Статьи журнала - Гений ортопедии
Все статьи: 2213
Статья научная
Введение. В работе представлен сравнительный анализ результатов одноэтапного лечения хронического остеомиелита длинных трубчатых костей с заполнением полостного дефекта сульфатом кальция с тобрамицином и β-3 кальций фосфатом с гидроксиапатитом, импрегнированным антибиотиками. Материалы и методы. В ретроспективную группу (группа 1) включили 34 пациента, у которых применялся кальций сульфат с тобрамицином (Osteoset T). В проспективную группу (группа 2) были включены 25 пациентов, у которых применялся β-3 кальций фосфат с гидроксиапатитом (ReproBone), дополнительно импрегнированным антибиотиком. Результаты и обсуждение. Значимых различий между группами пациентов по полу, возрасту, типу остеомиелита и длительности заболевания не установлено. В группах сравнения продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери и объем сформированного в ходе санации полостного костного дефекта различались незначительно. Уровень СРБ при поступлении между группами значимо не различался, однако перед выпиской из стационара у пациентов группы 2 данный показатель был значимо ниже (p = 0,02), чем в группе 1. При сроке наблюдения более 2,5 лет рецидивы инфекции развились у 12 пациентов (35 %) в группе 1 и у 4 пациентов (16 %) в группе 2. Установлено, что риск рецидива при замещении дефектов официнальным биокомпозитным материалом с тобрамицином был в 2,2 раза больше, чем при использовании β-3 кальций фосфата с гидроксиапатитом (ОР 2,206 с ДИ 0,806-6,038), импрегнированным дополнительным антибиотиком, выбранным на основании дооперационных результатов микробиологического исследования. Заключение. Для лечения хронического остеомиелита длинных трубчатых костей с наличием полостного костного дефекта предпочтение следует отдавать комбинированным биокомпозитным материалам на основе β-3 кальций фосфата с гидроксиапатитом, импрегнированным антибиотиком широкого спектра, активного в отношении метициллин-резистентных штаммов стафилококков, в сравнении с материалом на основе кальций сульфата с тобрамицином.
Бесплатно
Применение стержневых аппаратов с узлами репозиции при диафизарных переломах костей предплечья
Статья научная
Трудности в лечении переломов костей предплечья обусловлены сложностью анатомического строения и многообразием его функции. Методом выбора при диафизарных переломах костей предплечья может быть чрескостный остеосинтез стержневыми аппаратами, как малотравматичный и функциональный метод лечения. Для оперативного лечения диафизарных переломов костей предплечья нами разработаны и используются стержневые аппараты с узлами репозиции. В работе представлены результаты лечения диафизарных переломов костей предплечья у 22 больных, которым был применен чрескостный остеосинтез стержневыми аппаратами. Отдаленные результаты изучены у 22 больных в период 2006-2009 г. Хорошие результаты были у 20 (91 %) больных, удовлетворительные у 2 (9 %) больных.
Бесплатно
Статья научная
Введение. На сегодняшний день не существует единого подхода к выбору тактики хирургического лечения остеоартрита первого плюснефалангового сустава (ОА I ПФС). С другой стороны, известно, что при наличии костно-хрящевых дефектов в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах успешно применяется техника аутологичного индуцированного матрицей хондрогенеза. В связи с этим нами предложено применение данной техники в лечении пациентов с ОА I ПФС. Цель. Изучить возможность хирургического лечения пациентов с ОА I ПФС с использованием хондропластики по технике аутологичного индуцированного матрицей хондрогенеза, продемонстрировать ближайшие и среднесрочные результаты выполненных операций. Материалы и методы. К настоящему времени хондропластика выполнена 15 пациентам (16 стоп) с ОА I ПФС. При обследовании определялся объем движений в I ПФС; состояние оценивалось по таким шкалам как ВАШ боли, AOFAS, FFI. Хондропластика I ПФС осуществлялась по технике индуцированного хондрогенеза с использованием коллагеновой матрицы. Результаты операций оценивались через 3, 6 и 12 месяцев. Результаты. Уже через 3 месяца после операции отмечено выраженное значимое увеличение объема движений и уменьшение боли в I ПФС. Через 6 и 12 месяцев наблюдалась умеренная положительная динамика. Заключение. Результаты проведенных операций показали, что хондропластика I ПФС является эффективным методом хирургического лечения, позволяющим купировать боль и существенно улучшать качество жизни пациентов с ОА I ПФС. При этом необходимо изучение отдаленных результатов.
