Роль интраоперационной и ранней послеоперационной оценки перфузии кожного лоскута при кожесохранных/подкожных мастэктомиях. Промежуточные результаты

В 2026 году в мире было зафиксировано 2,3 миллиона новых случаев рака молочной железы среди женщин, а также 670 тысяч смертей от этого заболевания. В целом, в мире каждая двадцатая женщина сталкивается с этим диагнозом [1]. В России рак молочной железы также занимает первое место среди всех злокачественных новообразований среди женщин, составляя 83 768 случаев (22,3%). За 2024 год от этой болезни погибло от 21 до 23 тысяч женщин, что составляет 7,4% от общего числа онкологических смертей в стране [2].

В процессе комплексного лечения хирургическое вмешательство требуется примерно 70–80% пациентов. Последние исследования подтверждают высокую эффективность кожесохранных и подкожных мастэктомий с одномоментной реконструкцией, которые способствуют улучшению качества жизни. Однако следует отметить, что такие операции также сопряжены с повышенным риском послеоперационных осложнений [3,4].

Некроз кожного лоскута или сосково-ареолярного комплекса (САК) — это распространённое осложнение, которое может значительно ухудшить эстетические результаты и отсрочить последующие этапы комплексного лечения рака молочной железы. Некроз может привести к инфекции, увеличению длительности дерматензии с использованием тканевого экспандера, потере имплантата и необходимости повторной операции. Чтобы предотвратить осложнения, связанные с некрозом кожного лоскута, во время подкожной и кожесохранной мастэктомии хирург должен оценить жизнеспособность кожного чехла. Такая оценка включает в себя осмотр цвета кожного лоскута, наполнение капилляров, температуру и тургор лоскута, а также наличие кожного кровотечения.

В настоящее время существующие методы оценки кровоснабжения кожного чехла не позволяют существенно снизить риск некроза кожного лоскута во время кожесохранной или подкожной мастэктомии.Для решения этой проблемы предлагается внедрить в практику хирургов метод интраоперационного контроля перфузии кожного лоскута с помощью индоцианина зеленого (ICG). Это поможет снизить частоту возникновения подобных осложнений.

ICG — это водорастворимый краситель, известный как трикарбоцианин, обладающий амфифильными свойствами [7]. В крови ICG почти полностью связывается с белками плазмы — на 98%, в основном с альбумином. Липофильная часть ICG взаимодействует с гидрофобными участками белков. Эта структура способствует созданию нетоксичного компонента и замедляет выведение красителя из организма [8]. ICG, как правило, не вызывает токсических реакций, за исключением редких случаев аллергии на йодид у пациентов [10]. В течение первых 10–20 минут после инъекции ICG быстро выводится из крови в желчь, его период полураспада составляет 3–4 минуты [8]. Однако после этого скорость выведения постепенно замедляется, и остаточный ICG может оставаться в крови на протяжении более одного часа [5,8].

ICG — это флуоресцентный краситель, который визуализируется лазером с длиной волны от 750 до 800 нм. Пик его флуоресценции приходится примерно на 830 нм, что обеспечивает проникновение в ткани на глубину до 10–15 мм и предотвращает автофлуоресценцию эндогенных тканей [5]. Благодаря этому флуоресценция ICG обладает высокой контрастностью и чувствительностью [6]. Кроме того, ICG является недорогим и легкодоступным методом, что делает его привлекательным для применения в медицине, особенно в хирургии.

В зарубежной литературе отмечается широкое использование ICG в хирургии молочной железы, особенно при реконструктивно-пластических операциях для лечения больных раком молочной железы.

Материалы и методы

Цель данного исследования заключается в снижении частоты ранних послеоперационных осложнений. Для этого мы предлагаем метод интраоперационной и ранней послеоперационной оценки перфузии кожного лоскута и селективного артериосклерозирования (САК) с помощью внутривенного введения контрастного вещества ICG при подкожной или кожесохранной мастэктомии.

