2-летние результаты лапароскопического минигастрошунтирования у больных сахарным диабетом 2 типа

¹ Zimmer, P. Global and societal implications of the diabetes epidemic / P.Zimmer, K.G.Alberti, J.Shaw // Nature. 2001; 414:782 – 87.

В западных странах наблюдается стойкая связь между ожирением и СД, поскольку более 90% пациентов с СД имеют избыточный вес2. Однако, по данным ряда зарубежных авторов в некоторых странах Азиатско-тихоокеанского региона, сахарный диабет 2 типа чаще встречается у пациентов с ИМТ менее 22 кг/м2, то есть не страдающих морбидным ожирением3. Это связано с тем, что из-за быстрого экономического роста, улучшения благосостояния, произошли изменения в образе жизни и питании населения этих стран. Кроме того некоторые пациенты имеют морфологические особенности: недоста- точность развития островковых клеток поджелудочной железы, чем представители других этнических групп4.

Несмотря на междисциплинарные подходы к лечению СД, которые включают в себя диету, пероральные сахароснижающие препараты и инсулинотерапию, результаты являются неудов-летворительными 5 . Успешное лечение (снижение уровня гликированного гемоглобина менее 6,5%) среди пациентов, получающих консервативное лечение, эффективно лишь в 24,8% на-блюдений 6 .

Некоторые виды бариатрических операций, например, желудочное шунтирование и билио-панкреатическое шунтирование, обычно приводят к потере около 70% избыточного веса тела (68,1 и 82% , соответственно) и ремиссии диабета более чем у 80% больных 7 . Было отмечено, что уровень гликемии после бариатрических вмешательств часто снижается и приходит к норме до начала потери веса 8 . Вероятно, ремиссия СД после этих операций связана с другими факторами, помимо потери веса.

Бариатрические операции в настоящее время остаются сложными типами хирургических вмешательств, поэтому в 2011 году Международная федерация диабета заявила о необходимости упрощения и увеличения безопасности этих видов лечения 9 .

Материалы и методы. Критерии включения пациентов в это исследование были следующие: возраст 30-65 лет, ИМТ от 27,7 до 62,9 кг/м², C-пептид натощак не менее 1,0 нг/мл и уровень гликированного гемоглобина более 7,0%. Длительность анамнеза диабета нами не учитывалась. Критериями исключения были сахарный диабет 1 типа и невозможность для пациентов соблюдать протокол исследования или регулярные последующие обследования. Все пациенты дали письменное информированное согласие на операцию и понимали, что она не является официально установленным методом лечения их диабета. Больные в предоперационном периоде прошли обследование в эндокринологических отделениях и в амбулаторных условиях, кроме критериев диабета у них был изучен липидный обмен.

С сентября 2012 года по сентябрь 2014 года 26 больных были включены в это исследование. Из этих больных 11 пациентов наблюдались более 1 года после операции. Проведен анализ клинических и лабораторных данных у этих пациентов.

Всем пациентам через 2 – 3 часа после операции удаляли желудочный зонд, в раннем послеоперационном периоде выполняли стандартное исследование – обзорную рентгенографию брюшной полости с водорастворимым контрастом. Если не наблюдалось признаков несостоятельности швов анастомоза, больному разрешали диетическое питание. Пациентам со вторых суток разрешали пить небольшими глотками воду, а с четвертых суток назначали жидкое питание по специально разработанной диете.

Уровень гликемии у некоторых больных в ранние сроки после операции был повышен. В этом случае пациенты получали инсулин до нормализации уровня глюкозы. После выписки пациенты регулярно обследовались в течение первого месяца, третьего месяца, шестого месяца, через год и через два года с дальнейшей оценкой лабораторных исследований. Целью лечения являлось достижение уровня гликированного гемоглобина ниже 6%.

Статистический анализ. Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием парного t-теста для сравнения данных до и после операции. Статистически достоверными принимались результаты при значениях p меньше 0,05. Данные подвергали анализу с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel for Windows 7.0.

Результаты. Средний возраст больных составил 47,5±10,9 лет. Всего в исследовании приняли участие 19 женщин и 7 мужчин с сахарным диабетом 2 типа. Длительность заболевания составила 9,2±2,4 года. Средний предоперационный ИМТ был 45,3±10,5 кг/м2. Средний гликирован- ный гемоглобин составил 9,2±2,3%. Средний уровень глюкозы плазмы натощак составил 14,6±2,9 ммоль/л. Тест на толерантность к глюкозе (через 2 часа после приема 75 граммов глюкозы) - уровень глюкозы плазмы составил 21,5±4,3 ммоль/л. Средний уровень С-пептида был 2,6±1,2 нг/мл. Инсулинотерапию до операции получали 12 пациентов, 14 больных принимали пероральные сахароснижающие препараты. Шесть пациентов получали как инсулин, так и пероральные сахароснижающие препараты.

