Современные тенденции лечения гипоспадии в Российской Федерации

организация урологической помощи экспериментальная и клиническая урология № 4 2025

Проблема гипоспадии у детей является одной из самых актуальных тем в реконструктивной детской урологии-андрологии в течение многих десятилетий [1]. На сегодняшний день среди специалистов, занимающихся хирургическим лечением гипоспадии методом уретропластики, отсутствует единое мнение относительно предпочтительных методик коррекции дистальных и проксимальных форм гипоспадии, а также методов устранения искривления полового члена. До сих пор не существует универсального подхода к хирургическому лечению, а на выбор хирургической тактики влияют многие факторы, такие как форма гипоспадии, личный опыт врача, процесс обучения специалиста [2]. В мировой литературе большое внимание уделяется стандартизации подходов к хирургическому лечению гипоспадии, унификации методов уретропла-стики и коррекции искривления полового члена.Мы попытались выяснить какие методы восстановления гипоспадии и искривления полового члена наиболее часто используются в настоящее время практикующими детскими урологами в Российской Федерации Цель исследования: проанализировать современные тенденции в лечении детей с гипоспадией группой детских урологов в Российской Федерации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы разработали анкету из 35 вопросов, в которой учитывались демографические показатели респонден-тов,задавались вопросы о персональных предпочтениях в выборе оптимального возраста для оперативного лечения пациентов с гипоспадией, метод выбора для коррекции дистальной,стволовой и проксимальной форм гипоспадии,способ ликвидации искривления полового члена,предпочтения в выборе шовного материала,назначении антибактериальной и гормональной терапии а также аспекты послеоперационного ведения пациентов с гипоспадией.

Всем потенциальным респондентам было со-общено,что опрос является добровольным и все ответы останутся полностью анонимными.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общие сведения

Полностью заполненные анкеты были получены от 128 практикующих врачей. В опросе приняли участие доктора из Дальневосточного, Приволжского, СевероЗападного, Северо-Кавказского, Сибирского, Уральского, Центрального и Южного федеральных округов.

Гендерное распределение респондентов выглядело следующим образом: 84,4% мужчины и 15,6% женщины Более 73% участников опроса имеют опыт работы более 10 лет, что говорит об опытной когорте специалистов Стаж работы по профессии у докторов на момент первой операции при гипоспадии составлял более 5 лет у 36,7% специалистов, у 34,4% стаж был 2-3 года, у 20,3% – 4-5 лет и только 8,6% респондентов имели стаж менее 1 года на момент первой операции при гипоспадии. Распределение по возрасту опрошенных урологов представлено на рисунке 1. Наибольшее число респондентов (48%) были вы возрасте до 40 лет ( рис. 1).

Рис. 1. Распределение по возрасту опрошенных урологов

Fig.1. Age distribution of the interviewed urologists экспериментальная и клиническая урология № 4 2025

Количество операций

Согласно результатам опроса, 33 (25,8%) медицинских специалистов указали, что проводят 10 и менее операций в год. О выполнении 11-25 операций в год сообщили 33 (25,8%) респондента, 39 (30,5%) врачей выполняют от 26 до 50 операций ежегодно, 18 (14,1%) проводят от 51 до 100 оперативных вмешательств в год, и лишь 5 (3,9%) медицинских работников осуществляют более 100 операций ежегодно (рис. 2).

Рис. 2. Число проводимых операций в год

Fig. 2. Number of operations performed per year.

Оптимальный возраст пациентов

Половина урологов (52,3%) оптимальным возрастом для оперативного лечения считают 6-18 месяцев 33,6% – 18-24 месяца и только 14,1% – старше 24 месяцев. Ни один из опрошенных респондентов не оперирует детей младше 6 месяцев.

Предоперационная подготовка

Местные гормональные мази до операции применяют 37 (28,9%) опрошенных урологов, остальные респонденты их не используют.

