Обзоры. Рубрика в журнале - Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России
Новое поколение ингибиторов тирозинкиназы: афатиниб
Статья научная
Резюме Препараты первого поколения обратимых ингибиторов тирозинкиназы (ТК) рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR) - эрлотиниб и гефитиниб являются важной вехой в лечении немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) при наличии активирующих EGFR мутаций. У пациентов возможно развитие резистентности к этим препаратам. Существует гипотеза, что появление второго поколения ингибиторов с большим блокирующим спектром может удлинить время клинической эффективности и преодолеть возникшую резистентность к ингибиторам ТК первого поколения. Афатиниб относится ко второму поколению ингибиторов ТК и является необратимым блокатором семейства ErbB. Он связывается со всеми гомодимерами и гетеродимерами, образованными EGFR, рецепторами человеческого эпидерамального фактора роста (HER-2), HER-3 и HER-4 29 рецепторами. Афатиниб продемонстрировал клиническую активность у пациентов с НМРЛ, у которых было выявлено прогрессирование заболевания при приеме эрлотиниба/гефитиниба, особенно в комбинации с цетуксимабом, а также в комбинации с паклитакселом при сравнении с группой химиотерапии. Эффективность афатиниба, как в первой линии лечения, так и при возникновении рецидива/рефрактерности может быть связана с его способностью необратимо блокировать все формы, относящиеся к семейству ErbB. Афатиниб имеет удовлетворительный профиль токсичности, характерными побочными проявлениями являются гастроинтестинальная и кожная токсичность.
Бесплатно
Новые подходы к диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Литературный обзор
Статья обзорная
Работа посвящена одной из важнейших проблем детской урологии - пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Показаны возможности современных лучевых методов диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, рассмотрены положительные и отрицательные стороны существующих способов цистографии, отмечена ведущая роль микционной цистоуретрографии.
Бесплатно
Статья научная
Применение лучевой/химиолучевой терапии при злокачественных новообразованиях головы и шеи, кроме терапевтического эффекта, нередко сопровождается различными лучевыми осложнениями. Одним из наиболее распространённых и клинически значимых осложнений является лучевой мукозит. Развитие лучевого мукозита значимо ухудшает качество жизни больных, приводит к вынужденным перерывам в лечении или снижению дозы облучения, что уменьшает эффективность проводимой терапии и выживаемость больных. В данной статье представлен анализ отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных вопросам профилактики и лечения постлучевого орального мукозита у больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи на базе научных электронных библиотек за период 2010 - 2019 гг. Описаны клинические проявления орального мукозита, его влияние на эффективность противоопухолевого лечения и качество жизни больных. Рассмотрены основные способы коррекции орального мукозита. Эффективной стратегией своевременной профилактики и лечения постлучевого орального мукозита у больных опухолями головы и шеи является мультидисциплинарный подход с оценкой стоматологического статуса пациента до начала лучевой/химиолучевой терапии и стоматологическим сопровождением в процессе лечения, локальным воздействием на слизистую оболочку полости рта, низкодозовой лазеротерапией и системной фармакотерапией при необходимости.
Бесплатно
Статья научная
Пациенты с немелкоклеточным раком легкого и отдаленным относительно ограниченным процессом метастазирования в настоящее время определяются как пациенты с олигометастатической болезнью (ОМБ), если возможная локальная абляционная, в том числе лучевая, терапия всех метастатических поражений может быть радикально реализована с наименьшей лучевой токсичностью на фоне контролируемой первичной злокачественной опухоли. Данные различных серий клинических ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что пациенты с ОМБ имеют лучший прогноз по сравнению с другими больными с IV стадией заболевания. Однако большинство отчетов о клинических исследованиях включают пациентов с разным количеством метастазов в различных анатомических точках, которые получали различные инвазивные и неинвазивные противоопухолевые методы лечения. В связи с этим, несмотря на ожидание дальнейших результатов рандомизированных клинических исследований по применению адекватной лечебной тактики при олигометастатическом немелкоклеточном раке легкого, включая использование дистанционной стереотаксической аблативной радиотерапии тела (ДСАРТТ), решение о специальном лечении данной категории пациентов должно быть обосновано на основе междисциплинарного обсуждения в каждом конкретном случае. И хирургия, и лучевая терапия должны играть доминирующую роль в определении конкретного курса лечения, в то же время предоставляя возможность лечебно-целевой локальной терапии в сочетании с системной противоопухолевой терапией. Данный обзор является продолжением серии обзоров, посвященных современному состоянию вопроса о роли ДСАРТТ при ОМБ. В первом сигнальном сообщении по этой проблеме (Вестник РНЦРР. 2023. Том 23, № 3) были освещены общие вопросы, связанные с применением ДСАРТТ у пациентов с ОМБ. В последующих публикациях планируется оценить современное состояние вопроса внедрения ДСАРТТ уже при различных локализациях олигометастатического опухолевого процесса, а начинается цикл обзоров с освещения роли ДСАРТТ у пациентов с олигометастатическим немелкоклеточным раком легкого.