Результаты оперативного лечения. Среднее операционное время составило 86±16 мин. Средний послеоперационный койко-день был 6±1 суток (от 5 до 7 дней). Послеоперационных осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было.

Обсуждение. В литературе часто поднимается вопрос коррекции метаболического синдрома, включая снижение уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, страдающих патологическим ожирением, после бариатрических операций, таких как гастрошунтирование или билиопанкреатическое шунтирование 12 . Высказывается предположение, что шунтирующие операции, направленные на потерю веса, обладают «противодиабетическим механизмом», который работает независимо, поскольку снижение гликемии происходит немедленно после операции, еще до значительной потери веса 13 .

Предполагается несколько возможных механизмов воздействия на сахарный диабет 2 типа при бариатрических вмешательствах: 1) повышение чувствительности инсулина в результате снижения веса и/или потери калорий; 2)за счет исключения воздействия питательных веществ на начальный отдел тонкой кишки, происходит снижение секреции грелина и антиинкретиново-го фактора (известного как фактор X, или фактор Рубина) и восстанавливается реакция К-клеток; 3) происходит улучшение воздействия глюкозозависимых инсулинотропных полипептидов (GIP); 4) в результате раннего воздействия пита- тельных веществ на дистальный отдел тонкой кишки, увеличивается секреция глюкагона или пептида 1 (GLP-1), что усиливает секрецию инсулина; 5) в результате изменения пассажа пищи происходят изменения метаболического гомеостаза и/или чувствительности к сахароснижающим препаратам.

Ряд исследователей опубликовали благоприятные результаты изменений секреции инкре-тинов после изменения пассажа пищи 14 . Энтеро-инсулиновые отношения описываются как связь между кишечником и панкреатическими островками. Эти отношения включают в себя питательные вещества, нервные и гормональные сигналы от кишечника к островкам. Гормональная часть отношений, известная как «инкретин», является производным питательных веществ, стимулирующим секрецию инсулина. Двумя основными инкретинами являются GIP начального отдела тонкой кишки и GLP-1 дистального отдела тонкой кишки 15 .

В литературе широко обсуждаются результаты минигастрошунтирования у пациентов с морбидным ожирением21. Авторы отмечают, что минигастрошунтирование является относительно простой и эффективной операцией для достижения снижения веса пациентов, коррекции коморбидных форм заболеваний, например, сахарного диабета и дислипидемии. Мы применяли классическую методику желудочного шунтирования, описанную в литературе22. Минигастрошунтирование сравнительно легче, безопаснее и быстрее выполняется по сравнению с другими бариатрическими вмешательствами. Это возможно благодаря тому, что накладывается только один анастомоз, в более доступной зоне, с лучшими условиями кровоснабжения. Ни в одном из наших наблюдений не было внутренних грыж в отдаленном периоде после операции.

Lee et al. и Garcia-Caballero et al. сообщили о последствиях операций минигастрошунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, не страдающих ожирением. Результаты были удовлетворительными, метаболический эффект был достигнут 23 .

В то же время, другие исследования показывают, что минигастрошунтирование и его видоизмененные варианты имеют определенные недостатки. Так, Dang et al. сообщили о пациентах, у которых после минигастрошунтирования развивалась белковая недостаточность, авитаминоз или не купируемый желчный рефлюкс, что потребовало выполнения реконструктивных опе-раций24. Представлены материалы мультицен- ным диабетом II типа / Б.Ю.Цветков, А.М.Кричмар, С.В.Мешков // Тезисы Всероссийской науч. практ. конф. «Традиционные исследования в инновационном развитии здравоохранения». – СПб.: 2014. – С.31; Noun R. One thousand consecutive mini-gastric bypass: short-and long-term outcome / R.Noun, J.Skaff, E.Riachi, et al. // Obes Surg. 2012;22(5):697-703; Piazza, L. A laparoscopic mini-gastric bypass: short-term single-institute experience / L.Piazza, F.Ferrara, S.Leanza, et al. // Updat Surg. 2011; 63(4):239-42; Rutledge R. Continued excellent results with the mini-gastric bypass: six-year study in 2,410 patients / R.Rutledge, T.R.Walsh // Obes Surg. 2005; 15(9): 1304-8; Wang, W. Short-term results of laparoscopic mini-gastric bypass / W.Wang, P.L.Wei, Y.C.Lee, et al. // Obes Surg. 2005;15(5):648-54.

