Обзоры. Рубрика в журнале - Патология кровообращения и кардиохирургия
Место мозгового натрийуретического пептида в прогнозировании течения острого коронарного синдрома
Статья научная
В настоящее время мозговой натрийуретический пептид является надежным биомаркером наличия сердечной недостаточности и риска ее прогрессирования. В представленном обзоре литературы приведены современные данные о возможности использования мозгового натрийуретического пептида в оценке риска развития новых сосудистых событий после перенесенного эпизода острого коронарного синдрома (прогрессирующей стенокардии и инфаркта миокарда) и эффективности проводимой реперфузионной терапии.
Бесплатно
Статья обзорная
Ишемическая болезнь сердца - самая частая причина смертности в развитых странах. Методы диагностики ишемической болезни сердца можно разделить на функциональные (стресстесты: эхокардиография с физической или фармакологической нагрузкой, перфузионная сцинтиграфия миокарда с физической или фармакологической нагрузкой, магнитно-резонансная томография сердца с физической или фармакологической нагрузкой) и визуализирующие (компьютерно-томографическая коронарография, селективная коронарография). Разработан алгоритм оценки предтестовой вероятности ишемической болезни сердца в зависимости от клинической картины заболевания, жалоб, возраста и пола пациента, упрощающий выбор метода диагностики. Согласно данным исследований, нагрузочные тесты обладают сопоставимой чувствительностью и специфичностью, что позволяет выбирать метод диагностики, основываясь на других факторах, таких как безопасность, операторозависимость, физиологичность, доступность. В данной статье внимание уделено эхокардиографии с нагрузкой как наиболее безопасному и доступному методу диагностики. На основании европейских и национальных российских рекомендаций представлен алгоритм выполнения эхокардиографии с физической нагрузкой.
Бесплатно
Миелоидные супрессорные клетки в патогенезе критических состояний
Статья научная
Критические состояния, независимо от причины, характеризуются формированием системного воспалительного ответа с разнонаправленными сдвигами про- и противовоспалительных медиаторов. В условиях неконтролируемого воспаления и развития персистенции полиорганной недостаточности существует вероятность формирования неконтролируемого патологического миелопоэза, что сопровождается выбросом миелоидных супрессорных клеток. Цель обзора - определить роль миелоидных супрессорных клеток в развитии иммунной супрессии в критических состояниях с позиции диагностической значимости в отношении «стерильного» и инфекционного системного воспалительного ответов.
Бесплатно
Миокардиальные мостики: современное состояние проблемы
Статья обзорная
Рассмотрено современное состояние проблемы миокардиальных мостиков (ММ) коронарных артерий, ассоциация данной аномалии с ишемической болезнью сердца, особенности клинического течения, современные методы диагностики и сравнительный анализ медикаментозного, эндоваскулярного и хирургического методов лечения.
Бесплатно
Статья обзорная
Актуальность. Одна из альтернатив биопротезированию при тяжелом рецидивирующем инфекционном поражении правых отделов сердца - имплантация митрального аллографта в трикуспидальную позицию. Преимуществами аллографта являются близкая к нативной конфигурация, адаптация к работе в условиях высокого системного давления, отсутствие инородных элементов, которые могут быть «входными воротами» для инфекции, антибактериальная обработка, отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии.
Бесплатно
Статья научная
Пониманию патогенеза кардиомиопатий препятствовала недоступность образцов тканей сердца на ранних стадиях развития заболевания, что изменилось с появлением пациент-специфичных индуцированных плюрипотентных стволовых клеток, из которых можно получить кардиомиоциты in vitro. Особенность технологии индуцированных плюрипотентных стволовых клеток в том, что при охвате эффектов тысяч индивидуальных генных вариантов фенотип дифференцированных производных этих клеток будет предоставлять более подробную информацию о конкретной болезни данного пациента, чем при простом генотипировании. Авторы обобщают данные о клеточных моделях кардиомиопатий in vitro, акцентируя внимание на выявленном молекулярном и клеточном патогенезе, потенциальной терапии и тестировании новых лекарственных веществ.