Бесплатно
Статья научная
Колоректальный рак является третьим наиболее распространенным раком в мире и имеет высокий уровень метастазирования, что является основной причиной смертности от данного заболевания. Олигометастатическое заболевание подразумевает под собой клиническое состояние, недавно включенное в рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), для которого может быть полезен более агрессивный локорегиональный подход.В настоящее время методы лечения пациентов с олигометастатической колоректальной карциномой быстро развиваются. Хотя операция остается золотым стандартом с благоприятным прогнозом при операбельном метастатическом поражении, к сожалению, большинство (70-80%) пациентов являются неподходящими кандидатами для резекции в силу клинических (сопутствующие заболевания) и/или хирургических технических факторов, таких как размер метастатической опухоли, ее анатомическое расположение, мультифокальность и ряд других. В этом плане именно дистанционная стереотаксическая абляционная радиотерапия тела, которая достаточно хорошо переносится пациентами, вплоть до возможности ее проведения в амбулаторных условиях, продлевает выживаемость пациентов без прогрессирования опухоли, улучшает общую продолжительность их жизни и иногда способствует полному излечению у определенной категории больных. В связи с этим ESMO объявила о включении в алгоритм лечения олигометастатической болезни как хирургической резекции, так и локальных абляционных методов лечения. В данном обзоре, являющемся продолжением серии статей об олигометастатической болезни у онкологических больных, предпринята попытка ознакомить читателя с современной ролью дистанционной стереотаксической абляционной лучевой терапии у пациентов с колоректальным раком.
Бесплатно
Статья научная
Данная статья является продолжением начального цикла статей, посвященных современному состоянию вопроса о роли дистанционной стереотаксической абляционной радиотерапии тела (ДСАРТТ) при олигометастатической болезни (ОМБ). В первом сигнальном сообщении по данной проблеме (Вестник РНЦРР. 2023. Т. 23, №3) были освещены общие вопросы, связанные с применением ДСАРТТ у больных с ОМБ. В последующих публикациях уже было оценено современное состояние вопроса о реализации ДСАРТТ при ОМБ рака легкого и молочной железы. Для того, чтобы не было какой-либо двусмысленности при определении ОМБ при раке предстательной железы (РПЖ), которое может возникать, как при гормонально-чувствительных опухолях, так и в клинической практике у больных с кастрационно-резистентным РПЖ, в данной статье рассматриваются вопросы, связанные только с олигометастатическим гормоночувствительным РПЖ, а именно: биология, доказательства и противоречия, касающиеся синхронного ДСАРТТ de novo олигометастатического гормоночувствительного РПЖ.