Операции при дистальной гипоспадии

Подавляющее большинство респондентов – 79,7% (102 из 128) отдают предпочтение тубуляризации рассеченной уретральной пластинки (Tubularized Incised Plate (TIP) по Snodgarss), однако 6 докторов используют технику GTIP (Graft Tubularized Incised Plate) или операция Snod-graft – закрытие образовавшегося дефекта после рассечения уретральной площадки,сво-бодным лоскутом ткани), 4 – предпочитают процедуру MAGPI (meatal advancement glanuloplasty inclusive), 4 – операцию Duplay, 3 – операцию Mathieu (flip-flap методика), 2 хирурга предпочитают операцию Koff и 7 респондентов отдают предпочтение иным методикам

Операции при стволовой гипоспадии

При этой форме большинство урологов выбирают операцию TIP – 79,7% (102 из 128). В то же время 6 респондентов отдают предпочтение замещению уретральной площадки проведением двухэтапной операции Bracka, 5 – проводят операцию Duplay Оставшиеся 11,7% (15 докторов) выполняют операции Mathieu, MAGPI, Koff, Duckett, Hodgson или другие методики.

Операции при проксимальной гипоспадии

Из общего числа респондентов 102 (79,7%) выбирают методу замещения уретральной площадки посредством проведения двухэтапной операции по методике Bracka.

При выборе трансплантата при операции Bracka 70,3% выбирают лоскут из крайней плоти, 12,2% – слизистую щеки. Тем не менее 10 специалистов выбирают различные flap методики, 4 – операцию Duplay, 2 – операцию Hodgson, 1 – операцию Duckett и 9 докторов выбирают другие методики.

На рисунке 3 представлены наиболее популярные методики оперативного лечения у детей с разными формами гипоспадии.

Рис. 3. Операция выбора при различных формах гипоспадии у детей

Fig. 3. Surgery of choice for different forms of hypospadias in children

Ликвидация искривления полового члена

На вопрос «Выполняете ли вы ортопластику одновременно с коррекцией проксимальных форм гипоспадии» получены сл. результаты: из 128 опрошенных урологов проксимальные формы оперируют 104; 9 врачей выполняют ортопластику при искривлении полового члена до 10 градусов, 73 – при искривлении до 30 градусов и 46 – при искривлении более 30 градусов. Уретропластику совмещают с ортопластикой 91 уролог, 13 – разделяют эти процедуры на 2 этапа. При выполнении ортопластики большинство урологов (47,7%) выбирают методику Nesbit, 33 (25,8%) респондента отдают предпочтение дорсальной пликации белочной оболочки по Baskin, 18 человек выполняют вентральную корпоротомию с графтом или без него Также 16 урологов используют другие методики ортопластики.

Шовный материал и техника выполнения шва

При уретропластике 79,7% врачей выбирают в качестве шовного материала нить PDS, 9,4% – Викрил

(VICRYL), 8,6% – монокрил, 2,3% опрошенных выбирают другие нити. Дорзальную пликацию при ортопластике 74,2% респондентов выполняют нерассасываю-щейся нитью, а 25,8% выбирают рассасывающуюся. По технике выполнения шва при уретропластики опрошенные разделились следующим образом: 62,5% выполняют непрерывный шов, 3,1% отдельные узловые швы и 34,4% сочетают оба варианта.

Способ укрытия неоуретры

Для укрытия неоуетры 49,2% хирургов используют парауретральные ткани, 46,1% – поверхностную фасцию кожи, 3,1% – tunica vaginalis яичка, не укрывают неоуретру 2 респондента (1,6%). Ни один из опрошенных урологов не использует специализированные клеи для герметизации неоуретры.

Способ деривации мочи, ее сроки при дистальной гипоспадии

Для деривации мочи 117 урологов используют мочевой катетер, 6 – уретральный стент, 4 – цисто-стому, 1 не выполняет отведение мочи. Отведение мочи сроком менее 7 дней выполняют 18,1% респондентов, 7 дней – 48%, 8-10 дней – 29,1%, 11-14 дней – 4,7%.

Способ деривации мочи,ее сроки при проксимальной гипоспадии

При проксимальной гипоспадии после операции 81 уролог использует мочевой катетер, 14 – уретральный катетер и цистостому, 13 – только цистостому 2 уролога используют уретральный стент. Деривацию мочи сроком менее 7 дней выполняют три врача, 7 дней – 22, 8-10 дней – 62, 11-14 дней – 22 и более 14 дней отведение мочи выполняют только два респондента.

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию сроком до 5 дней проводят 26,6% врачей, 7 дней – 53,9%, 8-14 дней – 18,8% и лишь 0.8% (1 респондент) не проводит антибактериальную терапию.

