Лучевая диагностика локальных рецидивов рака предстательной железы после фокальной терапии, радикальной простатэктомии, брахитерапии: возможности, пробелы и направления будущих исследований (обзор литературы)

Рак предстательной железы (РПЖ) является актуальной проблемой для современной медицины, поскольку остается одним из наиболее распространенных видов рака во всем мире. На долю РПЖ приходится и значительное число всех смертей, связанных со злокачественными новообразованиями. В России, по данным за 2023 г., зарегистрировано 58 847 новых случаев РПЖ. У мужчин старше 60 лет РПЖ по распространенности занимает 1-е место, составляя 22,9% от всех злокачественных новообразований в данной возрастной группе [1–3]. Очевидно, что с тенденцией увеличения продолжительности жизни число случаев РПЖ будет и дальше расти по мере увеличения численности населения, находящегося в группе риска – мужчин старшего возраста. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости РПЖ, что позволяет спрогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев к 2030 году [4].

Благодаря развитию методов диагностики, растёт количество пациентов с локализованными формами рака предстательной железы (РПЖ). В настоящее время их число составляет до трёх четвертей от общего количества вновь выявленных случаев. Всё больше людей могут получить наиболее подходящее лечение, будь то хирургическое вмешательство или не менее эффективная лучевая терапия (ЛТ) [5,6]. Однако, как показывают исследования, независимо от выбранного метода, не менее 15% пациентов с локализованным РПЖ сталкиваются с местным рецидивом [7].

В диагностике рецидивов РПЖ наиболее важным инструментом является мультипараметрическая (мпМРТ), которая особенно эффективна при оценке локальных рецидивов в зоне радикальной простатэктомии (РПЭ) [8]. Особое значение приобрела метаболическая визуализация. Интеграция передовых методов визуализации, таких как позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) и позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с магнитно-резонансной томографией (ПЭТ/МРТ), позволяет выявлять рецидивирующие заболевания, особенно в сочетании с индикаторами простатспецифического мембранного антигена (PSMA). Вышеперечисленные методы дополняют друг друга, обеспечивая комплексный подход к диагностике рецидива РПЖ, особый интерес в последние годы вызывает использование современных перфузионных технологий [9–12]. Целью данного обзора является анализ возможностей комплексной лучевой диагностики рецидива местно-распространенного РПЖ у больных после фокальной терапии, брахитерапии, радикальной простатэктомии.

Основная часть

Рецидивы РПЖ после фокальной терапии (ФТ)

Фокальные методы лечения РПЖ за последние годы приобрели особое значение в связи с ростом числа диагностируемых случаев локализованных форм заболевания и необходимостью минимизации побочных эффектов традиционной терапии. На сегодняшний день известны: фокальная абляция высокой интенсивности сфокусированным ультразвуком (HIFU); криоабляция; фотодинамическая терапия (PDT); ирретивные лазерные методы; иррадиационные и радиочастотные методы. Современные методы фокусируются на локальном воздействии на опухолевую ткань с максимальным сохранением функции органа и снижением риска осложнений [13–16].

Рецидив РПЖ после ФТ, включая HIFU, криоабляцию и лазерную абляцию, становится все более актуальной клинической проблемой на фоне распространения органосохраняющих методов лечения. Большинство проведенных исследований демонстрируют сопоставимые результаты в отношении локального контроля заболевания и существенно меньшую частоту тяжелых побочных эффектов при фокальных методах лечения по сравнению с радикальным вмешательством [17–19].

МпМРТ предстательной железы открывает многообещающие возможности для визуализации изменений после лечения и оценки местного рецидива заболевания после фокальной терапии РПЖ. Комплексное использование T2-взвешенных изображений (ВИ), диффузионно-взвешенных изображений (DWI) и динамического контрастного усиления (DCE) позволяет отличать рецидив от посттерапевтических изменений [20]. Было показано, что мпМРТ имеет высокую эффективность в выявлении рецидива РПЖ после ФТ. Систематический обзор и метаанализ, проведенные Ahn и соавт., показали чувствительность 0,69 и специфичность 0,88 для мпМРТ после частичной HIFU предстательной железы [21]. Недавнее исследование, в которое вошли 142 пациента после фокальной терапии, показало, что данные мпМРТ, прочитанные тремя специалистами, имеют широкий диапазон чувствительности: от 0,33 до 0,73, специфичности — от 0,57 до 0,97, отрицательной прогностической ценности — от 0,93 до 0,96 и положительной прогностической ценности — от 0,17 до 0,56 [22]. Возможной причиной такой большой вариабельности при прочтении мпМРТ после фокальной терапии РПЖ является отсутствие стандартной системы оценки.