Бесплатно
Статья научная
В настоящее время концепция олигометастазов связана с представлением о том, что больных раком с 1-5 метастатическими очагами, можно лечить, или даже, в ряде случаев, излечивать с помощью применения достаточно неинвазивных местных методов противоопухолевого воздействия в сочетании с системной терапией. Многочисленные, хоть и небольшие по численности клинические наблюдения, а также несколько рандомизированных исследований показывают, что применение дистанционной стереотаксической абляционной радиотерапия тела (ДСАРТТ) на очаги метастазирования, при вполне удовлетворительной переносимости и достаточно низкими показателями токсичности, может способствовать достижению достаточно высокого уровня местного контроля над метастатическим процессом при олигометастатическом статусе. В данной статье освещены вопросы, связанные с современным представлением об олигометастической болезни и полученными результатами уже проведенных (или проводимых в настоящее время) проспективных исследований по оценке результатов ДСАРТТ у пациентов с олигометастатическим, олигорекуррентным и олигопрогрессирующим онкологическим процессом, а также перспективы дальнейших исследований в данном направлении. Материал изложен с учетом новой классификации, принятой группой международных экспертов Европейской организации по изучению и лечению рака (EORTC) и Европейского общества радиотерапии и онкологии (ESTRO), позволяющей более содержательно определять стратегии радиотерапевтического лечения при различных состояниях олигометастатической болезни и опубликовавшей в 2020 г. консенсусные рекомендации европейских и американских экспертов ESTRO-ASTRO по этой классификации и в целом по номенклатуре олигометастатической болезни.
Бесплатно
Статья научная
Метастатический рак молочной железы исторически считался неизлечимым заболеванием. Радиотерапия (РТ) традиционно использовалась только для паллиативного лечения симптомов, вызванных метастатическими очагами. Однако в последние годы в онкологической практике введено понятие олигометастатического заболевания (ОМЗ) как клинического сценария с наличием ограниченного числа метастазов (≤ 5) и поражением ограниченного числа органов (≤ 3) на фоне контролируемого первичного опухолевого процесса. Предполагается, что при ОМЗ местно-регионарное лечение первичной опухоли и противоопухолевая терапия, направленная на очаги метастазирования с использованием хирургического метода или РТ, могут, в целом, улучшить исходы специального лечения. Недавние исследования показали, что не все пациенты с метастатическим раком молочной железы имеют одинаковый прогноз основного заболевания. Возможен отбор пациенток с хорошими прогностическими признаками, такими например, как возраст менее 55 лет, наличие положительных гормональных рецепторов, ограниченное число метастазов в кости или печени, опухоль низкой степени злокачественности, удовлетворительное общее состояние, длительный безрецидивный период после первоначально проведенного противоопухолевого лечения (> 12 мес.) и качественный .ответ на системную терапию. Наличие таких прогностических признаков может обеспечить максимальную эффективность от радикального лечения всех опухолевых очагов.Данный обзор является продолжением цикла обзоров, посвященных современному состоянию вопроса о роли дистанционной стереотаксической абляционной радиотерапии тела (ДСАРТТ) при олигометастатической болезни (ОМБ). В обзоре будет обсуждаться концепция олигометастазов и будет представлена имеющаяся в открытой печати актуальная информация об использовании ДСАРТТ при олигометастатическом раке молочной железы.
Бесплатно
Опухолевые стволовые клетки и межклеточные взаимодействия в развитии, лечении меланомы
Статья научная
Меланома является чрезвычайно агрессивным опасным злокачественным заболеванием с высоким риском рецидивирования и метастазирования, с высокой устойчивостью к цитотоксическим агентам, неблагоприятным прогнозом. При меланоме гетерогенность популяции опухолевых клеток является одной из причин низкой чувствительности этой опухоли к противоопухолевой лекарственной терапии. Объяснение в концепции стволовой опухолевой клетки. С одной стороны, стволовая клетка обладает способностью к саморегуляции и поддержанию пула подобных клеток, с другой - возможностью продуцировать клоны более дифференцированных клеток. В последнее время достигнуты значительные успехи в понимании патогенеза и лечении меланомы. Улучшение результатов лечения стало возможным благодаря выявлению потенциальных онкогенов - мишеней таргетной терапии.