Осложнения при коррекции дистальной формы гипоспадии

Анализ показал, что 62 респондента (48,4% от общего числа опрошенных)сообщили о наличии осложнений в менее чем в 5% случаев. Количество респон-дентов,у которых осложнения возникали в диапазоне от 6% до 10%, составило 37 человек (28,9%), в 11-20% случаев осложнения фиксировались у 6 респондентов (4,6%), осложнения в диапазоне от 21% до 30% были зафиксированы у 3 респондентов (2,3%), 20 респондентов (10,3%) затруднились предоставить точные данные по данному вопросу.

Осложнения при коррекции проксимальной формы гипоспадии

При проксимальной гипоспадии 6 (12,5%) респондентов сообщили что имеют менее 5% осложнений 26 (20,3%) – об осложнениях в 6-10% случаев, 42 (32,8%) опрошенных отмечают осложнения у 11-20% пациентов, 18 (14,1%) – у 21-30% пациентов (рис. 4).

оперирую проксимальные формы

■ Дистальная гипоспадия и Проксимальная гипоспадия

Рис. 4. Частота послеоперационных осложнений при дистальной и проксимальной гипоспадии.

Рис. 4. Number of postoperative complications in distal and proximal hypospadias

Технические аспекты и послеоперационное наблюдение

Индивидуальную оптику используют во время операции 85 (66,4%) урологов, 43 (33,6%) – не используют оптику. Большинство (89,1%) при операции используют турникет. Выполняя тест на искусственную эрекцию 63,7 % врачей выполняют пункцию через кавернозные тела, а 36,3% – через головку полового члена. В своей практике асептическую самоклеящуюся пленку используют 94 (73,4%) операторов. Интраоперационно давящую повязку на половой член (бинт Peha-haft) накладывают и снимают на 3 сутки 42,2% урологов, снимают не ранее 7 суток – 49,2%, а 8,6% хирургов не применяют давящую повязку. Урофлоумет-рию до операции выполняют 2,3% респондентов, после операции – 23,4%, до и после операции – 21,9% опрошенных урологов, а 52,3% не выполняют урофлоумет-рическое исследование. При этом те урологи, которые проводят урофлоуметрию после операции, в 50% случаев назначают ее через 1 месяц после операции, а вторая половина в более поздние сроки.Контрольный осмотр пациента после операции 88 урологов проводят через 1 месяц, остальные урологи проводят контрольные осмотр позднее 1 месяца.

ОБСУЖДЕНИЕ

История оперативного лечения гипоспадии начинается в 1-2 веке нашей эры, и практические единственным методом коррекции этого порока была ампутация полового члена дистальнее гипоспадиче-ского меатуса [3]. Новый период начался в 19 веке с описания первых успешных операций по поводу гипоспадии [4]. На сегодняшний день известно более 300 вариантов коррекции гипоспадии. На наш экспериментальная и клиническая урология № 4 2025 взгляд значительным событием в развитии гипоспа-диологии явилась работа W.T. Snodgrass, который в 1994 году предложил свою методику тубуляризации рассеченной уретральной площадки [5] и двухэтапная аугментация уретральной площадки с последующей ее тубуляризацией предложенная A. Bracka [6]. В последние десятилетия эти методики получили широкое распространение,что подтверждено огромным количеством публикаций о результатах этих методов и их модификаций [7, 8].

До настоящего времени спорным остается вопрос о сроках оперативного вмешательства. Американской академией педиатрии (American Academy of Pediatrics (AAP)) наилучшим возрастом для проведения генитальных операций был определен период с 6-18 месяцев [9]. Ряд европейских исследований связывает наилучший косметический результат, меньшее рубцевания у детей младшего возраста с уровнем цитокинов в крайней плоти, которые самые низкие в первые месяцы жизни [10]. При оценке полученных нами результатов ни один опрошенный нами респондент не оперирует детей младше 6 месяцев. Также нами отмечена закономерность: чем больше операций в год выполняет респондент,тем в более раннем возрасте пациентов он это делает: 18 врачей (78,3%), выполняющих более 50 операций оперируют детей в возрасте 6-18 месяцев, при этом в группе специалистов, выполняющих менее 50 операций,меньше половины – 49 (46,7%) опрошенных, оперируют детей в возрасте 6-18 месяцев. В данной группе доктора отдают предпочтение оперативному лечению в более старшем возрасте – 40 респондентов оперируют в возрасте от 18-24 месяцев, 18 респондентов – детей старше 2 лет.