Бесплатно
Статья обзорная
Актуальность. Вегетативный контроль сердца осуществляется через нейрокардиальную ось, включающую рефлексы на трех уровнях сердечной деятельности: центральном (высшие структуры переднего мозга, ствол мозга и спинной мозг), внутригрудном экстракардиальном (звездчатые и дорсальные корешковые ганглии) и внутрисердечном. Нейромодуляция автономной нервной системы (аблация ганглионарных сплетений, эпикардиальное введение препаратов для временной нейротоксичности, подпороговая стимуляция блуждающего нерва, блокада звездчатого ганглия, стимуляция барорецепторов, стимуляция спинного мозга, денервация нервных волокон почечных и легочных артерий) представляет собой новый терапевтический метод лечения нарушений ритма сердца и сердечно-сосудистой патологии. До 30 % пациентов, перенесших открытое кардиохирургическое вмешательство, сталкиваются с развитием фибрилляции предсердий, которая связана с повышенной заболеваемостью и смертностью в отдаленном периоде наблюдения.
Бесплатно
Неанестетические эффекты современных галогенсодержащих анестетиков
Статья научная
Огромная когорта пациентов подвергается оперативным вмешательствам в условиях общей анестезии. Для врачей-анестезиологов одной из приоритетных задач является защита тканей больного от системной воспалительной реакции или окислительного дистресса, в том числе при ишемии/реперфузии. В данном обзоре авторы попытались продемонстрировать противовоспалительные и антиоксидантные свойства галогенсодержащих анестетиков в экспериментальных и клинических исследованиях. Галогенсодержащие анестетики путем фосфорилирования вызывают инактивацию киназы гликогенсинтазы-3в (ГСК-3Р) - ключевого фермента в реализации механизмов клеточного повреждения и системной воспалительной реакции. Эти механизмы реализуются через ядерный транскрипционный фактор NF-kB. В результате его инактивации ингибируется экспрессия генов, ответственных за синтез провоспалительных цитокинов, которые активируют лейкоциты и нарушают эндотелиальные межклеточные контакты, что приводит к нарушению целостности эндотелиального барьера, инфильтрации тканей лейкоцитами с последующим развитием системной воспалительной реакции. Кроме этого, фосфорилирование ГСК-3Р вызывает повышение уровня транскрипционного фактора Nrf2 в нейрональных клетках и гепатоцитах, который является мастер-регулятором уровня ферментов антиоксидантной защиты клетки. Таким образом, галогенсодержащие анестетики способны вмешиваться в работу различных звеньев, ответственных за реализацию системной воспалительной реакции и окислительного дистресса, а также ограничивать повреждающие воздействия при развитии полиорганной недостаточности и эндотелиальной дисфункции при экспериментальном сепсисе и на модели ишемии/реперфузии. Понимание этих процессов может способствовать снижению множеств осложнений в послеоперационном периоде.