Бесплатно
Статья научная
Введение. Распространенность дегенеративного сколиоза взрослых - ADS (Adult degenerative scoliosis) - среди населения старше 50 лет достигает 68 %. Оперативные вмешательства, направленные на коррекцию деформации позвоночника у пациентов старшей возрастной группы, сопровождаются высоким риском осложнений. Применение LLIF (Lumbar Lateral Interbody Fusion) сопряжено с более низким количеством осложнений по сравнению с открытым передним или задним спондилодезом. Материалы и методы. 71 пациент (13 мужчин и 58 женщин) с ADS был прооперирован в ФГБУ ФЦН. Средний возраст пациентов составил 60.4/60 [55;64,5] лет (формат: среднее/медиана [1;3 квартиль]). Проводили рентгенографию, спиральную компьютерную томографию (СКТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) поясничного отдела позвоночника. Анкетирование по визуально-аналоговой шкале боли (VAS), опроснику Oswestry Disability Index (ODI) и по шкале The Short Form-36 (SF-36). Оценивали параметры сагиттального баланса: PI (Pelvic incidence), SS (Sacral slope), PT (Pelvic tilt), LL (lumbal lordosis). Целевое значение интегрированных показателей SVA, PT и PI-LL (PI минус LL) определяли с поправкой на возраст. Результаты. Статистически значимо через 12 месяцев отмечено уменьшение болевого синдрома в спине по VAS с 6.1/6 [4;8] до 2.2/2 [2;3] баллов (p Introduction Incidence of adult degenerative scoliosis (ADS) among individuals over 50 years old reaches 68%. Surgical interventions aimed at correcting the spinal deformity in patients of the older age group are accompanied by a high risk of complications. The use of LLIF is associated with lower complications as compared with open anterior or posterior fusion. Materials and methods Seventy-one patients with ADS (13 men, 58 women) were operated at the Federal Neurosurgical Center. Their average age was 60.4/60 (average/median) [55;64.5] (1: 3 quartile) years. The follow-up was from 12 to 18 months. X-ray study, SCT, MRI of the lumbar spine were used. Questionnaire surveys were conducted using the visual analog pain scale (VAS), Oswestry Disability Index (ODI) and the Short Form-36 (SF-36). Deformity correction was estimated in the frontal plane with Cobb’s method. Scoliosis was classified according to SRS-Schwab classification. Parameters of sagittal balance were estimated: PI (Pelvic incidence), SS (Sacral slope), PT (Pelvic tilt), LL (Lumbar lordosis). SVA, PT and PI-LL (PI minus LL) were defined adjusted for the age. Results Back pain according to VAS relieved from 6.1/6 [4;8] to 2.2/2 [2;3] points (p
Бесплатно
Статья научная
Введение. Проблема лечения застарелых нестабильных повреждений таза определяется сложностью отсроченной одномоментной или этапной репозиции, трудностями выбора технологии и опций лечения, сложностью селекции критериев оценки планирования, а также оценки эффективности лечения. Использование спинальных систем для выполнения репозиционных маневров и фиксации таза описано в единичных клинических наблюдениях. Поэтому оценка результативности последовательного применения различных систем фиксации у одного пациента расценена авторами как редкая возможность, что и определило цель исследования. Цель. Демонстрация возможностей различных методик остеосинтеза и их комбинации в реконструктивной хирургии таза на примере его тяжелого застарелого повреждения. Материалы и методы. Описание клинического случая и краткий анализ литературы. Представлен случай лечения пациентки с посттравматической деформацией таза и синдромом дисбаланса в качестве ведущего компонента деформации тазового кольца. Анализируется результативность вариантов реконструкции, в том числе с применением спинальных систем. Эффективность лечения оценивалась на основании рентгенологических методов исследования (рентгенография и КТ) с оценкой баланса на цифровой платформе, а также функциональных шкал оценки качества жизни. Результаты. В результате лечения достигнута коррекция фронтальной деформации таза с компенсацией относительного укорочения левой нижней конечности, восстановлением центра ротации тазобедренных суставов, а также купирование болевого синдрома в поясничной области. Функциональное состояние по шкале Majeed и четкие рентгенологические признаки стабилизации тазового кольца с сохранением позиции вертлужных впадин во фронтальной плоскости позволили констатировать результативность применения гибридного остеосинтеза с применением спинальных систем фиксации. Заключение. В качестве ведущих синдромокомплексов целесообразно выделять нестабильность с клиническими проявлениями несращения и боли, а также синдром дисбаланса, проявляющийся формированием грубой деформации тазового кольца. Синдромальная оценка определяет тактику оперативного лечения, а детальное планирование последовательности вмешательства, выбор уровня остеотомии, комбинация вариантов остеосинтеза с использованием систем спинальной фиксации позволяют решать задачи реконструктивной хирургии таза в одну сессию.