Бесплатно
Статья обзорная
В работе проведен анализ современных литературных данных работ посвященных диагностике и лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Описаны известные методы консервативного и оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса и дан сравнительный анализ их результатов. Оценены перспективы развития эндоскопических технологий лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
Бесплатно
Особенности BRCA - ассоциированной патологии молочной железы и яичников
Статья обзорная
С развитием современных технологий продолжается поиск молекулярных маркеров для ранней диагностики онкопатологии и выбора индивидуальных схем лечения. Многочисленные научные данные свидетельствуют о биологической особенности наследственно-обусловленных опухолей, которые проявляются в характере клинического течения заболевания и чувствительности к различным лекарственным препаратам. Возникновение таких опухолей связано с наличием герминальных мутаций в генах BRCA1, BRCA2, СНЕК2, TP53, ATM, PALB, NBN, PTEN и др. Чаще всего причиной наследственного рака молочной железы и яичников являются мутации в высокопенетрантных генах-супрессорах BRCA1 и BRCA2, которые участвуют в процессах репарации ДНК путём гомологичной рекомбинации, клеточной пролиферации и в сложных механизмах предотвращения геномной нестабильности. Исследования этих процессов позволили корректировать тактику лечения пациенток с BRCA-ассоциированной онкопатологией молочной железы и яичников. Также показано, что мутации в генах семейства BRCA выявляются у пациенток/ов с онкопатологией других органов (желудка, простаты, поджелудочной железы, кишечника, шейки матки, эндометрия, поджелудочной железы, печени, мочевого пузыря и др.). В работе представлен литературный обзор, посвященный вопросам клинического применения анализа наследственных мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 на примере рака молочной железы и яичников. Обсуждаются данные литературы по профилактическим хирургическим и терапевтическим методам лечения лиц-носителей этих мутаций. Отмечается положительный эффект применения таргетной терапии.
Бесплатно
Перспективы таргетной терапии классической лимфомы Ходжкина
Статья научная
В настоящем обзоре представлены результаты ряда работ последних лет по таргентной терапии лимфомы Ходжкина. Наиболее впечатляющими можно считать результаты клинического применения препарата SGN-35 (Brentuximab vedotin - брентуксимаб ведотин, или Adcetris -адцетрис) - иммунотоксина, созданного на основе антител к CD30. Изучается возможность включения этого препарата в терапию ЛХ первой линии. Вероятно, его применение позволит уменьшить число циклов химиотерапии и/или отказаться от облучения у больных с благоприятным прогнозом. Весьма перспективными представляется применение Т-цитотоксических лимфоцитов, особенно с CCR4 и химерными рецепторами к CD30, а также панобиностата (препарата из группы инигбиторов деацетилаз гистонов).
Бесплатно
Статья обзорная
Пищевод Барретта развивается в результате хронического дуоденогастрального рефлюкса и является фоновым предопухолевым заболеванием для аденокарциномы пищевода. Конфокальная лазерная эндомикроскопия - новая эндоскопическая методика, позволяющая получать в режиме реального времени in vivo гистологические изображения и выполнять прицельные биопсии, повышая тем самым диагностическую ценность процедуры. Исследование возможностей конфокальной лазерной эндомикроскопии, в том числе и при пищеводе Барретта, до сих пор находится на начальной стадии. Целью данной работы является освещение и систематизация имеющихся литературных данных об этиологии, эпидемиологии, клинических проявлениях и морфологической характеристике пищевода Барретта, а также анализ возможностей новых разработок эндоскопической диагностики при этом заболевании.