В литературе нет убедительных доказательств эффективности или единства мнений относительно предоперационного применения андрогенов [11] Считается что использование гормональной терапии оправдано при проксимальных формах гипоспадии с целью увеличения размеров полового члена и улучшения кровоснабжения кожи. В рандомизированном исследовании, выполненным С. Kaya и соавт., по сравнению результатов лечения с использованием мази с 2,5% дегидротестостероном и без мази не отмечено уменьшение числа осложнений при проведении гормональной терапии [12]. При этом в настоящее время недостаточно изучено отрицательное влияние андро-генов.В нашем опросе из 128 респондентов только 37 (28,9%) отметили, что использует гормональную терапию. Из них 25 (67,6 %) выполняют небольшое количество операций в год (меньше 50).

Когда речь идет о сложных хирургических вмешательствах, таких как коррекция гипоспадии, одним из факторов успешного лечения называют профессиональные навыки хирурга и количество операций, выполняемых им за год. Считается, что для получения хороших функциональных и косметических результатов необходимо проводить от 50 до 100 операций в год [13]. Для выявления возможных значимых различий в методах хирургической коррекции гипоспадии в зависимости от количества выполняемых операций в год опрошенные нами участники были разделены на 2 группы: в первую вошли 23 (18%) детских уролога, которые выполняют более 50 операций в год и 105 (82%) детских хирургов и урологов, выполняющих менее 50 операций. Всего 5 (3,9%) врачей детских урологов с общим стажем работы более 20лет выполняют более 100 операций в год, при этом практически все на момент выполнения ими первой самостоятельной операции работали уже более 5 лет. Этот показатель значительно ниже мировых показателей [14]. Также, проанализировав ответы,было выявлено,что в настоящее время только один доктор, имея общий стаж работы менее 10 лет, со второго года профессиональной карьеры активно оперирует как дистальные, так и проксимальные формы гипоспадии и выполняет более 100 операций в год.

По данным литературы методом выбора при коррекции дистальной и стволовой формы гипоспадии является процедура TIP из-за ее надежности и высокого процента успеха, продемонстрированного в больших сериях работ [15-17]. Опрошенные нами респонденты подтвердили имеющиеся статистические данные – 102 (79,7%) сообщили, что отдадут предпочтение данной методике при дистальной и стволовой формах гипоспадии.

Высокий процент операций Bracka мы получили при анализе ответов по поводу лечения детей с проксимальной формой гипоспадии. Несмотря на то, что в сравнительных исследованиях E.E. Moursy и L.H Braga и соавт. не выявили статистически значимых различий в функциональных и косметических результатах при восстановлении проксимальной гипоспадии путем выполнения TIP или 2х этапными методиками [18,19]. Однако среди опрошенных нами урологов, большинство (102) респондентов отдадут предпочтение 2-х этапной операции Bracka, при этом, чем больше операций в год выполняет респондент, тем выше вероятность их выполнения. Из 23 респондентов, с количеством операций >50 в год, 22 (95,8 %) остановят свой выбор на операции Bracka, тогда как у второй группы врачей, выполняющих <50 операций этот показатель несколько ниже – 79 респондентов (75,2 %). При этом в качестве трансплантата чаще используют крайнюю плоть.Слизистую ротовой полости используют преимущественно респонденты, выполняющие менее 50 операций в год.

Многие вопросы, такие как: оптимальный возраст для коррекции гипоспадии,предоперационная подготовка, сроки и методы отведения мочи, антибактериальная терапия, выбор шовного материала и тех- ника наложения швов и укрытие неоуретры по сей день остаются дискутабельными и единое мнение по ним отсутствует [22].