Бесплатно
Статья научная
Разработан способ подготовки нерва к нейроррафии, включающий получение выровненного среза и профилактику кровотечения из его концов. Способ заключается в двухэтапном пересечении нерва при освежении его концов: предварительный циркулярный разрез эпиневрия ультразвуковым скальпелем и пересечение пучков нервных волокон режущим инструментом. После такого пересечения вокруг периневральных футляров за счет эффекта сварки эпиневрия с подлежащими тканями создавался своеобразный поддерживающий «поясок», который предотвращал ретракцию оболочек, выбухание интрапериневрального содержимого, смещение мелких пучков и пролапс их в линию анастомоза при выполнении швов. Кровотечение из эпиневральных сосудов отсутствовало, а из сосудов эндоневрия было незначительным и прекращалось после однократного осушения тампоном. Методом описательного гистологического исследования и морфометрии установлено, что описанный способ является щадящим по отношению к нервной ткани и обеспечивает лучшую топографическую специфичность регенерации нервных волокон.
Бесплатно
Применение физических факторов для оптимизации костной регенерации (обзор литературы)
Статья научная
Представлен литературный обзор о возможности применения физических факторов при лечении осложненных переломов костей. Описаны причины нарушения регенерации костной ткани. Проведена оценка возможности использования таких физических факторов, как электромагнитное и лазерное излучение, электрическое и акустическое воздействие. Особое внимание уделено использованию низкочастотного ультразвука. Показано, что использование низкочастотного ультразвукового воздействия для оптимизации регенерации костной ткани является перспективным направлением, но не имеет широкого распространения в клинической практике. Также требует дальнейшего изучения вопрос об оптимальных параметрах ультразвука и точках приложения.
Бесплатно
Применение чрескостного остеосинтеза при лечении больного с саркомой Юинга плечевой кости
Статья научная
В статье показано успешное лечение пациента с саркомой Юинга плечевой кости с применением аппарата Илизарова и замещением костного дефекта свободным аутотрансплантатом. У больных с саркомой кости с учетом показаний метод чрескостного остеосинтеза и аутопластики целесообразно использовать только после предварительного этапа, включающего радикальную и абластичную резекцию опухоли с соответствующим комплексом неоадъювантной химиотерапии.
