Нутритивный статус и риск послеоперационных осложнений после радикальных операций по поводу рака желудка
Автор: Паксилева С.А., Тюканова Е.С., Белова А.Н., Фатьянова А.С.
Журнал: Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России @vestnik-rncrr
Рубрика: Онкология
Статья в выпуске: 2 т.26, 2026 года.
Бесплатный доступ
Нутритивная недостаточность выявляется у 40–70% пациентов с раком желудка и является независимым фактором риска послеоперационных осложнений и снижения выживаемости. Цель: анализ современных методов оценки нутритивного статуса и его влияния на результаты хирургического лечения. Материалы и методы. Выполнен литературный обзор клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов, посвященных оценке нутритивного статуса (PNI, CONUT, NRS-2002, альбумин, преальбумин), роли саркопении и эффективности предоперационной нутритивной поддержки. Результаты. Мальнутриция и саркопения (30–60%) формируются вследствие сочетания сниженного нутритивного потребления и системного воспалительного ответа. Снижение нутритивных показателей (альбумин <35 г/л, PNI <45, NRS-2002 ≥3, высокий CONUT) ассоциировано с увеличением частоты развития осложнений после гастрэктомии (20–40%), инфекций и несостоятельности анастомозов. Предоперационная нутритивная поддержка, включая иммунное питание, способствует улучшению нутритивного и иммунного статуса, снижению частоты осложнений и сокращению периода госпитализации. Заключение. Оценка и коррекция нутритивного статуса являются важными компонентами предоперационной подготовки и позволяют улучшить исходы после хирургического лечения рака желудка.
Рак желудка, нутритивный статус, мальнутриция, саркопения, PNI, CONUT, NRS-2002
Короткий адрес: https://sciup.org/149151375
IDR: 149151375 | DOI: 10.24412/1999-7264-2026-2-138-148
Nutritional Status and Risk of Postoperative Complications After Radical Surgery for Gastric Cancer
Malnutrition is observed in 40–70% of patients with gastric cancer and is an independent risk factor for postoperative complications and decreased survival. Objective: to analyze current methods for assessing nutritional status and its impact on surgical outcomes. Materials and Methods. A literature review of clinical studies, systematic reviews, and metaanalyses was performed, focusing on nutritional assessment tools (PNI, CONUT, NRS-2002, albumin, prealbumin), the role of sarcopenia, and the effectiveness of preoperative nutritional support. Results. Malnutrition and sarcopenia (30–60%) develop due to reduced nutrient intake and systemic inflammatory response. Decreased nutritional parameters (albumin <35 g/L, PNI <45, NRS-2002 ≥3, high CONUT) are associated with an increased rate of postoperative complications after gastrectomy (20–40%), including infections and anastomotic leakage. Preoperative nutritional support, including immunonutrition, improves nutritional and immune status, reduces complication rates, and shortens hospital stay. Conclusion. Assessment and correction of nutritional status are essential components of preoperative management and contribute to improved surgical outcomes in patients with gastric cancer.
Текст научной статьи Нутритивный статус и риск послеоперационных осложнений после радикальных операций по поводу рака желудка
Цель литературного обзора
Материалы и методы
индуцированный воспалительный ответ с повышением уровней IL-6 и TNF-α активирует катаболические процессы, усиливает протеолиз в скелетной мускулатуре и липолиз, подавляет синтез белков печени, включая альбумин, и способствует развитию гипоальбуминемии. Дополнительно отмечается иммунная дисфункция, проявляющаяся лимфопенией и снижением противоопухолевого ответа, что повышает риск инфекционных осложнений. Совокупность этих процессов приводит к формированию опухолевой кахексии, характеризующейся прогрессирующей потерей массы тела и мышечной ткани [6,7].
Оценка нутритивного статуса основывается на комбинированном применении скрининговых шкал, интегральных индексов и лабораторных показателей. Наиболее широко используются шкала NRS-2002, прогностический нутритивный индекс (PNI) и индекс CONUT в сочетании с показателями альбумина и преальбумина [6,7]. Шкала NRS-2002 рекомендована ESPEN для скрининга нутритивного риска; значение ≥3 баллов указывает на необходимость проведения периоперационной нутритивной поддержки и ассоциировано с повышением частоты осложнений [6,8]. Прогностический нутритивный индекс (PNI), рассчитываемый на основе уровня альбумина и абсолютного числа лимфоцитов, отражает нутритивный и иммунный статус. Его снижение (<45) связано с увеличением частоты послеоперационных осложнений, инфекций и летальности, а также ухудшением выживаемости [9,10]. Индекс CONUT (альбумин, лимфоциты, холестерин) позволяет оценить белковые, иммунные и энергетические резервы организма. Высокие значения данного индекса ассоциированы с увеличением частоты осложнений более чем на 60% и неблагоприятным прогнозом [11-13]. Среди лабораторных показателей гипоальбуминемия (<35 г/л) является независимым предиктором осложнений и летальности [14], тогда как преальбумин (период полувыведения 2–3 суток) используется для оценки острых изменений нутритивного статуса и контроля эффективности нутритивной поддержки. Таким образом, комплексная оценка с использованием NRS-2002, PNI, CONUT, альбумина и преальбумина позволяет стратифицировать нутритивный риск и оптимизировать периоперационную нутритивную поддержку, включая специализированное иммунное питание у пациентов высокого риска. Основные методы оценки нутритивного статуса и их прогностическая значимость представлены в таблице 1.