Интересен тот факт, что на вопросы о выборе методики оперативного лечения при проксимальной форме гипоспадии в нашем исследовании ответили все 128 опрошенных уролога. Однако при опросе о количестве осложнение у детей с проксимальной формой гипоспадией 26 человек (20,3%) сообщили, что самостоятельно не оперируют проксимальные формы гипоспадии. На наш взгляд это говорит о том, что опыт старших коллег и обучение молодых специалистов имеют решающее значение в выборе методики оперативного лечения.К таким же выводам приходят A Cook и соавт., получив в своем исследовании данные что количество лет практики,тип практики и количество проводимых ежемесячно операций по коррекции гипоспадии не влияет на индивидуальный выбор метода операции [23]. Подтверждением мнения, что ключевое значение в выборе методики оперативного лечения и его результативности имеет практическое обучение у опытного наставника является работа N Bush и соавт., в которой проводился сравнительный анализ результатов лечения дистальных форм гипоспадии молодыми хирургами после обучения в специализированном центре в США и их наставниками с более чем 20-летним опытом. Результаты показали, что хирургические навыки могут быть успешно переданы за время обучения и в первые годы молодые хирурги имели сопоставимые результаты в лечении с их наставниками [24]. В своей статье И.М. Каганцов, W.T. Snodgrass, N . Bush при сравнении результатов пластики уретры методом TIP пришли к выводу, что TIP может успешно применяться детскими урологами без специализированного обучения со стойким положительным результатом [25].

Что касается коррекции искривления полового члена,до сегодняшнего дня нет единого мнения по данной проблеме. По данным литературы по сей день открыта дискуссия о том, как следует исправлять искривление полового члена при лечении проксимальных форм гипоспадии и при каком градусе это следует делать [26]. В большинстве случаев урологи выполняют ортопластику одновременно с коррекцией гипоспадии, хотя есть специалисты, которые разделяют эти операции, например, в нашем опросе 13 респондентов заявили,что проводят ортопластику отдельно от основного этапа лечения гипоспадии. Для этого применяются различные методики коррекции в зависимости от степени искривления полового члена.Ввиду того что главным недостатком техник пликации является укорочение полового члена, в Европе 80% урологов считают искривление <10 градусов незначимым [27] Нами не было отмечено четкой взаимосвязи между методикой коррекции искривления полового члена у рес- пондентов, выполняющих более или менее 50 операций в год. При искривлении до 10 градусов 9 респондентов выполняют дорзальную пликацию белочной оболочки по Baskin, а при искривлении более 10 градусов около половины опрошенных выполняют процедуру Nesbit.

Уровень послеоперационных осложнений по данным литературы зависит напрямую от формы порока Так, при дистальной форме гипоспадии наиболее часто встречающиеся осложнения – это кожно-уретральные свищи и меатальный стеноз,на долю которых приходится до 5%. Полученные нами данные соответствуют литературным: практически у половины (48,4%) респондентов осложнения имели менее 5% пациентов Также 6 человек заявили, что 1-20% больных имели осложненияй при коррекции дистальных форм,при этом 67% из них отдают предпочтение оперативному лечению детей старше 18 месяцев. А вот по осложнениям после коррекции проксимальных форм мы получили результаты, несоответствующие мировым показателя, по нашим данным отмечен достаточно низкий процент осложнений, у 84 респондентов (65,6 %) он менее 20%.

Наше исследование является первым в своем роде, проведенное в Российской Федерации. Исследо-ваний,которые бы оценивали предпочтения хирургов и детских урологов в выборе тактики и метода лечения гипоспадии,опубликовано небольшое количе-ство.Предыдущие подобные исследования выявляли растущие тенденции в использовании методики TIP при дистальных формах гипоспадии и двухэтапной операции при проксимальных формах гипоспадии [14, 23, 28].

Становится понятно, что хирург, оперирующий гипоспадию уже не должен обладать широким спектром операций из более 300 предложенных методик Сегодня большинство детских урологов отдают предпочтение 2-3 операциям, хорошее владением которыми позволяет получить прогнозируемый результат Это касается как вопросов уретропластики, так и техники выполнения ортопластики.Необходимо постоянно совершенствовать свои навыки и получать новые знания в процессе общения в профессиональном сообществе. Огромное значение имеет проведение анализа собственной работы,поиск причин неудачных результатов и устранение погрешностей в выполнении той или иной методики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно проведенному исследованию детские урологи в Российской Федерации при дистальной форме гипоспадии отдают предпочтение операции TIP, при проксимальной форме – 2-хэтапной операции Bracka, с преимущественным использованием экспериментальная и клиническая урология № 4 2025 в качестве трансплантата кожи крайней цент послеоперационных осложнений в нашем исследовании при коррекции дистальных форм гипоспадии соответствует общемировым показателям тогда как при проксимальных формах значительно отличается в меньшую сторону при сопоставлении с данными,представленными в мировой литературе Необходимо продолжать исследования в этой области для стандартизации и унификации методов коррекции гипоспадии и оценки хирургических осложнений у детей в Российской Федерации.