В нашей работе представлены промежуточные результаты проспективноретроспективного когортного нерандомизированного контролируемого клинического исследования, посвященного интраоперационной и послеоперационной оценке перфузии кожного лоскута у пациентов с раком молочной железы, которые проходили комплексное лечение в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2021 по 2024 год. На момент промежуточного анализа в исследование было включено 100 пациентов, и было проанализировано 100 реконструктивно-пластических операций.

Критерии включения:

• -    Пациенты с 0-III стадией рака молочной железы, которым были проведены реконструктивно-пластические операции в объеме подкожной или кожесохранной мастэктомии с одновременной установкой силиконового эндопротеза.

• -    Возраст пациентов не должен превышать 60 лет.

• -    Оценка состояния по шкале ECOG должна составлять 0–1.

• -    Индекс массы тела не должен превышать 35 кг/м².

Критерии исключения:

• -    Пациенты с IIIB и более стадией заболевания.

• -    Наличие аллергической реакции на йод.

• -    Длительно курящие пациенты.

• -    Пациенты старше 65 лет.

• -    Пациенты с ожирением 2–3 степени.

Пациенты были разделены на две группы. В основную группу ICG (I) вошли 50 пациентов, которые проходили лечение в период с 2023 по 2024 год. В ходе операций использовалась методика интраоперационной оценки кожного лоскута с помощью ICG-ангиографии. В контрольную группу (II) вошли 50 пациентов, которые перенесли реконструктивно-пластические операции в период с 2021 по 2022 год, однако методика интраоперационной ICG-ангиографии не применялась. В группе ICG минимальный возраст пациентов был 30 лет, а максимальный — 59 лет. Минимальный возраст пациентов в контрольной группе составил 25 лет, максимальный — 60 лет. Длительность наблюдения в I группе составила 32 месяца, во II группе — 48 месяцев.

Для классификации рака молочной железы в работе была использована международная классификация TNM, издание 8-е.

Табл. 1. Распределение больных в зависимости от стадии

Стадия	Группа ICG (I)	Контрольная группа (II)	Всего
0	9 (18%)	8 (16%)	17 (17%)
1	12 (24%)	16 (32%)	28 (28%)

2	25 (50%)	21 (42%)	46 (46%)
3	4 (8%)	5 (10%)	9 (9%)
Всего	50	50	100

Как видно из таблицы 1, у большинства пациентов, включенных в I и II группы, была диагностирована II стадия заболевания: 25 (50%) и 21 (42%) соответственно. В зависимости от стороны поражения, в основной группе ICG (I) количество пациентов с поражением правой молочной железы (n=30) значительно превысило число больных с левой (n=20). В контрольной группе (II) число пациентов с поражением правой и левой молочной железы было примерно одинаковым. В контрольной группе (II) у 43 (86%) больных менструальный статус был сохранен, в то время как 7 (14%) на момент операции находились в менопаузе. В группе ICG (I) менструальный статус был сохранен у 37 (74%) пациентов, а 13 (26%) на момент операции были в менопаузе.

Всем пациентам было проведено хирургическое лечение, включая подкожную мастэктомию у 89 (89%) и кожесохранную мастэктомию у 11 (11%) пациентов. В I и II группах основным хирургическим доступом для реконструктивно-пластических операций был параареолярный, который продолжался в подмышечную область. В контрольной группе такой доступ был применён у 34 (68%) пациентов, а в группе ICG — у 24 (48%) пациентов. Доступ по типу «T-inverted» был использован в контрольной группе в 10 (20%) случаях, а в группе ICG — в 16 (32%) случаях. Доступ по типу «Batwing» применялся в контрольной группе у 6 (12%) пациентов, а в группе ICG — только у 2 (4%) больных. Доступ через субмаммарную складку не использовался в контрольной группе, тогда как в группе ICG он применялся в 8 (16%) случаях. Из 100 пациентов, включенных в исследование, неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) была проведена 31 (31%) пациенту, в то время как 69 (69%) пациентам НАХТ не назначалась.