Бесплатно
Применение экстракортикального фиксатора при чрескостном остеосинтезе бедренной кости
Статья
Бесплатно
Статья научная
Введение. Отсроченный синдром запястного канала (ОСЗК) у пациентов с неправильно сросшимся переломом дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК) развивается через несколько недель или месяцев после травмы. Основной метод лечения - корригирующая остеотомия и остеосинтез лучевой кости. Целесообразность декомпрессии срединного нерва и способы ее выполнения дискутабельны.Цель работы - выработать концепцию лечения пациентов с неправильно сросшимся переломом ДМЛК и ОСЗК в зависимости от способа декомпрессии срединного нерва на основании оценки отдаленных результатов оперативного лечения.Материалы и методы. Результаты лечения изучили у 33 пациентов с неправильно сросшимся переломом ДМЛК, осложненным ОСЗК, которым выполняли корригирующую остеотомию ДМЛК и остеосинтез ладонной пластиной с угловой стабильностью. Дополнительно пациентам первой группы через отдельный ограниченный хирургический доступ проводили открытый релиз запястного канала (OCTR, n = 19), пациентам второй группы - декомпрессию срединного нерва через продленный доступ лучевого сгибателя запястья (EFCR, n = 14). Пациентов обследовали до операции и через один год клиническими, рентгенологическими и электромиографическими методами; сравнивали степень выраженности ОСЗК и деформации ДМЛК.Результаты. После операции у пациентов обеих групп наступило улучшение клинических, рентгенологических и ЭНМГ-показателей. Средние сроки сращения составили 12 нед. Более благоприятные результаты получили у пациентов первой группы: достоверно увеличился силовой захват кисти, возросла повседневная активность и амплитуда М-ответа короткой мышцы, отводящей большой палец. Наиболее значимые благоприятные изменения произошли при умеренной и выраженной тяжести ОСЗК, а также при промежуточной и преимущественно тыльной деформации ДМЛК.Обсуждение. Вопросы о целесообразности симультанной декомпрессии срединного нерва у пациентов с ОСЗК и о характере соответствующих доступов не имеют однозначного ответа. Большинство авторов полагает, что достаточно выполнить только корригирующую остеотомию и остеосинтез. Проведенное нами исследование показало важность дифференцированного подхода к решению данной проблемы.Заключение. При неправильно сросшихся переломах лучевой кости корригирующая остеотомия и остеосинтез ладонной блокируемой пластиной - надежный и эффективный способ лечения. При умеренной и выраженной степенях ОСЗК, сочетающегося с промежуточной и преимущественно тыльной деформацией ДМЛК, лучшие результаты дает открытый релиз запястного канала из отдельного ограниченного доступа. При легкой степени ОСЗК, а также при преимущественно ладонной деформации ДМЛК декомпрессию срединного нерва допустимо производить из основного EFCR-доступа.
Бесплатно
Приспособительные стереотипы опорных реакций стоп у больных с диспластическим коксартрозом
Статья научная
Методом подографии у 37 больных с диспластическим коксартрозом (от 8 до 17 лет, в среднем 12,0±2,5 года) проведена оценка опорной реакции стоп. Регистрируемые типы компенсаторных реакций стоп у больных с диспластическим коксартрозом не имеют специфической диагностики и в разной степени проявляются у всех пациентов. Количество регистрируемых типов компенсаторных реакций определяет степень декомпенсации локомоторного стереотипа. I степень – асимметрия нагружения конечностей относительно возрастной нормы, увеличена площадь траектории центра давления. II степень – дополнительно: снижение темпа ходьбы, асимметрия временных параметров цикла шага более 10 %, асимметрия заднего толчка более 20 % за счет уменьшения его на больной конечности. III степень – дополнительно: уменьшение длины траектории центра давления на больной конечности, относительно возрастной нормы снижены силовые параметры цикла шага на больной и интактной конечностей, на больной конечности отсутствует демпферный провал. IV степень – дополнительно: уменьшение длины траектории центра давления на больной и интактной конечности с асимметрией более 5 %, на больной и интактной конечностях отсутствует демпферный провал, увеличение длительности двуопорного периода ходьбы, соотношение показателей задний/передний толчок менее 1,0.
Бесплатно
Статья научная
Проведено исследование подографии у 40 пациентов с двусторонним коксартрозом III стадии до лечения и в течение 6-18 месяцев после операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Выделено три типа приспособительных опорных реакций стоп при ходьбе без дополнительных средств опоры. I тип: отсутствует асимметрия временных параметров цикла шага; асимметрия нагрузки на стопу в статике и в динамике не превышает 10 %; траектория общего центра давления на горизонтальной плоскости сохраняет четкий типичный рисунок «бабочки». II тип: асимметрия временных параметров цикла шага не более 20 %; двухопорный период шага увеличен на обеих конечностях; асимметрия нагрузки на стопу в статике и в динамике увеличена до 30 %; траектория общего центра давления на горизонтальной плоскости имеет асимметричный рисунок «бабочки». III тип: асимметрия временных параметров цикла шага превышает 20 %; соотношение задний/передний толчок меньше 1,0; асимметрия нагрузки на стопу в статике и в динамике увеличена до 50 %; траектория общего центра давления на горизонтальной плоскости не образует рисунок «бабочки».