Бесплатно
Статья научная
Введение. Рак желудка - вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире. Хирургическое удаление опухоли остается основным методом лечения, но эффективно только при ранних стадиях. Вопрос о необходимости предоперационной лучевой терапии остается неясным. Цель. Оценить отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения операбельного рака желудка в клинике Архангельского клинического онкологического диспансера (АКОД) с 1988 по 2010 гг. Материалы и методы. Проведено ретроспективное изучение общей выживаемости больных с диагнозом операбельного рака желудка 2-3 и 4 стадии без отдаленных метастазов, получивших радикальное хирургическое лечение и его сочетание с предоперационным облучением. Распределения в группах сравнивали с помощью метода хи-квадрат, медианы общей выживаемости - лог-ранговым методом. Анализ факторов, влияющих на общую выживаемость, осуществляли с помощью регрессии Кокса. Результаты. В группу получавших только хирургическое лечение было отобрано 75 человек. В группы предоперационного облучения - 145 человек, из них в группе ускоренного фракционирования (по 2,5 Гр дважды в день с межфракционным интервалом 5-6 часов, ежедневно до суммарной очаговой дозы (СОД)=25 Гр) - 89 человек, в группе крупного фракционирования (7,5 Гр ежедневно до 15 либо 22,5 Гр) - 56 человек. Медиана времени наблюдения для всех больных составила 14 лет. Медиана общей выживаемости в группе хирургического лечения составила 52 (95% доверительный интервал (ДИ) 20-84) месяца, в группе ускоренного фракционирования 70 (95% ДИ 36-103) месяцев, в группе крупного фракционирования 44 (95% ДИ 21-70) месяца, χ 2 = 2,96, р = 0,227. Более 5, 10 лет были живы 51% (95% ДИ 41-61), 42% (95% ДИ 32-52) больных группы ускоренного фракционирования, 41% (95% ДИ 27-55), 27% (95% ДИ 15-39) в группе крупного фракционирования и 45% (95% ДИ 33-57), 39% больных (95% ДИ 27-51) в группе хирургического лечения соответственно. При многофакторном анализе предоперационная лучевая терапия была ассоциирована со статистически незначимым снижением риска смерти как при ускоренном фракционировании (отношение рисков (ОР)=0,62, 95% ДИ 0,35 1,12), так и при крупном фракционировании (ОР=0,89, 95% ДИ 0,52-1.53). Значимыми независимыми факторами прогноза являлись наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов (ОР 2,32, 95% ДИ 1,62-3,32) и возраст больных до 50 (ОР 0,34, 95% ДИ 0,18-0,64) и 50-59 лет (ОР 0,50, 95% ДИ 0,28-0,91). Заключение. В ретроспективном анализе показано, что предоперационная лучевая терапия может улучшить выживаемость больных с операбельным раком желудка. Поражение регионарных лимфоузлов и пожилой возраст больных оказывает независимое негативное влияние на прогноз.
Бесплатно
Статья научная
Установка скуловых имплантатов является одним из вариантов лечения пациентов с недостаточным объемом костной ткани на верхней челюсти или после радикальных операций по удалению опухоли. Целью данного обзора является анализ научных работ и клинических случаев установки скуловых имплантатов для реабилитации онкологических больных. Нами были отобраны 2 работы и 4 клинических отчета лечения онкологических пациентов с использованием скуловых имплантатов. Эти исследования и клинические случаи были опубликованы в период между 2007 и 2019 годами и включали в себя 146 успешно установленных скуловых имплантатов у 60 пациентов в возрасте от 13 до 92 лет, которые подверглись радикальным операциям по удалению опухолей. Результаты показали, что реабилитация онкологических пациентов с использованием скуловых имплантатов имела высокие показатели успеха, схожие с результатами традиционной имплантации у данной группы пациентов.
Бесплатно
Статья научная
Злокачественные опухоли женской репродуктивной системы являются наиболее распространенными онкологическими заболеваниями в женской популяции. К счастью современные скрининговые диагностические методы позволяют выявлять рак молочной железы, 1 шейки матки, эндометрия и др. на ранних стадиях. Все это, естественно, снижает онкологическую смертность в женской популяции и, одновременно, позволяет использовать менее агрессивные методики при лечении пациентов. Однако существующие на сегодняшний день системы определения прогноза заболевания, такие как TNM классификация, часто дополняемая иными факторами прогноза в зависимости от локализации и морфологии опухоли, включающие «классические» факторы прогноза (размер опухоли, наличие лимфогенного метастазирования, статус рецепторов стероидных гормонов и т.д.) не в состоянии обеспечить необходимую прогностическую точность для индивидуализации терапии. Именно по этой причине современная онкология столкнулась с парадоксальной ситуацией, когда современные высокотехнологичные методы лечения, в известной степени, обеспечивающие минимально радикальное воздействие на пациента, остаются недооцененными специалистами во многом в силу отсутствия точных прогностических моделей. Сегодня клиницисты нуждаются в новых, более точных прогностических моделях, способных индивидуализировать терапию, при этом степень ее индивидуализации прямо пропорциональна точности прогноза. Определение профиля экспрессии генов позволяет определить и количественно оценить фенотип опухоли на уровне мРНК. В большом количестве работ описано изменение экспрессии генов в процессе малигнизации, однако для клинического применения в качестве дополнительного фактора прогноза одобрено всего несколько таких систем. В данном обзоре рассматривается изменение экспрессии генов при раке молочной железы, шейки матки и эндометрия, а также возможность применения в клинической практике данной информации.