Результаты

В ходе операции пациенту внутривенно болюсно вводился индоцианин зелёный (ICG) в дозе 0,2–0,5 мг на килограмм массы тела. Флуоресценция появлялась через 15–30 секунд после инъекции, а длительность визуализации составляла от 2 до 5 минут. Для контроля перфузии тканей применялась портативная система флуоресцентной навигации SPY-PHI Stryker, производства компании Stryker (США). Оценка перфузии кожного лоскута проводилась в период пиковой флуоресценции, который наступал через 1-2 минуты после введения ICG. Перфузия тканей оценивалась дважды: в первые 30 секунд после достижения пика (рис. 1а) и через 60 секунд (рис. 1b). Если выявлялись зоны с отсутствием перфузии, во время операции нежизнеспособные ткани кожного лоскута иссекались. Например, на рисунке 1 видно, что перфузия отсутствует в области сосково-ареолярного комплекса (САК) и по краям кожного лоскута. В связи с этим, во время операции был удален САК и дополнительно иссечены края кожного лоскута.

На рисунке 2 мы видим некротический край кожного лоскута, который наблюдали во время операции в течение первых 30 секунд после достижения пиковой флуоресценции (рис. 2а) и через 60 секунд (рис. 2b). Некротизированный край был иссечен. Основываясь на собранных данных, можно с уверенностью сказать, что использование ICG-ангиографии и корректировка границ лоскута во время операции позволили избежать некроза САК и краёв раны в будущем.

Рис. 1. Интраоперационная оценка перфузии кожного лоскута и сосково-ареолярного комплекса (САК) с использованием флуоресцентной ангиографии: (a) в первые 30 секунд; (b) через 60 секунд.

Рис. 2. Интраоперационная оценка перфузии краев кожного лоскута с использованием флуоресцентной ангиографии: (a) в первые 30 секунд; (b) через 60 секунд.

Табл. 2. Распределение пациенток в зависимости от вида осложнения

Вид осложнения                   Группа ICG (I)	Контрольная группа (II)	p
Краевой некроз                                -	4 (8%)
Краевой некроз с расхождением швов и протрузией импланта	5 (10%)	0,001
Всего осложнений                            -	9 (18%)

Согласно данным таблицы 2, в контрольной группе (II) было зарегистрировано 9 послеоперационных осложнений, что составило 18%. В то же время в группе ICG (I) не было выявлено ни одного осложнения (0%).

Наиболее распространёнными осложнениями в контрольной группе стали: краевой некроз — у 4 пациенток (8%), краевой некроз с расхождением швов и протрузией импланта — у 5 пациенток (10%).

Использование ICG-ангиографии для интраоперационной оценки перфузии тканей молочной железы позволило полностью предотвратить развитие краевого некроза и его тяжёлых последствий (расхождение швов, протрузия импланта). Статистически значимая разница в частоте осложнений между группами (0% vs 18%) свидетельствует о высокой эффективности ICG-ангиографии в профилактике послеоперационных осложнений при реконструктивно-пластических операциях на молочной железе.

Табл. 3. Распределение пациенток в зависимости от вида повторного хирургического вмешательства

Вид хирургического лечения	Группа ICG (I)	Контрольная группа (II)
Доссечение края (интраоперационной)	-	3 (6%)
Замена импланта	-	3 (6%)
Удаление импланта	-	3 (6%)
Всего осложнений	-	9 (18%)

В результате исследования было выявлено, что в группе ICG (I) не было зафиксировано ни одного случая некроза кожного лоскута, в то время как в контрольной группе (II) такие осложнения наблюдались у 9 пациенток (18%). Из-за осложнений пациенткам контрольной группы было проведено 9 повторных хирургических вмешательств: в 3 случаях (6%) потребовалось доиссечение некротизированного края, в 3 случаях (6%) — замена импланта, а в 3 случаях (6%) — удаление импланта. В группе ICG интраоперационно с помощью ICG-ангиографии были выявлены участки с нарушенной перфузией, которые сразу же иссекались. Это позволило предотвратить развитие послеоперационных осложнений, таких как некроз кожного лоскута и сосково-ареолярного комплекса (САК), а также избежать повторных операций. Таким образом, использование ICG-ангиографии является эффективным методом интраоперационной оценки жизнеспособности тканей, что приводит к снижению частоты повторных хирургических вмешательств с 18% до 0%.