трового исследования, отмечено, что в общей сложности у 32 пациентов были выявлены различные осложнения после минигастрошунтирования, хотя не указано общее число обследованных больных 25 . В итоге, по данным литературы, после указанных операций, до 5% пациентов страдают от желчных рефлюксов или пептических язв.

Мы выяснили, что уровень гликемии натощак, проба на толерантность к глюкозе и уровень гликированного гемоглобина после операции уменьшились, и далее оставались на нормальном уровне. Уровень C-пептида также снизился, однако этот эффект не был статистически значимым. По-видимому, у ряда пациентов, возможно ожидать снижение показателей сахарного диабета в более поздние сроки наблюдения.

В ранние сроки после операции у большинства пациентов наблюдалась симптоматика, характерная для синдрома «короткой кишки», например, жидкий стул, учащенная перистальтика кишечника, или резкая потеря веса. Известно, что период адаптации к пищеварению в сложившейся ситуации занимает около 6 месяцев, происходит функциональная и морфологическая перестройка тонкой кишки, увеличивается количество ворсинок и расширяется площадь поверхности тонкой кишки. После определенного периода времени функциональное состояние кишечника стабилизируется, что в целом позволяет добиться желаемого метаболического эффекта без дальнейшей потери веса. Кроме того, возможной причиной улучшения метаболизма глюкозы без дальнейшей потери веса в сроки более 1 года является то, что требуется некоторое время для восстановления бета-клеток поджелудочной железы при нормализации инкретинового баланса. То есть существует механизм, который улучшает метаболизм глюкозы, восстанавливает функции и количество бета-клеток и повышает уровень инсулина независимо от изменения веса в позднем послеоперационном периоде.

Железодефицитная анемия может возникнуть в результате снижения абсорбции железа или B12/ фолиевой кислоты в проксимальном отделе тонкой кишки. Мы не отмечали ни одного случая анемии тяжелой степени, когда потребовалось бы переливание компонентов крови у наших больных. Все 12 пациентов, которые получали инсулин до операции, прекратили инъекции инсулина в течение первого года после операции. Число пациентов, которые продолжили принимать пероральные сахароснижающие препараты после операции, уменьшилось до 2 за первый год наблюдения. Это, возможно, объясняется изменениями уровня в плазме пероральных сахароснижающих препаратов или повышением их биодоступности после операции, в ответ на изменения со стороны желудочно-кишечного тракта 26 .

Неполную ремиссию сахарного диабета после операции можно объяснить следующими причи-нами 27 : отсутствием достаточной массы жизнеспособных бета-клеток из-за тяжелого течения диабета (при длительном анамнезе заболевания и выраженной атрофии бета-клеток); действием глюкагонотропного гормона желудочно-кишечного тракта (грелин); генетическими изменениями GIP рецепторов.

Заключение. Минигастрошунтирование при сахарном диабете 2 типа является эффективной и безопасной операцией. Для достижения хороших результатов необходим более тщательный отбор пациентов на операцию исходя из индекса массы тела, уровня гликированного гемоглобина, с-пептида, уровня глюкозы натощак.

2-YEAR RESULTS OF LAPAROSCOPIC MINIGASTRIC BYPASS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2

1 Samara regional clinical hospital of M.I.Kalinin 2 Samara State Medical University

Effect of remission of diabetes mellitus type 2 (SD) in patients with severe obesity often occurs after Bariatric operations. There are reports that patients who underwent gastric bypass surgery, after surgery, diabetes remission occurs quickly, and often ahead of weight loss. In recent years the literature discusses the use of these operations in patients with type 2 diabetes the body mass index (BMI) of 30 kg/m ² ofor more, because there is an assumption that, in patients with type 2 diabetes, not suffering from severe obesity, you can achieve permanent reduction of glycemia by gastric bypass surgery. Methods. Since September, 2012 to September 2014 SOKB them in. M.I.Kalinin 26 patients performed laparoscopic intervention mini gastric bypass about diabetes type 2. Of these 11 patients, there are more than 1 year. The analysis of clinical and laboratory data of these patients, diabetes-related indicators were examined before and after 2 years after surgical treatment. The Results. The average BMI fell by 30 – 60% from the original in the first year after surgery and then remained at the same level. The average level of glycosylated hemoglobin in 96% of cases was less than 6 mmol/l, С-peptide-1.2 mmol/l plasma glucose level normalization Noted blood on an empty stomach and lower glucose levels less than 10 mmol/l at the sugar load. Conclusion. As a result of the application of mini gastric bypass in patients with severe obesity by means of suffering from type 2 diabetes, was able to get the effect of remission of the disease in 96% of cases, however, the need to further study the effect of the operation.