Бесплатно
Неинвазивное электрофизиологическое картирование сердца: от разработок к практике
Статья обзорная
В современной интервенционной аритмологии системы инвазивного эндо-кардиального картирования позволяют устранить аритмии с высокой степенью эффективности. Однако системы инвазивного картирования имеют ряд недостатков, например инвазивность метода, что требует специальной подготовки и имеет ряд ограничений; невозможность одновременного определения электрофизиологических процессов во всем сердце; сложность картирования при расположении очага аритмии в труднодоступных анатомических структурах, локализации очага на эпикардиальной поверхности сердца или эпизодических и трудноиндуцируемых аритмиях во время оперативного вмешательства. В связи с этим в клинической практике появилась необходимость разработки и внедрения систем поверхностного неинвазивного электрофизиологического картирования. Основное отличие поверхностного неинвазивного электрофизиологического картирования от других методик заключается в том, что после обработки всей информации возможно получить не отдельно зарегистрированные сигналы и сведения от нескольких камер сердца, а целостную картину электрофизиологических процессов в сердце в реальном времени. В статье рассматривается история разработки и внедрения в практику поверхностного неинвазивного электрофизиологического картирования сердца. Показаны возможности применения данного метода диагностики при лечении пациентов с различными видами аритмии. Описана краткая методика проведения такой диагностики. Представлены направления развития данного метода: разработка и совершенствование системы для визуализации процессов в сердце в реальном времени для улучшения лечения пациентов с нарушениями ритма сердца, внедрение данных неинвазивного картирования в системы инвазивного электроанатомического картирования сердца, интеграция с системами для неинвазивной аблации (у-излучения). Система неинвазивного картирования - современный, прогрессивный и постоянно развивающийся метод диагностики, позволяющий визуализировать электрофизиологические процессы в сердце человека неинвазивным путем с высокой точностью и на дооперационном этапе определить тактику лечения, интервенционный подход и выбрать оптимальную технологию для лечения пациентов с различными нарушениями ритма сердца.
Бесплатно
Некоторые формы дисплазии соединительной ткани сердца в кардиохирургической клинике
Статья обзорная
В исследовании основное внимание уделяется современным данным, касающимся терминологии, используемой в случае дисплазии соединительной ткани сердца. Также описаны структуры «диспластического» сердца и возможности хирургического лечения некоторых форм дисплазии соединительной ткани сердца: прогрессирующей миксоматозной дегенерации створок митрального клапана с гемодинамически значимой митральной регургитацией, отслойкой тяжей, аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью, сердечной миксома, миокардиальные «мостики». Обсуждаются некоторые особенности динамического наблюдения за детьми, оперированными по поводу диспальзии соединительной ткани сердца.
Бесплатно
Неокуспидализация аортального клапана
Статья обзорная
Реконструкция аортального клапана - оптимальный подход при заболеваниях аортального клапана, повышающий его долговечность и не требующий антикоагуляции. Аутоперикард для этих целей применяется на протяжении развития кардиохирургии в силу доступности, простоты в обращении и низкой стоимости. Многие методы использования аутоперикарда еще не стандартизированы и недостаточно распространены. Представлен обзор литературы по неокуспидализации аортального клапана по методике Ozaki с использованием фиксированного глутараль-дегидом аутоперикарда, показавшей многообещающие долгосрочные результаты.
Бесплатно
Статья обзорная
В статье выполнен несистематический обзор литературы, направленный на изучение эффективности и безопасности применения методики резекции вторичных хорд при митральной недостаточности ишемического генеза. В обзор включены исследования, в которых сравнивают использование изолированной гиперкоррекции и гиперкоррекции с резекцией вторичных хорд. Данное исследование представляет собой анализ публикаций, посвященных хирургическому лечению пациентов с ишемической митральной недостаточностью (тип IIIb по классификации А. Карпантье). Интерес представляет вмешательство на подклапанных структурах - применение методики резекции вторичных хорд в сочетании с аннулопластикой митрального клапана на опорном кольце в сравнении с изолированной аннулопластикой митрального клапана на опорном кольце (гиперкоррекции). Для поиска статей использовалась стратегия ПВСИ: пациент, вмешательство, сравнение, исходы (англ. PICO: Patient, Intervention, Comparison, Outcomes). При первоначальном поиске отобрано 72 статьи, из них 36 статей соответствовали цели поиска. После анализа заголовков и аннотаций по критериям включения мы отобрали 14 статей. В дизайн обзора вошли когортные ретроспективные исследования. Статьи, в которых оценка эффективности и безопасности методики не была основной темой исследования, в анализ не включались. После обзора и анализа текстов мы сформировали выборку из 3 статей. По результатам исследования установлено, что выполнение сочетанной операции гиперкоррекции и резекции вторичных хорд значительно эффективнее по сравнению с изолированной гиперкоррекцией.