Недавно проведенный систематический обзор [23] подтвердил эффективность мпМРТ в выявлении локальных рецидивов: медианная чувствительность составила 84%, а медианная специфичность — 92% для последовательностей DCE в сочетании с последовательностями T2; последовательности DWI в сочетании с последовательностями T2 показали медианную чувствительность 93% и медианную специфичность 91%. Хотя мпМРТ имеет потенциал в качестве неинвазивного инструмента мониторинга после частичной абляции с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука, она пока не может полностью заменить биопсию при диагностике ранних рецидивов [24].

Перфузионная МРТ (DCE-МРТ) имеет решающее значение для выявления и характеристики локальных рецидивов после фокальной терапии рака простаты, обеспечивает превосходную точность по сравнению с другими последовательностями, позволяет лучше дифференцировать рецидив от посттерапевтических изменений за счет оценки васкуляризации [25]. Существует ряд особенностей васкуляризации опухоли, характерных для злокачественности, которые поддаются изучению методами визуализации. К ним относятся:  1) пространственная гетерогенность и хаотичная структура; 2) плохо сформированные, хрупкие сосуды с высокой проницаемостью для макромолекул; 3) 78

артериовенозное шунтирование, высокая извилистость сосудов и вазодилатация; 4) прерывистый или нестабильный поток из-за временного повышения уже повышенного интерстициального давления [26–29]. Эти и другие характеристики микроокружения могут быть отражены с помощью доступных в настоящее время клинических методов визуализации, таких как динамическая контрастная МРТ (DCE-МРТ), перфузионная КТ, диффузионно-взвешенная МРТ (DW-МРТ), протонная МР-спектроскопия (1H -МРС) [30].

Использование количественных параметров МРТ DCE, таких как Ktrans и kep, позволило получить дополнительную информацию о биологии опухолей. Было показано, что показатели Ktrans и kep, полученные на основе модели Тофтса, позволяют с высокой точностью отличать злокачественные ткани от доброкачественных. Эти параметры были сопоставлены с данными гистопатологии, что позволило более точно охарактеризовать рецидивные поражения [31,32].

Проведенные исследования показали, что параметры перфузии, полученные с помощью DCE-МРТ, могут быть использованы для мониторинга реакции на лучевую терапию при раке предстательной железы, авторами были получены результаты, демонстрирующие непрерывное снижение показателя Ктранс в течение двух лет наблюдения после лечения РПЖ [33,34]. Ограничениями являются неадекватная характеристика поражений, особенно при дифференциации простатита от рака, а также при различении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и опухолей центральной зоны [30].

DWI имеет высокую чувствительность к зоне рецидива, особенно при использовании карт кажущегося коэффициента диффузии (Apparent Diffusion Coefficient, ADC), при этом значения диффузионных показателей бывают снижены [35]. Успешное лечение приводит к некрозу, потере целостности клеточной мембраны и изменению гомеостаза воды, снижению плотности опухолевых клеток и увеличению внеклеточного пространства и, следовательно, увеличению диффузии воды, на что указывает повышенное значение ADC [36]. Было обнаружено, что значение ADC опухоли значительно увеличилось через 3 месяца после терапии и продолжало увеличиваться через 12 месяцев, и в то же время параметры перфузии, полученные с помощью DCE-МРТ, снизились, что указывало на ответ на ЛТ [34]. Предыдущее исследование показало, что клеточные изменения, вызванные лучевой терапией, могут быть обнаружены с помощью DWI-МРТ уже на 2-й неделе после начала лучевой терапии [37].

До настоящего времени в литературе существуют различные мнения в отношении сроков и частоты проведения МРТ после ФТ РПЖ, правильной интерпретации данных МР-визуализации, а также сложности в выявлении рецидива опухоли в средне- и долгосрочном МР-наблюдении, что обусловлено недостаточным объемом информации, посвященной этой проблеме. Недавно предложенные стандартизированные системы оценки после фокальной терапии: «Визуализация предстательной железы после фокальной абляции» (PI-FAB) и «Трансатлантические рекомендации по оценке предстательной железы с помощью МРТ после фокальной терапии» (TARGET) – направлены на стандартизацию оценки МР-визуализации после фокальной терапии у данной категории пациентов [38–41].