Бесплатно
Статья научная
Цель. Разработка критериев оценки опорных реакций стоп по данным подографии у пациентов с последствиями травм бедренной кости, пролеченных с применением комбинированного чрескостного и блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза. Материалы и методы. Методом подографии проведена оценка опорных реакций стоп у 15 пациентов в возрасте 19-64 (38,4±2,8) лет с последствиями травм бедра, пролеченных с применением технологий последовательного и комбинированного остеосинтеза. Результаты. На контрольном обследовании через 6 и более месяцев (8 человек) все пациенты ходили без дополнительных средств опоры. Во всех наблюдениях сохранялась правильная ось конечности с достижением консолидации бедренной кости. Клинических и рентгенологических признаков нестабильности металлоконструкций выявлено не было. Оценку результатов лечения производили по шкале Любошица-Маттиса-Шварцберга. У шести пациентов результат лечения был рассчитан как хороший, у двух - удовлетворительный. Неудовлетворительных результатов выявлено не было. Заключение. Показатели подографии у пациентов с последствиями травм бедренной кости не имеют специфического диагностического значения и в разной степени проявляются в локомоторных стереотипах опорных реакций стоп. Степень декомпенсации локомоторного стереотипа опорных реакций стоп является дополнительным количественным показателем в комплексной оценке результата лечения на этапе последующей реабилитации. В оценке степени тяжести локомоторного стереотипа лежит количество регистрируемых на подограммах компенсаторных элементов. При выявлении 0-I степени результат оцениваем как отличный, II степени - хороший, III степени - удовлетворительный и IV степени - неудовлетворительный.
Бесплатно
Причины неудовлетворительных исходов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы
Статья научная
Авторы изучили анатомо-биомеханические свойства 11 ключиц, взятых из трупов обоих полов в первые сутки постмортального периода. Объем микроразрушений в отломках также был изучен на 11 ключицах, которые подвергали изгибу до появления перелома. Установлено, что обширная микродеструкция концов отломков ключицы при ее переломах является причиной формирования некрозов, секвестров, остеомиелитов и несращений при внутреннем остеосинтезе ключиц. Внутренний остеосинтез переломов ключицы увеличивает имеющиеся повреждения (шурупы при установке пластин проходят непосредственно через зону микроразрушений), тем самым увеличивая риск осложнений.
Бесплатно
Статья научная
Проводится анализ литературы, посвященной интегральной и дифференциальной оценке состояния организма. Выделены ограничительные условия, выполнение которых необходимо при разработке интегральной оценки состояния организма. В их число входят: отказ от использования любых субъективных показателей; наличие единого эталона (параметры идеальной нормы) для определения степени отклонения каждого показателя в отдельности и их интегрированной величины в целом; возможность использования любых объективных количественных показателей организма; количественный учет при проведении расчетов интегральной оценки границ активности физиологических механизмов, определяющих размах колебаний каждого показателя в отдельности в условиях идеальной нормы; представление величин используемых показателей в виде универсальных безразмерных единиц; принятие во внимание колебательного характера изменения величины показателей организма без использования мониторинга; биологическая обоснованность пересчета величин показателей в универсальные безразмерные единицы.
Бесплатно
Статья научная
Дегенерация многораздельной мышцы спины после стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника и влияние на неё реабилитационных мероприятий остается малоизученной проблемой. В публикациях есть изолированные данные о частичной эффективности малоинвазивной хирургии, но проблема полностью не решена, нет данных о влиянии лечебной физкультуры и методов физиотерапии на прогрессирование дегенерации многораздельной мышцы спины. Цель. Изучить влияние электронейромиостимуляции и лечебной физкультуры в послеоперационном периоде при декомпрессионно-стабилизирующих операциях на прогрессирование жировой дегенерации многораздельный мышцы спины. Материалы и методы. Проанализированы и определены параметры многораздельной мышцы спины у 3 групп пациентов, оперированных с применением стабилизирующих систем на уровне поясничного отдела позвоночника: в I группе (n = 56) рекомендовано ограничение физической нагрузки в течение 2-х месяцев после операции и ношение полужесткого корсета; во II группе (n = 41) начата ранняя реабилитация в виде лечебной физкультуры с продолжением рекомендованных упражнений после выписки, в III группе (n = 43) пациентам после выписки рекомендовано ограничение физической нагрузки, но с использованием электронейромиостимуляции на область паравертебральных мышц 2 раза в день продолжительностью 15-30 минут. Всем пациентам производилось клиническое обследование, МРТ, МСКТ для оценки состояния многораздельной мышцы. Результаты. Во II группе отмечено снижение темпов жировой дегенерации многораздельной мышцы, но с усилением болевого синдрома и снижением уровня качества жизни по сравнению с I группой. Пациенты III группы имели наименьший темп нарастания жировой дегенерации с меньшим болевым синдромом и более высоким уровнем качества жизни в сравнении со II и I группами. Выводы. Оптимальной является комбинация ранней послеоперационной стимуляции на протяжении двух месяцев с последующим переходом на лечебную физкультуру, в противном случае превышение функционального порога может привести к срыву систем адаптации.
