авторов в том, что данные осложнения нужно оперировать лапаротомным доступом из-за необходимости широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки. В 4 случаях перфорация была обнаружена после введения синьки через зонд с последующим ушиванием, оментопексией, холецистэктомией и установкой Т-образного дренажа. В оставшихся 6 случаях перфоративное отверстие не было найдено, ограничились дренированием брюшной полости.

ОКН

Из 25 случаев все больные были вылечены лапароскопически, кроме одного. Наиболее частая причина ОКН – ранняя послеоперационная спаечная непроходимость в 14 случаях: у 2 больных спайки возникали между сеткой и кишкой после пластики вентральной грыжи, в других 12 случаях наблюдали шнуровидные спайки между органами (6 после колоректальной хирургии, 2 – ЛА, 1 – РЖ, 2 – резекция тонкой кишки, 1 – вентральная герниопластика). У 13 выполнен лапароскопический адгезиолизис. В 1 случае потребовалась резекция кишки ввиду ишемии.

Процедура была успешно завершена у 158 (98,7%) больных (табл. 2). Послеоперационный койко-день был больше при генерализованном перитоните, чем при ОКН и кровотечении.

Общее число осложнений после реоперации составило 7,5% (12/160). Нежелательные последствия включали: 4 случая поддиафрагмального абсцесса, леченного чрескожной пункцией под контролем КТ, 4 случая легочной недостаточности на фоне бронхопневмонии с выпотным плевритом, леченных медикаментозно, 2 случая легочной эмболии, леченных консервативно, 2 случая сердечной недостаточности, леченной также медикаментозно.

Смертность составила 1,87%. Умерло 3 больных: 1 от инфаркта миокарда на 15-й день после операции, 1 – от эмболии легочной артерии на 10-й день после операции и третий – от сепсиса на 18-й день.

Taблица 2

Результат	Кровотечение	Перитонит	ОКН
Время до релапароскопии и диапазон (час)	14,3 (0,5–58)	55,6 (38–121)	74 (48–130)
Продолжительность операции и диапазон (мин.)	45 (23–75)	86 (55–166)	63 (47–121)
Конверсии (%)	0	1,2	4
Послеоперационный койко-день и диапазон (дни)	3,1 (2–5)	8,2 (6–12)	4,2 (2–7)
Послеоперационные осложнения (%)	1,14	6,81	16
Смертность (%)	0	2,56	4

Заключение

Лапароскопия постоянно развивается и становится золотым стандартом в лечении многих заболеваний человека [1]. Благодаря совершенствованию технологий, росту мастерства хирургов и распространению высокоспециализированных центров лапароскопия приобретает значимость не только в плановой, но и в неотложной хирургии.

В ургентной хирургии ДЛ становится методом выбора, когда малоинвазивные диагностические методы неэффективны или дают неопределенный результат [14], так как лапароскопия обеспечивает прямую и оптимальную визуализацию органов брюшной полости. Во многих случаях эндохирургия позволяет провести радикальное лечение с минимальной травмой, избегая чревосечения [3].

В серии из 55 больных с острым животом Chung et al. [9] продемонстрировали, что диагностическая ценность лапароскопии равна лапаротомии. Kirshtein et al. [15] сообщили, что лапароскопия обеспечивает правильный диагноз у 98,6% больных с острым животом. Многие авторы сообщают о диагностической пользе лапароскопии в объеме 89–100% [23–25]. В 80% случаев острый живот можно лечить лапароскопически [9, 26]. Неотложные абдоминальные ситуации – нередко вызов для хирурга, так как многие заболевания могут иметь сходную клиническую картину, а точный диагноз и адекватное лечение становятся ключевыми [10, 27, 28]. В случае перитонита лапароскопия обеспечивает полноценное обследование брюшной полости с хорошей санацией брюшных впадин [1, 23].

Однако сегодня некоторые авторы считают перитонит противопоказанием к лапароскопии, так как она увеличивает риск бактериемии и эндотоксемии, которые могут быть вызваны ПП [10–12, 14, 29]. Хотя другие специалисты полагают, что лапароскопия безопасна и эффективна в этой ситуации [10, 24, 30–39].

Большинство хирургов считают, что лапароскопия эффективна и безопасна в лечении осложнений после лапароскопических и эндоскопических процедур, хотя и не проста в исполнении. Лапароскопический доступ, сохраняя в целостности брюшную стенку, позволяет напрямую визуализировать брюшную полость, быстро идентифицировать осложнение и выбрать необходимую тактику. Более того, лапароскопия уменьшает число осложнений после реоперации, смертность, продолжительность госпитализации, улучшает качество жизни, уменьшает боль и обеспечивает быстрый возврат пациента к обычной активности.