PI-FAB может эффективно использоваться для оценки рецидива рака предстательной железы после фокальной терапии, демонстрируя высокую межлабораторную надежность и высокую специфичность для прогнозирования развития рецидива РПЖ [42,43]. При использовании как PI-FAB, так и TARGET, оценку рецидива следует проводить только после разрешения некроза, поскольку в противном случае фоновая грануляционная ткань и воспаление могут скрыть локальный рецидив. Кроме того, нелеченую предстательную железу следует оценивать в соответствии со стандартными подходами с использованием структурированной системы описания данных мпМРТ для оценки вероятности клинически значимого РПЖ версии 2.1 (Prostate Imaging Reporting and Data System, PI-RADS v2.1) [73]. PI-FAB – это предложение, основанное на опыте применения HIFU в одном центре без процесса консенсуса, в то время как TARGET основан на систематическом обзоре и многоцентровом международном согласительном совещании экспертов. PI-FAB представляет собой трехбалльную шкалу, тогда как в TARGET каждая последовательность оценивается по шкале от 1 до 3 для расчета общего балла из 5. Обе системы оценки считают DCE доминирующей базовой последовательностью для выявления рецидива опухоли, после чего следует последовательная оценка DWI и T2-ВИ. PI-FAB предоставляет клинические рекомендации на основе полученных баллов, в то время как TARGET – нет. Обе системы оценки PI-FAB и TARGET в большей степени основаны на использовании МРТ с контрастным усилением и уделяют меньше внимания DWI с высоким значением b-фактора. Помимо информации о лечении, врачам, описывающим исследования с использованием указанных систем, должны быть доступны другие клинические данные, такие как последние значения простатспецифического антигена (ПСА) с кинетикой и индекс Глисона опухоли [44,38]. Следует отметить, что известная также система структурированной отчётности для оценки местного рецидива РПЖ (PI-RR) используется для стандартизации интерпретации и отчетности результатов МРТ после ЛТ РПЖ или радикальной простатэктомии (РПЭ) и не предназначена для оценки после фокального лечения [45].

Компьютерная томография остается стандартным методом для оценки отдалённых метастазов, лимфоузлов, костных поражений [46]. Однако чувствительность КТ для выявления местного рецидива относительно низка, особенно после абляционных методик, сопровождающихся выраженным фиброзом тканей. Согласно данным [47], стандартная КТ обладает более низкой чувствительностью и специфичностью для обнаружения рецидива, особенно на ранних стадиях, однако может быть полезна для выявления отдаленных метастазов и при невозможности проведения МРТ.

КТ-перфузионная визуализация начинает использоваться для дифференциальной диагностики, прогностической стратификации и мониторинга ответа на терапию [48]. Перфузионная КТ (ПКТ) потенциально повышает чувствительность обнаружения рецидива за счет визуализации изменений микроциркуляции. С развитием новых сканеров мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) количественная КТ-визуализация ангиогенеза стала возможной в больших объемах ткани [49]. ПКТ технически менее сложна, чем МР-перфузия, и позволяет измерять BF, BV и PS за одно сканирование [48]. Используя ПКТ, некоторые авторы доказали, что параметры перфузии коррелируют с плотностью микрососудов или сосудистой площадью при дифференциации нормальной ткани от опухолевой [50].

Результаты исследований свидетельствуют о возможности применения ПКТ для неинвазивной характеристики РПЖ [51]. ПКТ позволяет идентифицировать и визуализировать участки опухоли в периферической зоне примерно у 80% пациентов [52]. Отмечена перспективность использования метода при выборе тактики лечения и реабилитации пациентов с локализованным РПЖ. КТ-перфузия демонстрирует высокие показатели чувствительности и специфичности в диагностике РПЖ (86,96% и 62,50% соответственно) и может быть использована в качестве инструментального метода диагностики РПЖ в будущем. Однако клиническое применение ПКТ ограничено из-за лучевой нагрузки, ограниченных возможностей оценки тканей, отсутствия стандартизации исследования [53]. ПКТ-визуализация в онкологии по-прежнему остаётся относительно новой и быстро развивающейся областью. До настоящего времени отсутствует консенсус относительно показаний и стандартизированных надёжных протоколов получения изображений [54]. Необходимы дальнейшие исследования для более точного определения потенциальных клинических возможностей этого метода.