Бесплатно
Статья обзорная
Нарушение сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий является одной из распространенных патологий сердца, которая приводит к ухудшению гемодинамики, качества жизни пациента, развитию инсульта, снижению толерантности к физическим нагрузкам, смерти пациента. Распространенность фибрилляции предсердий составляет от 0,4 до 1,0% среди популяции в целом. С возрастом увеличивается заболеваемость фибрилляцией предсердий, так, каждые 10 лет растет распространенность данного заболевания вдвое. Также с возрастом увеличивается и заболеваемость ишемической болезнью сердца. Отмечается рост сочетанных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий, которые представляют серьезную опасность и увеличивают риск смерти пациента. Целью является рассмотрение и описание всех видов коррекции длительно персистирующей формы фибрилляции предсердий на открытом сердце. В данном обзоре рассматриваются хирургические методы лечения длительно персистирующей фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца, основанные на радиочастотной и криоаблации с одномоментным проведением аортокоронарного шунтирования. Биатриальная аблация позволяет достичь высоких показателей свободы от возврата фибрилляции предсердий при одномоментной хирургической коррекции ишемической болезни сердца в отдаленном послеоперационном периоде, но в то же время требует имплантации постоянного кардиостимулятора из-за высокой частоты развития необратимой дисфункции синусового узла вследствие воздействия дополнительными линиями аблации в области правого предсердия.
Бесплатно
Статья обзорная
В статье рассматриваются особенности острого коронарного синдрома у пациентов с диабетической нейропатией. Анализируются данные литературы и клинические рекомендации, отражающие роль сахароснижающей терапии как фактора кардиопротекции при остром коронарном синдроме. Рассматриваются возможные молекулярные механизмы протек-тивного действия различных групп препаратов на кардио-миоциты в состоянии ишемии. Несмотря на развитие методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, остается множество невыясненных аспектов, к которым относятся точные механизмы кардиопротективного действия сахароснижающих препаратов, дополнительное положительное действие сахароснижающих препаратов на различные группы пациентов (с заболеваниями почек, хронической сердечной недостаточностью и так далее), первичная профилактика сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Бесплатно
Особенности синдрома артериальной гипертензии у пациентов с хронической почечной недостаточностью
Статья обзорная
В настоящее время достигнуты значительные успехи в стратификации пациентов с эссенциальной гипертонией и выборе адекватного гипотензивного лечения. Вместе с тем проблемы, связанные с выявлением и стратификацией риска у пациентов со вторичными артериальными гипертензиями (АГ), в частности с «почечными», далеки от разрешения. Гипертонический синдром у больных с заболеваниями почек нередко является первым и одним из ведущих синдромов при хронической почечной недостаточности (ХПН), при этом определяя во многом прогноз пациентов на различных этапах лечения ХПН. Пациенты с ХПН являются группой высочайшего риска по возникновению сердечно-сосудистых катастроф, с более выраженным поражением органов-мишеней, чем у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ).