Обсуждение

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что ICG-ангиография представляет собой эффективный интраоперационный метод, позволяющий своевременно выявлять участки, где ткани испытывают гипоперфузию. Применение этого метода в ходе реконструктивно-пластических операций на молочной железе способствует раннему обнаружению границ жизнеспособных тканей и удалению некротизированных участков, что значительно снижает риск развития некроза кожного лоскута. В результате частота ишемических осложнений кожного чехла существенно снижается, что, в свою очередь, положительно влияет на качество жизни пациенток и способствует достижению более привлекательных эстетических результатов. В настоящее время по всему миру опубликовано множество научных работ, в которых успешно применяется ICG-ангиография в реконструктивно-пластической хирургии молочной железы для оценки перфузии кожного лоскута [9-12].

В августе 2024 года Alex Victor Orădan и его коллеги опубликовали обзор литературы, целью которого было описать и сравнить наиболее предпочтительные методы оценки перфузии [10]. Для поиска статей, клинических исследований и отчетов о случаях, посвященных перфузии кожных лоскутов после мастэктомии, были использованы четыре основные научные базы данных: Web of Science, PubMed, Embase и Scopus. В обзор были включены статьи, опубликованные за последние 10 лет. В итоге в обзор вошли 58 статей, включая 19 обзорных работ, 32 клинических исследования, 4 экспериментальных работы и 3 описания клинических случаев. Все результаты были обобщены и сопоставлены. Авторы пришли к выводу, что среди всех методов, используемых для оценки перфузии кожного лоскута после мастэктомии, ICG-ангиография является предпочтительным и наиболее широко используемым. Этот метод обладает рядом преимуществ при оценке перфузии кожного лоскута во время реконструктивно-пластических операций на молочной железе.

В 2018 году Zeyang Liu и его коллеги опубликовали исследование, в котором проанализировали результаты реконструктивно-пластических операций, проведенных с использованием методики интраоперационной оценки перфузии кожного лоскута с помощью ICG [11]. В ходе исследования было отмечено, что ICG-ангиография обеспечивает мгновенное и точное выявление перфузии кожного лоскута в процессе реконструктивнопластических операций. Это, в свою очередь, позволяет хирургам принимать обоснованные решения во время операции, направленные на снижение частоты послеоперационных осложнений, связанных с некрозом лоскута.

В мае 2024 года Jaewoo Kim и его коллеги провели проспективное исследование, целью которого было установить критерии, позволяющие оценить кровоснабжение кожного лоскута при одномоментной препекторальной реконструкции молочной железы с использованием имплантата [12]. Они также стремились сопоставить результаты ICG-ангиографии с послеоперационными исходами. В рамках исследования были проанализированы 53 случая рака молочной железы, у которых была выполнена мастэктомия с одномоментной препекторальной реконструкцией с использованием имплантатов в период с августа 2021 по август 2023 года. В ходе исследования у девяти пациенток были выявлены изображения с гипоперфузионным лоскутом. У восьми из них (15,1%) развился некроз кожного лоскута. Из этих восьми, двум пациенткам была проведена повторная операция (3,8%). Остальные шесть были классифицированы как имеющие частичный некроз, который впоследствии зажил в течение трех месяцев (11,3%). Рисунок 3 демонстрирует результаты исследования.

Рис. 3. Цветное и черно-белое изображения ICG ангиографии. ( a, b) Цветное и черно-белое изображения ICG ангиографии, выполненной непосредственно после мастэктомии с сохранением сосково ареолярного комплекса у 48-летней больной. (c) Снимок сделан на 1-й день после операции. Гипоперфузированный участок определяется вокруг разреза в субмаммарной складке. Процентное соотношение гипоперфузированного участка к общей площади молочной железы составляет 6,55% [12].