Бесплатно
Статья научная
Резюме Одним из наиболее серьезных осложнений лучевой терапии опухолей головного мозга является некроз в зоне облучения. Прогнозирование его развития, понимание патогенеза, своевременная диагностика и адекватное лечение позволят снизить риск и обеспечить необходимую лечебную помощь. В связи с этим представилось целесообразным провести анализ накопленного в литературе опыта по данным проблемам. С этой целью проведен анализ публикаций, посвященных проблеме радиационного некроза (РН), имеющихся в системе MEDLINE. Риск развития РН возрастает с увеличением величины разовых фракций, суммарных доз и объемов облучения, с добавлением к лучевой терапии химио- и иммунотерапии, при повторных курсах лучевой терапии. В патогенезе РН основная роль принадлежит повреждению капиллярного русла за счет гиперпродукции фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) с развитием отека тканей, ишемии и воспаления за счет выделения цитокинов. Дифференциальная диагностика РН от возобновления роста опухоли проводится при помощи методик магнитно-резонансной томографии (МР-спектроскопии и взвешенной диффузионной визуализации, перфузионной МРТ), а также при помощи позитронно- эмиссионной томографии с использованием в качестве носителя метионина. Наиболее эффективным методом лечения РН является хирургическое удаление пораженного участка. Но, поскольку операция возможна у небольшого числа больных, основным методом лечения является консервативная терапия, направленная на снижение продукции VEGF, отека и 2 воспаления. С этой целью применяется кортикостероидные гормоны, антиангиогенные факторы и диуретики.
Бесплатно
Радиология в маммологии - тезисный обзор материалов Европейского конгресса радиологов 2010
Статья обзорная
В данной статье представлен обзор материалов Европейского конгресса радиологов 2010 по разделу маммологии, отражающий последние тенденции развития данной области медицины в мире.
Бесплатно
Развитие метода электроимпедансной томографии в маммологии
Статья обзорная
Статья посвящена обзору развития метода электроимпедансной томографии в маммологии. Представлены исторические факты зарождения и становления метода электроимпедансной томографии. На основании многочисленных исследований установлено, что использование ЭИТ в общей системе обследования молочных желез может способствовать решению государственных задач национального и экономического характера: повышению здоровья нации, снижению затрат на обследование и лечение за счет раннего выявления заболеваний молочной железы, снижения заболеваемости и смертности женского населения от РМЖ.
Бесплатно
Рак полового члена: новые биомаркеры в диагностике и лечении
Статья научная
Рак полового члена является редкой урологической неоплазией у мужчин. Однако, это новообразование продолжает выявляться у большого количества пациентов во всем мире, при этом в развивающихся странах наблюдаются самые высокие показатели заболеваемости и смертности. На эпидемиологическом уровне это новообразование очень редко встречается в развитых странах, где оно составляет менее 1% злокачественных новообразований у мужчин и имеет заболеваемость примерно 1,33 случая на 100 000 мужчин в Европе, в отличие от развивающихся стран, где на долю рака полового члена приходится до 20% злокачественных новообразований у мужчин. В России показатель заболеваемости составлял 0,67 на 100 000 мужского населения. Это заболевание обычно поражает пожилых мужчин, и средний возраст которых составляет примерно 60 лет. Описаны многочисленные факторы риска, среди которых особое значение имеют фимоз и папилломавирусная инфекция (ВПЧ). С фимозом связано ухудшением гигиены половых органов, что приводит к скоплению смегмы, что способствует возникновению ситуации хронического воспаления, вызывающего диспластические изменения эпителия и впоследствии появление истинной инвазивной неоплазии. Карцинома полового члена является редкой злокачественной урологической неоплазии в развитых странах, но имеет высокую распространенность в развивающихся странах. Независимо от частоты встречаемости, данное заболевание является диагностической проблемой, и во многих случаях его лечение вызывает значительное изменение функциональности мужской репродуктивной системы и, следовательно, влияет на качество жизни данной группы пациентов.
Бесплатно