Бесплатно
Статья научная
Представлены современные тенденции возмещения посттравматических дефектов длинных костей по данным отечественной литературы. Освещена актуальность проблемы, обусловленная ростом травматизма в целом и утяжелением травмы. Показаны основные направления в решении проблемы возмещения дефектов костей. Проанализированы преимущества и недостатки отдельных методик, а также современных имплантационных материалов на основе гидроксиапатита, биокерамики и титановых сплавов. Отмечено, что для создания оптимальных имплантов необходимо междисциплинарное взаимодействие с привлечением специалистов в области тканеинженерных технологий, врачей, биологов, физиков, специалистов в сфере промышленности и при достаточной финансовой поддержке.
Бесплатно
Статья научная
Введение. По данным доклада ВОЗ (2008), более 1,4 млрд. людей старше 20 лет имели избыточную массу тела (ИзМТ), в том числе, 200 млн. мужчин и 300 млн. женщин страдали ожирением в 2012 г. К примеру, в США ИзМТ имеется у 34 % населения, ожирение - у 27 %, а в странах Европы около 35-40 % населения столкнулось с ожирением. В России ИзМТ зафиксирована у 30 % трудоспособного населения, из них у 25 % - ожирение. Материалы и методы. В нашем обзоре были использованы следующие поисково-информационные источники: научная поисковая система PubMed по базам Medline; ресурсы научной электронной библиотеки Elibrary; издательские продукты (Elsevier & Springer); поисковые системы PubMed Central; BioMed Central; Free Medical Journals; поисковая база научных изданий Open Access. Поиск осуществлялся по ключевым словам: «остеоартроз коленного сустава, особенности этиологии и патогенеза (knee osteoarthritis, etiology & pathogenesis)», «особенности развития остеоартроза коленного сустава при ожирении (knee osteoarthritis in obese)»...
Бесплатно
Статья обзорная
Введение. Прогнозируемое значительное увеличение количества выполняемых операций эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов в мире к 2030-2050 годам влечёт за собой прогрессивный рост частоты возможных осложнений артропластики, в том числе гнойной инфекции. Руководствуясь данными о модифицируемых факторах риска развития этого грозного осложнения, имеется шанс в периоперационном периоде повлиять на уменьшение вероятности проявления неблагоприятного сценария осложнений хирургического вмешательства. Цель. Систематизация информации о модифицируемых факторах риска гнойных осложнений эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов и возможности влияния на них. Материалы и методы. Поиск литературных источников проводился в открытых электронных базах данных научной литературы PubMed, eLIBRARY, Scopus, Dimensions. Глубина поиска - 30 лет. Результаты. В обзоре проанализированы модифицируемые факторы риска, связанные с состоянием пациента, анамнезом, настоящим статусом, интраоперационными и послеоперационными хирургическими возможностями. Среди них наиболее доказанными являются курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, ожирение, недостаточное питание, длительность операции, гематома в области послеоперационной раны. Дискуссия. Своевременно диагностированные модифицируемые предикторы гнойной инфекции могут быть откорректированы на этапе подготовки и проведения артропластики, а также в послеоперационном периоде. Взаимодействие специалистов амбулаторного и стационарного этапов ведения пациента в периоперационном периоде - необходимое условие для снижения риска развития гнойных осложнений артропластики тазобедренного/коленного суставов.
Бесплатно