Бесплатно
Статья обзорная
Хирургическое вмешательство на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения является предпочтительным методом у пациентов с клапанными пороками, осложненными формами ишемической болезни сердца и сочетанной патологии. Уровень периоперационной летальности при данных вмешательствах колеблется от 2 до 10 %. Ассоциированное с кардиохирургическим вмешательством острое повреждение почек является распространенным и серьезным осложнением, резко ухудшающим прогноз и результаты операций. По данным крупных исследований, заболеваемость острым повреждением почек в кардиохирургии сопоставима с заболеваемостью инфарктом миокарда с соответствующими неудовлетворительными исходами. Введение в клиническую практику термина «острое повреждение почек», заменившего понятие «острая почечная недостаточность», произошло относительно недавно. Это позволило дать универсальное определение данному состоянию и унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острой почечной дисфункции. В статье даны определения острого повреждения почек по критериям RIFLE, AKIN, KDIGO. Острое повреждение почек в кардиохирургии резко ухудшает краткосрочные результаты и отдаленные исходы и таким образом увеличивает экономические затраты на лечение пациентов. По некоторым данным, в промышленно развитых странах затраты здравоохранения, связанные с острым повреждением почек, оцениваются в 1 млрд долларов США. С острым повреждением почек ежегодно связано около 300 000 смертей, а также около 300 000 новых тяжелых случаев хронической болезни почек. Кумулятивные расходы, связанные с острым повреждением почек в кардиохирургии, не ограничиваются непосредственно периодом госпитализации, а являются пролонгированными и / или отсроченными. Данные пациенты требуют дополнительных финансовых затрат уже после выписки из стационара, что в очередной раз подчеркивает значимость этой проблемы в кардиохирургии. Манифест острого повреждения почек в послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств приводит к росту числа внепочечных компликаций, снижению кратко- и долгосрочной выживаемости, повышению экономических затрат на госпитальном этапе и на лечение последствий в отдаленном периоде. Внедрение в клиническую практику единого определения кардиохирургического острого повреждения почек, согласно критериям KDIGO, позволит определить группы пациентов с высоким риском развития данной патологии и провести своевременные мероприятия по профилактике развития осложнений в послеоперационном периоде, что в свою очередь снизит риск развития осложнений у кардиохирургических больных.
Бесплатно
Острое повреждение почек в кардиохирургии: предиктивная диагностика в предоперационном периоде
Статья обзорная
Острое повреждение почек и его несвоевременная диагностика часто приводят к увеличению числа пациентов с хронической болезнью почек. Нельзя отрицать важность изучения патогенетических механизмов реализации острого повреждения почек, своевременной предиктивной идентификации пациентов высокого риска острого повреждения почек, ассоциированного с кардиохирургией, а также необходимость поиска и совершенствования периоперационных стратегий по предупреждению острого повреждения почек, ассоциированного с кардиохирургической операцией. Разработка новых подходов к предиктивной диагностике кардиохирургического острого повреждения почек и повсеместное внедрение их в широкую клиническую практику позволит улучшить прогноз и выживаемость этой категории больных. Современный диагностический континуум острого повреждения почек рассматривает факторы риска в качестве предсуществующих условий, на фоне которых реализуются неблагоприятные факторы периоперационного периода. Факторы риска острого повреждения почек в кардиохирургии условно разделяются на две категории: 1) пациент-зависимые; 2) связанные с кардиохирургической операцией, в той или иной степени обусловленные ятрогенными воздействиями (неблагоприятными факторами периоперационного периода). Четкое понимание значения этих факторов для развития острого почечного повреждения у кардиохирургических больных позволяет сформировать шкалы риска прогнозирования острого почечного повреждения в послеоперационном периоде. В обзоре представлены знаковые для предиктивной диагностики острого повреждения почек в кардиохирургии работы: модель Ассоциации нефрологов и Ассоциации анестезиологов-реаниматологов России, шкала EuroSCORE-II, шкала STS, шкала R.H. Mehta и соавт., индекс риска периоперационной почечной дисфункции / недостаточности S. Aronson и соавт., шкала S.Y. Ng и соавт., модель К. Birnie и соавт. Применение прогностических моделей для предиктивной диагностики острого повреждения почек, ассоциированного с кардиохирургической операцией, является важной стратегией для идентификации пациентов высокого риска. Данный подход позволяет широко применять превентивные стратегии для предупреждения развития острого повреждения почек в рутинной клинической практике и обладает преимуществами при проведении когортных клинических исследований новых ренопротективных технологий. Ни одна шкала прогнозирования риска кардиохирургического острого повреждения почек не является «золотым стандартом» предиктивной диагностики. Авторы предлагают рассматривать их применение согласно конкретной клинической ситуации.