На снимке, сделанном на следующий день после операции, виден некроз соска. Вокруг послеоперационного разреза наблюдается фиолетовое изменение цвета. Рана зажила без хирургического вмешательства, первичным натяжением. В группе было зафиксировано самое высокое процентное соотношение гипоперфузированной области — 27,71%. (Рисунок 4).

Рис. 4. Интраоперационная ICG-ангиография. (a, b) На этих изображениях видна гипоперфузированная область, которая широко распространяется вокруг соска. Её процентное соотношение составляет 27,71%. (c) На первом послеоперационном снимке вокруг соска заметно лишь небольшое покраснение. (d) На снимке, сделанном на пятый день после операции, можно увидеть фиолетовые изменения в области, соответствующей гипоперфузированной зоне ICG-ангиографии. (e) Спустя месяц после операции вокруг соска наблюдается некроз толщиной примерно 1×2 см. Через две недели, после демаркации, была проведена санация и замена имплантата. (f) Снимок, сделанный через месяц после санации и замены имплантата, демонстрирует продолжающийся некроз вокруг места разреза. В результате пациентке пришлось удалить тканевый экспандер [12].

Гипоперфузированный лоскут оказался значимым предиктором возникновения некроза лоскута (p <0,001) (Таблица 4).

Табл. 4. Взаимосвязь между гипоперфузированным лоскутом и некрозом [12]

ICG – ангиография Количество Некроз кожного лоскута (перфузия лоскута) пациентов n=53 да                  нет гипоперфузия           n=9 (17%)           n=8 (15%)           n=1 (2%)

нормоперфузия n=44 (83%) n=0 (0%) n=44(83%)

В ходе исследования был разработан индикатор, получивший название «гипоперфузированный лоскут». Этот индикатор показал высокую эффективность в прогнозировании некроза кожного лоскута при оценке перфузии с помощью ICG-ангиографии после реконструктивно-пластических операций на молочной железе. Данные свидетельствуют о взаимосвязи между увеличением процентного соотношения гипоперфузированной области и возрастанием риска некроза всей толщи лоскута, что может потребовать хирургического вмешательства. В исследовании была показана важность оценки перфузии кожного лоскута с помощью ICG-ангиографии при кожесохранных и подкожных мастэктомиях. Интуитивно понятный индикатор «гипоперфузированный лоскут» позволил с высокой точностью предсказать некроз лоскута [12].

Выводы

В результате нашего пилотного исследования было выявлено, что в контрольной группе, где интраоперационная оценка кожного лоскута не проводилась с использованием методики ICG-ангиографии, произошло 9 (18%) случаев некроза кожного лоскута и САК. В группе, где применялась ICG-ангиография, подобных осложнений не наблюдалось. У пациентов, которым проводилась ICG-ангиография, не было отмечено побочных реакций, что свидетельствует о безопасности этого метода.

Результаты исследования показывают, что ICG-ангиография является эффективным и безопасным методом, который можно использовать во время реконструктивно-пластических операций на молочной железе. Этот метод помогает хирургам вовремя выявлять участки с плохим кровообращением (гипоперфузией) и предотвращать осложнения, такие как некроз кожного лоскута, что снижает риск негативных последствий после операции. Применение ICG-ангиографии способствует улучшению результатов лечения, улучшению эстетического вида после операции и положительно сказывается на эмоциональном состоянии пациенток.

Вклад авторов. Керемов Р.К.: написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи; Зикиряходжаев А.Д.: разработка дизайна исследования, научная консультация; Джабраилова Д.Ш.: научная консультация, редактирование текста рукописи. Усов Ф.Н., Найдина К.А., Запиров Г.М. принимали участие в обсуждении дизайна исследования и обсуждении результатов. Все авторы прочитали и согласились с версией статьи, представленной для публикации.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Результаты исследований проведены с соблюдением норм биомедицинской этики и стандартов Хельсинкской декларации 1975 г. и

Всемирной медицинской ассоциации в редакции 2013 г. Все больные подписывали информированное согласие на диагностические процедуры и виды лечения.