Рецидив РПЖ после радикальной простатэктомии (РПЭ)

Рецидив РПЖ после РПЭ — одна из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии [55]. Четкая дифференциация локального и системного рецидива принципиально важна для выбора оптимальной терапии. КТ и МРТ играют ключевую роль в выявлении рецидивов РПЖ после РПЭ, и каждая из них обладает определенными диагностическими возможностями и преимуществами, а также ограничениями [56,57].

МпМРТ за последнее десятилетие является наиболее важным инструментом в диагностике РПЖ, особенно она эффективна при оценке локальных рецидивов в зоне РПЭ [58].

Компьютерная томография, хотя и используется традиционно, но менее эффективна в этом контексте. КТ может являться компонентом комплексных стратегий визуализации в сочетании с ПЭТ [59–61]. Сравнительные исследования указывают, что стандартная КТ уступает по чувствительности МРТ и ПЭТ/КТ PSMA для выявления именно локального рецидива [55,62]. Однако КТ имеет высокую точность в оценке запущенных стадий заболевания [63].

За последние годы растет интерес к неинвазивным методам визуализации, в частности к перфузионным методам при РПЖ. КТ-перфузия позволяет количественно оценить параметры кровотока и перфузионные характеристики опухолевых тканей, облегчая дифференцировку рецидива РПЖ от фиброза или послеоперационных изменений [49,52]. Количественная визуализация в онкологии направлена на разработку биомаркеров визуализации для диагностики и прогнозирования агрессивности рака и ответа на терапию до того, как какие-либо морфологические изменения станут видимыми. По мнению некоторых авторов, перспективным направлением является использование ПКТ и мпМРТ [64]. Ведутся споры относительно широкого применения метода: ограничением является лучевая нагрузка, отсутствие стандартизированных протоколов перфузии и ограниченная доступность оборудования. Анализ литературных данных указывает на необходимость дальнейших многоцентровых и проспективных исследований, так как большинство работ посвящено небольшим когортам пациентов, а протоколы КТ-перфузии не стандартизированы. Недостаточно данных о возможностях количественной перфузии для оценки терапевтического ответа у пациентов с рецидивом РПЖ.

Актуальность проблемы раннего выявления и характеристики локального рецидива после РПЭ обусловлена ростом числа пациентов с повторным повышением уровня ПСА. МРТ имеет большое значение в тех случаях, когда уровень ПСА указывает на биохимический рецидив. Метод обеспечивает превосходную контрастность и чувствительность мягких тканей по сравнению с КТ, позволяет выявлять поражения, поддающиеся прицельной биопсии, что помогает поставить точный диагноз [60,65,66]. Для оптимизации использования мпМРТ в 2021 году была внедрена специализированная система стандартизации отчетности – PI-RR (Prostate Imaging–Recurrence Reporting). PI-RR оценивает вероятность местного рецидива рака предстательной железы после ЛТ или РПЭ [67,68].

Недавно Scialpi M. с соавт. была предложена новая специальная система отчетности PI-RRADS, которая устанавливает минимально приемлемые параметры МРТ для обнаружения рецидива РПЖ после РПЭ и ЛТ. Система PI-RRADS, основана на бипараметрической МРТ, отводит DWI/ADC основную роль в выявлении рецидива в предстательной железе как в периферической зоне (PZ), так и в транзиторной зоне (TZ) после ЛТ, а также в ложе удаленной железы после РПЭ [69]. Однако, DWI, как известно, подвержена возникновению артефактов, что ограничивает ее применение вблизи хирургических клипс, особенно при небольшом размере рецидива [70].

Известно, что рецидив РПЖ после радикального лечения имеет высокую степень васкуляризации, особенно по сравнению с фиброзными изменениями предстательной железы после лучевой терапии или с остаточной тканью предстательной железы в операционном ложе после РПЭ [71, 72]. Динамическое контрастное усиление (DCE) в режиме T1

позволяется визуализировать очаг рецидива после лечения, который обычно проявляется как очаговое или объемное раннее усиление и хорошо выделяется на фоне отсроченного накопления фиброзной тканью. Кроме того, возможность сопоставить результаты при DCE-визуализации и DWI повышают уверенность в определении местного рецидива, что отражается в PI-RR [67].