Бесплатно
Острое повреждение почек у детей после кардиохирургических вмешательств
Статья обзорная
Острое повреждение почек после кардиохирургических вмешательств у детей широко распространено. Применяемые в клинической практике подходы помогли уточнить эпидемиологию, факторы риска и патофизиологию этого состояния. Современные шкалы pRIFLE, AKIN и KDIGO, основанные на изменении уровня сывороточного креатинина и темпа диуреза, позволяют выявлять и ранжировать острое повреждение почек по степени тяжести. Однако стратегии диагностики вышли за рамки одного лишь креатинина и предлагают использовать маркеры повреждения почечной ткани. В настоящее время два из них: липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, а также тканевой ингибитор металлопротеиназы-2 и белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста-7, - могут быть использованы для ранней диагностики. Предикторами острого повреждения почек после кардиохирургических вмешательств являются ренальные и внепочечные факторы риска, наиболее весомые из которых - ранний детский возраст, длительность искусственного кровообращения, необходимость в искусственной вентиляции легких и инотропной поддержке до оперативного вмешательства. Поддержание должного перфузионного давления во время искусственного кровообращения, а также исключение нефротоксичных препаратов и перегрузки жидкостью снижают риск патологии. Ультрафильтрация и раннее начало заместительной почечной терапии в послеоперационном периоде значимо повышают выживаемость. Для поиска и отбора литературных источников использовали базы данных PubMed, Scopus и Web of Science. Цель обзора - анализ имеющихся в литературе данных по острому повреждению почек в детской кардиохирургии. Результаты демонстрируют различия в частоте выявления острого повреждения почек, связанного с кардиохирургическими вмешательствами, и эффективности методов профилактики и лечения данного осложнения. Дальнейшее всестороннее изучение вопроса, создание медицинских электронных баз данных о пациентах, минимизация влияния факторов риска, своевременное предупреждение и лечение осложнений позволят предотвратить патологию и снизить вероятность прогрессирования в более тяжелую стадию.
Бесплатно
Острое почечное повреждение: новые аспекты известной проблемы
Статья обзорная
Острое почечное повреждение ассоциируется со значительными сроками лечения и высокой летальностью. Вместе с тем только заместительная почечная терапия не способна улучшить результаты лечения острого почечного повреждения. В представленном обзоре литературы освещен ряд вопросов, касающихся нарушений электролитного баланса, иммунной системы, особенностей нутритивной поддержки, патофизиологии абдоминального компартмент синдрома и возможностей допплерометрии в контексте комплексного подхода к лечению острого почечного повреждения.
Бесплатно
Статья обзорная
Митральная недостаточность, как правило, сопровождает значительное количество аортальных пороков. На сегодняшний день сопутствующая выраженная митральная регургитация остается достаточно актуальной проблемой при транскатетерном лечении аортальных пороков. В послеоперационном периоде транскатетерного протезирования аортального клапана существует тенденция к уменьшению митральной недостаточности у основного количества пациентов, но у определенной когорты больных митральная недостаточность не только сохраняется, но и прогрессирует, что нивелирует преимущества данной методики лечения перед «открытым» двухклапанным вмешательством. В статье приведен анализ встречаемости митральной недостаточности после эндоваскулярного лечения аортального порока. В исследование включены пациенты высокого, более 8%, интраоперационного риска по шкале STS (англ. Society of Thoracic Surgeons); возрастные пациенты, отягощенные значительным количеством сопутствующих патологий. В частности, причиной высокого риска были IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (англ. New York Heart Association, NYHA), выраженные систолические нарушения контрактильной функции левого желудочка, а также другие сопутствующие патологии, в результате которых больным была противопоказана «открытая» операция. Мы представляем анализ восьми исследований, на основании которых были выявлены предрасполагающие факторы митральной недостаточности. Определение прогностического развития митральной регургитации будет способствовать выбору оптимальной тактики ведения этой сложной группы пациентов, что позволит улучшить результаты лечения и долгосрочный прогноз как после «открытых», так и малоинвазивных вмешательств.
Бесплатно