Табл. 1. Сравнительная характеристика методов оценки нутритивного статуса
|
Метод |
Компоненты |
Пороговые значения |
Прогностич еское значение |
AUC |
Чувствите льность |
Специф ичность |
Ограничения |
|
NRS-2002 |
ИМТ, потеря веса на протяжении предыдущих 3 мес., потеря аппетита, сопутствующие заболевания |
≥3 баллов |
↑ осложнений и инфекций |
0.65– 0.71 |
65–72 % |
60–68 % |
субъективнос ть части критериев |
|
PNI |
Альбумин (г/дл) + 0,005 х лимфоциты |
<45 |
↑ осложнений, ↓ OS и DFS |
0.68– 0.74 |
68–74 % |
62–71 % |
зависит от воспаления и иммунного статуса |
|
CONUT |
Альбумин (г/дл) + лимфоциты + холестерин |
≥5 |
↑ осложнений >2 раз, ↑ длительност и госпитализац ии |
0.70– 0.76 |
70–78 % |
68–75 % |
вариабельнос ть cut-of |
|
Альбум ин |
Сывороточный белок |
<35 г/л |
риск несостоятель ности анастомоза, инфекций |
0.62– 0.69 |
60–70 % |
58–65 % |
отражает воспаление, не только питание |
|
Преальб умин |
Быстрый белковый маркер |
низкий уровень |
ранний маркер мальнутрици и |
0.60– 0.67 |
58–66 % |
55–63 % |
короткий T1/2, влияние воспаления |
|
Саркопе ния (SMI) |
КТ-оценка мышечной массы на уровне L3 |
Снижение SMI |
↑ осложнений, ↓ OS и DFS |
0.71– 0.78 |
72–80 % |
70–79 % |
нет единых cut-off значений |
Примечание: NRS-2002 — Nutrition Risk Screening 2002; PNI — Prognostic Nutritional Index; CONUT — Controlling Nutritional Status; SMI — Skeletal Muscle Index
Связь нутритивного статуса с послеоперационными осложнениями
Патофизиологические механизмы, связывающие мальнутрицию с развитием осложнений, носят комплексный характер. Нутритивная недостаточность сопровождается нарушением белкового обмена, снижением синтеза коллагена и угнетением репаративных процессов, что приводит к снижению прочности хирургических швов и повышает риск несостоятельности анастомозов [7]. В рекомендациях ESPEN Weimann A. и соавт. подчеркивают, что мальнутриция ассоциирована с иммунной дисфункцией, включая лимфопению и нарушение функции нейтрофилов, что увеличивает восприимчивость к инфекционным осложнениям [7].
Клинические исследования подтверждают значимую прогностическую роль отдельных показателей нутритивного статуса. Ряд исследований демонстрирует прогностическую значимость динамического снижения уровня сывороточного альбумина после гастрэктомии. В исследовании Liu с соавторами (2017) было показано, что относительное снижение альбумина в раннем послеоперационном периоде (ΔALB ≥14%) является независимым предиктором развития послеоперационных осложнений (OR=17,957; 95% ДИ 6,073–53,095; p<0,001). У пациентов с выраженным снижением альбумина частота осложнений была существенно выше по сравнению с группой с ΔALB <14% (46,7% против 5,0%; p<0,001), а также отмечалось увеличение длительности госпитализации (17,2 ± 10,8 против 14,1 ± 4,2 суток; p=0,007) [17]. В проспективном исследовании Shoaib с соавторами (2025), включившем 40 пациентов, было показано, что гипоальбуминемия (<3,5 г/дл)
наблюдалась у 52,5% пациентов и ассоциировалась с достоверно более высокой частотой послеоперационных осложнений. В частности, в группе пациентов с гипоальбуминемией отмечались инфекционные осложнения, включая раневую инфекцию (38,1%), пневмонию (14,29%), инфекции мочевыводящих путей (28,57%) и дуоденальные осложнения (9,52%), тогда как у пациентов с нормальным уровнем альбумина осложнения не наблюдались (p <0,001). Кроме того, снижение уровня альбумина после операции было статистически значимым (3,8 ± 0,4 г/дл до операции против 3,3 ± 0,2 г/дл после операции; p<0,05), что подтверждает его роль как маркера послеоперационного риска [14].
Дополнительную прогностическую ценность имеет индекс CONUT, включающий показатели белкового, иммунного и энергетического статуса. В систематическом обзоре Takagi K. и соавт. (2019) показали, что высокий CONUT ассоциирован с неблагоприятным прогнозом у онкологических пациентов [11]. В ретроспективном исследовании Sun F. и соавт. (2021), включившем 1479 пациентов после радикальной гастрэктомии, было показано, что частота послеоперационных осложнений была достоверно выше в группе с высоким CONUT (33,9% против 22,6%; p<0,001). Кроме того, у этих пациентов чаще наблюдались большие (серьезные) (Clavien–Dindo ≥ III) осложнения (5,4% против 2,9%; p=0,018). Также высокий CONUT ассоциировался с увеличением длительности госпитализации (12,3 ± 6,0 против 11,1 ± 4,6 суток; p<0,001) и повышенными медицинскими затратами, что подтверждает его прогностическую значимость в оценке ранних послеоперационных исходов [12].