DCE-МРТ стала одним из ключевых методов визуализации в постоперационном мониторинге больных РПЖ после РПЭ. DCE-МРТ представляет собой последовательность изображений градиентного эха (GRE) в режиме T1ВИ, позволяет получить информацию о 81

характере усиления контраста в ткани, проницаемости стенок микрососудов, перфузии пораженных участков и внесосудистом внеклеточном пространстве. Существует три аналитических подхода к анализу DCE-МРТ: качественный, полуколичественный или количественный [74 ]. Последний – наиболее сложный, основан на измерении фармакокинетических параметров с использованием одной из фармакокинетических моделей [75]. Наиболее часто используется модель Тофтса [76]. Параметры, полученные с помощью этого метода: Ktrans (константа трансэндотелиального переноса контрастного вещества из внутрисосудистого пространства во внесосудистое внеклеточное пространство), Kep (константа трансэндотелиального переноса контраста из внесосудистого внеклеточного пространства обратно во внутрисосудистое пространство), Vp (объем плазмы по отношению к общему объему ткани) и Ve (объем внесосудистого внеклеточного пространства опухоли) [77,78]. Эти параметры предоставляют информацию о микрососудистой проницаемости в наблюдаемой ткани [79]. Полученные значения параметров также можно отображать и анализировать в виде параметрических цветных карт, объединенных с последовательностью T2ВИ для более легкой анатомической ориентации, также, с помощью специального программного обеспечения, могут быть получены кривые «время-концентрация» [80].

Выявление небольшого местного рецидива РПЖ может быть сложной задачей и при выполнении ПЭТ 68Ga-PSMA-11, обычно это связано с послеоперационным опущением мочевого пузыря в предстательную ямку после простатэктомии, а большинство рецидивов РПЖ локализуются в области везико-уретрального анастомоза. Эта область часто маскируется на ПЭТ-изображениях накоплением трейсера в мочевом пузыре («горячий пузырь»), особенно при использовании 68Ga-PSMA [81,82]. Таким образом, локальный рецидив опухоли может быть пропущен. Jannusch K. с соавт. было показано, что мпМРТ высокоэффективна в выявлении местного рецидива РПЖ, тогда как ПЭТ-компонент с 68-Ga-PSMA-11 демонстрирует свою эффективность в выявлении метастазов в лимфатические узлы, особенно у пациентов с ПСА < 1,69 нг/мл, без значимых статистических различий в стадировании. Тем не менее, полученные результаты подтверждают эффективность комбинации методов визуализации рецидива РПЖ [83].

Рецидив РПЖ после низкомощностной (LDR) и высокомощностной (HDR) брахитерапии

Диагностика рецидива РПЖ после LDR и HDR брахитерапии представляет собой существенную клиническую проблему. На сегодняшний день возможности различных методов лучевой диагностики при рецидивах после LDR и HDR брахитерапии активно обсуждаются в современной литературе, что обусловлено поиском наиболее достоверных и неинвазивных подходов [84–86].

Современные методы диагностики при рецидивах после брахитерапии РПЖ включают мпМРТ, ПЭТ с различными радиофармпрепаратами, КТ и гибридные методы. Указанные диагностические методы имеют определенные возможности и ограничения, а также различаются по чувствительности, специфичности и доступности [67,87].

Лечение РПЖ с помощью LDR брахитерапии приобрело широкую популярность благодаря минимальной инвазивности и относительно высокой эффективности на ранних стадиях заболевания. Несмотря на это, значительная часть больных сталкивается с рецидивом опухоли. Основным критерием рецидива после LDR брахитерапии является биохимический рецидив по критериям Phoenix (повышение PSA на ≥2 нг/мл по сравнению с нормальным значением после лечения) [88]. Как показали исследования, частота биохимических рецидивов после низкодозной брахитерапии у пациентов с РПЖ наблюдается в 15,5% случаев, а после РПЭ этот показатель составил 4,2% в соответствии с определением японского исследования исходов рака простаты, основанным на исследовании 476 пациентов [89]. В работе Takeuchi S. с соавт. в среднем за 5 лет наблюдения у 108 из 2223 пациентов (4,8%) развился биохимический рецидив после LDR брахитерапии предстательной железы. Частота местных рецидивов оценивалась в 2,7% или менее, при этом подтвержденный локальный рецидив был в 0,8% случаев [90].

HDR-брахитерапия как самостоятельный метод или в комбинации с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) является эффективным методом для пациентов со средним и высоким риском РПЖ [91,92]. HDR-брахитерапия продемонстрировала высокие показатели биохимического контроля: за 10 лет этот показатель составил 90,1% у пациентов со средним риском и 78,8% у пациентов с неблагоприятным средним риском [93].

Как показали исследования, при использовании HDR-брахитерапии коэффициент выживаемости без рецидива за 3 года составил 74%, а общая выживаемость — 93%. HDR-брахитерапия обычно хорошо переносится, при этом острая токсичность мочеполовой системы наблюдается у 70% пациентов, в основном 1–2 степени [94]. Данный метод позволяет точно вводить дозу, сводя к минимуму воздействие на окружающие ткани, что особенно полезно для пациентов с предшествующим лучевым лечением в анамнезе [95].

МпМРТ считается «золотым стандартом» для визуализации изменений в предстательной железе после лучевого воздействия, особенно при подозрении на рецидив опухоли. Использование DWI, DCE и спектроскопии значительно увеличивает чувствительность метода по сравнению с монопараметрической МРТ [96].

Преимуществом МРТ в выявлении рецидивов после брахитерапии РПЖ является точность диагностики. Метод позволяет обеспечивать детальную анатомическую визуализацию и выявление местных рецидивов после брахитерапии, хотя иногда точность может быть ограничена артефактами чувствительности семян брахитерапии [65,97]. По данным МРТ специфичность выявления местных рецидивов после брахитерапии предстательной железы составляет 91%, а точность — 82% [98]. В случаях биохимического рецидива МРТ позволяет выявлять локальные рецидивы, которые не всегда удается визуализировать при ПЭТ/КТ, что повышает достоверность диагностики [99].

После брахитерапии часто наблюдаются выраженные фиброзные изменения, отёчность ткани, что может затруднить выявление рецидива в Т2ВИ. «Семена» брахитерапии (радиоактивные металлы, заключенные в капсулу размером с рисовое зерно) навсегда остаются в предстательной железе после LDR-брахитерапии, вносят артефакты МР-чувствительности, которые особенно влияют на результаты DWI, затрудняя интерпретацию. Они выглядят как небольшие гипоинтенсивные эллипсоидные структуры в режиме T2, расположенные по всей предстательной железе, постепенно мигрирующие к периферии в пределах уменьшающегося органа на фоне проводимого лечения [100–102].

Облучённая предстательная железа уменьшается в размерах из-за атрофии и дифференциация зон становится затруднительной. Постлучевой фиброз железы характеризуется меньшей клеточностью и сниженной васкуляризацией по сравнению с тканью предстательной железы до лечения. Таким образом, функциональные последовательности (DWI и DCE) оптимальны для выявления локального рецидива заболевания [103]. В недавнем исследовании DWI имела тенденцию к более высокому уровню обнаружения рака — 70% по сравнению с 66,6% для T2ВИ и 64,9% для DCE [86]. DWI и расчет карты коэффициента диффузии (ADC) позволяют выявлять опухолевые очаги на фоне постлучевых изменений: опухоли характеризуются низкими значениями ADC, что подтверждено в ряде исследований, в том числе отечественных [35,104].

Изучая способность DCE-МРТ, а также DWI-МРТ, выявлять локальный рецидив после HDR-брахитерапии, Tamada T. с соавт. показали, что чувствительность, специфичность и точность для DCE МРТ составляли 50%, 98% и 90% соответственно. Авторы обнаружили, что многопараметрический подход, сочетающий Т2ВИ, DW-МРТ и DCE-МРТ, достигал наибольшей чувствительности (77%) при небольшом снижении специфичности (92%) по сравнению с DW-МРТ [105].

Несмотря на широкую доступность, роль КТ при рецидивах РПЖ после брахитерапии ограничена из-за низкой чувствительности к локальным рецидивам, особенно при низких значениях ПСА. Перед началом лечения и в процессе наблюдения за состоянием пациентов с 83

раком предстательной железы рекомендуется проводить КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, а также сцинтиграфию костей [46,106,107].