Важным компонентом нутритивной недостаточности является саркопения, отражающая потерю скелетной мышечной массы и функциональных резервов организма. В метаанализе Huang D.D. и соавт. (2022) показано, что её наличие ассоциировано с повышением риска послеоперационных осложнений (OR=1,89; p=0,001), замедленным восстановлением, а также снижением общей (HR=1,63; p<0,001) и безрецидивной выживаемости (HR=1,41; p<0,001) [18].
Согласно систематическому обзору и метаанализу Su Z. и соавт. (2025), включающему 32 исследования и 10352 пациента с опухолями органов брюшной полости, предоперационная нутритивная недостаточность достоверно ассоциирована со снижением общей выживаемости (HR=1,61; 95% ДИ 1,49–1,73; p<0,001; I²=43%). При этом неблагоприятное влияние нутритивного статуса на прогноз сохранялось во всех подгруппах вне зависимости от типа опухоли, метода оценки (PNI, CONUT, GNRI) и характеристик исследований, что подтверждает его универсальную прогностическую значимость и подчеркивает необходимость своевременной коррекции нутритивной недостаточности на предоперационном этапе [15].
Одним из наиболее изученных методов является применение пероральных нутритивных смесей. В метаанализе Zou Q. и соавт. (2024), включающем 9 рандомизированных исследований (n=1201), было показано, что их предоперационное использование достоверно снижает риск инфекционных осложнений (OR=0,63; p=0,04) и сопровождается улучшением показателей белкового обмена, включая повышение уровня альбумина и преальбумина [19]. Дополнительно отмечено улучшение иммунологических параметров, в том числе увеличение уровня IgG и числа CD4+ лимфоцитов, что свидетельствует о восстановлении иммунной реактивности.
Особое внимание уделяется иммунному питанию как одному из наиболее эффективных компонентов предоперационной подготовки. В метаанализе, опубликованном в Annals of Surgery (2024), было показано, что периоперационное применение иммунных нутритивных смесей, обогащенных аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклеотидами, сопровождается достоверным снижением общей частоты послеоперационных осложнений (RR=0,78; 95% ДИ 0,66–0,93) и инфекционных осложнений (RR=0,71; 95% ДИ 0,61–0,82), включая раневые инфекции и пневмонию. Кроме того, отмечено сокращение длительности госпитализации в среднем на 1,5 дня. Полученные эффекты связывают с модуляцией системного воспалительного ответа, снижением продукции провоспалительных цитокинов и улучшением иммунной функции, а также стимуляцией процессов тканевой репарации [20].
Важным компонентом является организационная модель нутритивной поддержки. В проспективном исследовании (Frontiers in Nutrition, 2025) показано, что ведение пациентов с участием специализированной команды нутритивной поддержки (nutrition support team), включающей хирурга, нутрициолога и диетолога, ассоциировано со снижением частоты послеоперационных осложнений (OR=0,58; p=0,015) и сокращением длительности госпитализации [21].
Выбор метода нутритивной терапии определяется клинической ситуацией. Энтеральное питание является предпочтительным, поскольку способствует поддержанию барьерной функции кишечника и снижает риск бактериальной транслокации. Парентеральное питание применяется при невозможности адекватного энтерального обеспечения. Yang Y. и соавт. (2025) в своем метаанализе показали, что парентеральное питание улучшает показатели нутритивного статуса и ускоряет восстановление функции кишечника, однако не оказывает значимого влияния на частоту послеоперационных осложнений [22].
Несмотря на доказанную эффективность нутритивных вмешательств, их влияние на летальность и долгосрочные онкологические результаты остается неоднозначным. В метаанализе, опубликованном в журнале Nutrients (2025), отмечено снижение частоты осложнений (RR=0,84; p=0,01) без достоверного влияния на летальность (RR=0,92; p=0,64) [23], что указывает на необходимость дальнейших исследований в данной области.
Таким образом, предоперационная нутритивная поддержка представляет собой эффективный инструмент улучшения клинических исходов, однако требует дальнейшей стандартизации и развития персонализированного подхода.
Заключение
Вклад авторов. С.А. Паксилева: научное руководство, сбор и обработка информации, написание исходного текста, итоговые выводы; Е.С. Тюканова: сбор и обработка информации, написание исходного текста, итоговые выводы; А.Н. Белова: статистическая обработка, подготовка иллюстративного материала; А.С. Фатьянова: научное руководство, концепция исследования, развитие методологии; Все авторы прочитали и согласились с версией рукописи, представленной для публикации .
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Данное обзорное исследование было основано на опубликованных работах и поэтому не требовало одобрения этического комитета.