ПЭТ/КТ с лигандом простат-специфического мембранного антигена (PSMA) является одним из наиболее перспективных методов диагностики рецидивов РПЖ при низких значениях ПСА [108]. Появляющиеся данные демонстрируют превосходную чувствительность и специфичность ПСМА ПЭТ по сравнению с традиционной визуализацией, с частой идентификацией субсантиметровых очагов рака предстательной железы [109]. Проведение ПЭТ с ПСМА включено в клинические рекомендации и консенсусные документы, подчеркивая ее высокую точность и дополнительную ценность при раке предстательной железы. Однако остаются нерешенными вопросы правильной интерпретации данных, что требует проведения дальнейших исследований [110,111].

Заключение

Современные методы диагностики, особенно мпМРТ с перфузионными и диффузионными технологиями, показывают высокую информативность для выявления рецидива РПЖ после фокальной терапии, РПЭ, брахитерапии. Использование перфузионных методов, а также интеграция с молекулярной визуализацией (ПЭТ/КТ, ПЭТ/МРТ) представляют собой комплексный и многоуровневый подход к диагностике рецидива РПЖ.

МРТ с динамическим контрастным усилением (DCE) остается важнейшим инструментом выявления локального рецидива РПЖ после различных методов лечения. Метод обладает высокой чувствительностью, особенно при низком уровне ПСА, что критически важно для ранней диагностики рецидива РПЖ. Несмотря на появление более специфичных методов (например, PSMA ПЭТ/КТ), МРТ DCE благодаря доступности и информативности прочно занимает своё место в диагностическом алгоритме. Большинство текущих обсуждений касаются необходимости стандартизации, определения точных протоколов и повышения специфичности методики.

КТ на сегодняшний день является вспомогательным методом и предназначена для оценки запущенного заболевания. Перфузионная КТ — перспективный, но пока недостаточно изученный метод диагностики рецидива РПЖ. Метод обладает потенциалом для раннего выявления рецидива, особенно у пациентов с неинформативными результатами других методов. Однако необходима стандартизация методики и дальнейшие исследования на крупных группах пациентов.

PI-FAB, TARGET, PI-RR сегодня представляют собой прогрессивные инструменты оценки эффективности фокальной терапии, РПЭ и лучевой терапии РПЖ. Основной научный тренд — интеграция этих шкал с мультипараметрическими режимами визуализации и биомаркерами, валидация на больших когортах и поиск предикторов онкологических исходов. Научное сообщество обсуждает вопросы оптимальных сроков оценки, типов и параметров изображений, а также практической интеграции данных шкал в клиническое принятие решений. Обзор литературы подчеркивает, что представленные системы стали важным шагом в стандартизации оценки местного рецидива РПЖ, однако существуют нерешённые вопросы относительно внедрения в повседневную практику, оптимальных диагностических критериев и интеграции новых технологий.

Анализ литературы показал, что выбор типа брахитерапии существенно влияет на интерпретацию данных визуализации при рецидивах РПЖ. Артефакты от LDR-имплантов затрудняют диагностику на МРТ, тогда как после HDR-брахитерапии сложнее дифференцировать рецидив от выраженных постлучевых изменений. Ведутся дебаты относительно оптимального выбора метода или их комбинации в зависимости от конкретной клинической ситуации и времени после лечения. Особо актуальной остаётся необходимость стандартизации подходов к лучевой диагностике, внедрение новых технологий в область визуализации и проведение дальнейших исследований для уточнения эффективности каждого метода в зависимости от типа проведенного лечения и характеристик рецидива РПЖ.

Вклад авторов. В.А. Ребрикова: поиск и изучение литературных данных, написание и редактирование текста рукописи, подготовка окончательного варианта статьи к публикации; В.А. Солодкий: научное руководство, изучение литературных данных, концепция и научное редактирование текста рукописи, обсуждение и утверждение окончательного варианта статьи; Н.И. Сергеев: анализ материала, научное редактирование текста; А.Д. Цыбульский: сбор и анализ материала, изучение литературных данных, консультативная помощь, редактирование текста. Все авторы прочитали и согласились с версией рукописи, представленной для публикации.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Данное обзорное исследование было основано на опубликованных работах и поэтому не требовало одобрения этического комитета.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.